中國(guó)慢性腎臟病患者高血壓管理指南(2023年版)解讀

中國(guó)慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023年版）解讀腎內(nèi)科2023-08-22高血壓的定義、分類、分層及測(cè)量方法01CKD合并高血壓降壓治療的目的、時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)02CKD合并高血壓患者的治療措施(非藥物治療、藥物治療)03目錄一、高血壓的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)1、成人高血壓推薦意見內(nèi)容等級(jí)1在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）≥90mmHg。1A2單次診室血壓≥180/110mmHg并具有靶器官損傷或心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）的證據(jù)。2C3動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）24h平均SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg；白晝平均SBP≥135mmHg和（或）DBP≥85mmHg；夜間平均SBP≥120mmHg和（或）DBP≥70mmHg。1A4家庭血壓監(jiān)測(cè)（homebloodpressuremonitoring，HBPM）平均SBP≥135mmHg和（或）DBP≥85mmHg。1B42、難治性高血壓（resistanthypertension）未控制的難治性高血壓控制的難治性高血壓難治性高血壓是指在改善生活方式基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用最大耐受劑量和適當(dāng)給藥頻率的3種不同類別的降壓藥物，通常包括長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（CCB）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（RASi）和利尿劑，其診室內(nèi)和診室外測(cè)量血壓仍不達(dá)標(biāo)者。難治性高血壓還包括使用≥4種降壓藥物才能達(dá)標(biāo)的患者，這種情況稱之為已控制的難治性高血壓。53、白大衣高血壓和隱蔽性高血壓4、H型高血壓白大衣高血壓定義為診室血壓升高，而診室外血壓正常。隱蔽性高血壓定義為診室外血壓升高，而診室血壓正常。H型高血壓是指高血壓同時(shí)患有高同型半胱氨酸血癥。二、高血壓的分類6分類范圍定義正常血壓SBP<120mmHg和DBP<80mmHg正常高值血壓SBP120～139mmHg和（或）DBP80～89mmHg高血壓SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg1級(jí)高血壓SBP140～159mmHg和（或）DBP90～99mmHg2級(jí)高血壓SBP160～179mmHg和（或）DBP100～109mmHg3級(jí)高血壓SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg血壓水平分類注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)三、高血壓的分層7血壓升高患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層其他心血管危險(xiǎn)因素和疾病史血壓（mmHg）SBP130～139和（或）DBP85～89SBP140～159和（或）DBP90～99SBP160～179和（或）DBP100～109SBP≥180和（或）DBP≥110無低危中危高危1～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危/高危很高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害，或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中危/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或CKD4、5期，有并發(fā)癥的糖尿病高危/很高危很高危很高危很高危注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；CKD：慢性腎臟病四、高血壓的測(cè)量8推薦意見內(nèi)容等級(jí)5推薦成人血壓測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測(cè)量。1B6建議標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測(cè)量采用診室自助血壓測(cè)量（automatedofficebloodpressure，AOBP）。2C7推薦進(jìn)行重復(fù)多次的診室血壓測(cè)量，明確高血壓診斷。1C8建議采用診室外血壓測(cè)量，包括ABPM和HBPM，作為標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測(cè)量的補(bǔ)充。2B9推薦診室外血壓測(cè)量用于識(shí)別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。1A高血壓的定義、分類、分層及測(cè)量方法01CKD合并高血壓降壓治療的目的、時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)02CKD合并高血壓患者的治療措施(非藥物治療、藥物治療)03目錄一、降壓治療的目的二、降壓的治療時(shí)機(jī)CKD合并高血壓患者降壓治療的目的是通過控制血壓，預(yù)防及延緩腎功能進(jìn)展，減少心腦血管疾病（冠心病、心力衰竭、心律失常、腦卒中）等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率和生存質(zhì)量。推薦意見內(nèi)容等級(jí)10CKD患者SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推薦在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療。1A11尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者持續(xù)SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推薦降壓治療。1B12尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者持續(xù)SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg需降壓治療。2C三、血壓的控制目標(biāo)111、血壓總體控制目標(biāo)推薦意見內(nèi)容等級(jí)13推薦CKD患者高血壓的降壓總體目標(biāo)為<140/90mmHg1A14尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者，推薦血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。1B15在可耐受的前提下，尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者，建議血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。2C2、特殊人群血壓的控制目標(biāo)推薦意見內(nèi)容等級(jí)16尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD合并糖尿病患者，持續(xù)SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg需降壓治療，血壓控制于<140/90mmHg。1B17尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD合并糖尿病患者，持續(xù)SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg，需降壓治療，血壓控制于<130/80mmHg。2C（1）合并糖尿病患者12推薦意見內(nèi)容等級(jí)18年齡65～79歲的CKD患者，血壓≥140/90mmHg，在生活方式干預(yù)的同時(shí)需開始降壓藥物治療，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，有白蛋白尿者推薦血壓降至130/80mmHg左右。無分級(jí)19年齡≥80歲的CKD患者，血壓≥150/90mmHg，可開始降壓藥物治療，血壓控制目標(biāo)為<150/90mmHg，如能耐受，可將血壓控制于<140/90mmHg。無分級(jí)（2）老年患者推薦意見內(nèi)容等級(jí)20建議血液透析患者血壓控制目標(biāo)為診室透析前血壓60歲以下<140/90mmHg，60歲及以上<160/90mmHg。2C（3）血液透析患者13推薦意見內(nèi)容等級(jí)21建議腹膜透析患者持續(xù)控制血壓<140/90mmHg。2C（4）腹膜透析患者推薦意見內(nèi)容等級(jí)22合并高血壓的腎移植受者持續(xù)SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg需啟動(dòng)降壓治療；無論有無白蛋白尿，血壓均應(yīng)<130/80mmHg。2C（5）腎移植受者高血壓的定義、分類、分層及測(cè)量方法01CKD合并高血壓降壓治療的目的、時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)02CKD合并高血壓患者的治療措施(非藥物治療、藥物治療)03目錄一、非藥物治療推薦意見類型意見內(nèi)容等級(jí)23鈉建議CKD合并高血壓患者限制飲食中鈉的攝入<2.3g/d（食鹽攝入量<6g/d），其中維持性血液透析患者建議限制飲食中鈉的攝入<2.0g/d，但對(duì)于失鈉型腎病患者不必限制鈉攝入。2C24鉀建議CKD患者個(gè)體化調(diào)整飲食中鉀的攝入，以保證血鉀在正常范圍。2C25終止高血壓膳食療法飲食不建議中、晚期CKD患者或患有低醛固酮血癥或其他原因?qū)е骡浥懦稣系K的患者采用DASH飲食。2D26地中海飲食建議采用地中海飲食的CKD患者密切監(jiān)測(cè)血鉀。2D27BMI建議CKD合并高血壓患者減重，保持或者達(dá)到基本的理想體重，而不設(shè)立具體的BMI指標(biāo)。2D28體力活動(dòng)建議患有高血壓的非透析CKD患者每周可進(jìn)行150min的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)（以有氧運(yùn)動(dòng)為主），或者達(dá)到與其心血管系統(tǒng)和身體耐受性相適應(yīng)的水平。2C29限酒CKD合并高血壓患者建議不飲酒或限酒。如飲酒，應(yīng)少量并選擇低度酒，避免飲用高度烈性酒。2D30戒煙建議CKD合并高血壓患者不吸煙或徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙。2D31緩解精神壓力建議CKD合并高血壓患者減輕精神壓力、調(diào)整心理狀態(tài)，必要時(shí)去專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，接受個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)和藥物治療等。2D二、藥物治療16推薦意見內(nèi)容等級(jí)32推薦使用降壓藥應(yīng)從標(biāo)準(zhǔn)劑量起始。1A33推薦根據(jù)血壓分級(jí)和心血管風(fēng)險(xiǎn)分層決定起始藥物選擇單藥或聯(lián)合治療。1A34推薦優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物。1A35推薦根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，個(gè)體化選擇適合患者的降壓藥物。1B1.降壓藥物使用的基本原則注：CCB：鈣通道阻滯劑；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭172.常用降壓藥物的特點(diǎn)CKD患者常用的降壓藥分為五大類，即ACEI/ARB、CCB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑和利尿劑，不良反應(yīng)及禁忌證見下表。種類常用藥物主要不良反應(yīng)禁忌證絕對(duì)相對(duì)利尿劑氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、呋塞米、螺內(nèi)酯等可引起血糖、血脂和尿酸升高，電解質(zhì)紊亂，還可使血液中水分丟失、血液黏稠度升高等吲達(dá)帕胺：對(duì)磺胺過敏者、嚴(yán)重腎功能不全、肝性腦病代謝綜合征、葡萄糖不耐受、妊娠、高鈣血癥、痛風(fēng)CCB二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等擴(kuò)張外周血管后引起面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫等過敏者心動(dòng)過速型心律失常、心力衰竭（HFrEF，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、原有重度下肢水腫非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓抑制心臟傳導(dǎo)及竇房結(jié)功能嚴(yán)重的竇房或房室傳導(dǎo)阻滯（如Ⅱ或Ⅲ度）、嚴(yán)重左室功能不全（射血分?jǐn)?shù)<40%）、心動(dòng)過緩（心率<50次/min）β受體阻滯劑美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾等可引起心動(dòng)過緩，誘發(fā)心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯、精神抑郁、支氣管痙攣、哮喘，可干擾脂類和糖類代謝哮喘、高度竇房或房室傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的心動(dòng)過緩、心源性休克代謝綜合征、葡萄糖不耐受、充血性心力衰竭患者α受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、烏拉地爾等血壓下降過快，引起體位性低血壓哌唑嗪、特拉唑嗪：過敏者；烏拉地爾：主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流者（血流動(dòng)力學(xué)無效的透析分流者除外）冠心病、心動(dòng)過速患者ACEI/ARBACEI：卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利等ACEI可引發(fā)刺激性干咳。ACEI或ARB可引起皮疹、低血壓等，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙，長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。過敏者、妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、單腎腎動(dòng)脈狹窄沒有可靠避孕措施的潛在育齡期女性ARB：纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、奧美沙坦等ARNI沙庫(kù)巴曲纈沙坦低血壓、高血鉀、血管性水腫過敏者、妊娠，與ACEI合用，糖尿病中與阿利吉侖合用高鉀血癥、血管性水腫患者三、聯(lián)合治療18推薦意見內(nèi)容等級(jí)36對(duì)于CKD合并高血壓的患者，初始治療推薦ACEI或ARB聯(lián)用CCB（A+C）、ACEI或ARB聯(lián)用噻嗪類利尿劑/噻嗪樣利尿劑［eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)使用袢利尿劑］（A+D）1A37如果兩藥聯(lián)合使用血壓未能控制，則推薦使用ACEI或ARB、CCB、利尿劑三藥聯(lián)合。1B38如果三藥聯(lián)合仍不能控制血壓，在沒有禁忌的情況下，推薦加用螺內(nèi)酯（25～50mg/d，需注意警惕高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)）或其他降壓藥（其他利尿劑、α受體阻滯劑或β受體阻滯劑）。1B39當(dāng)存在特定臨床情況時(shí)，如心絞痛、需要控制心率、心肌梗死后、HFrEF，以及擬妊娠或已妊娠的年輕女性，推薦在聯(lián)合用藥中使用β受體阻滯劑。1B40不推薦兩種RASi聯(lián)用。1A41對(duì)于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推薦避免ACEI或ARB與直接腎素抑制劑聯(lián)合使用。1B四、CKD合并高血壓中特殊人群的個(gè)體化治療（優(yōu)化治療）191、老年患者推薦意見內(nèi)容等級(jí)42應(yīng)用ACEI或ARB，建議從小劑量開始，對(duì)于高血壓合并糖尿病腎病者，用至可耐受最大劑量。2C43CKD3、4期的患者使用ACEI或ARB時(shí)，建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐和eGFR并及時(shí)調(diào)整藥物劑量和劑型。2C44對(duì)于有明顯腎功能異常和鹽敏感性高血壓患者，推薦應(yīng)用CCB。1C45容量負(fù)荷過重的CKD患者，CKD4、5期患者推薦應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米）。1C202、妊娠患者推薦意見內(nèi)容等級(jí)46建議所有血壓持續(xù)≥150/95mmHg的女性進(jìn)行藥物治療，血壓持續(xù)≥140/90mmHg的妊娠期高血壓、既往高血壓合并妊娠期高血壓、妊娠期間任何時(shí)候伴有亞臨床癥狀的高血壓都建議進(jìn)行藥物治療。2B47重度高血壓（≥160/110mmHg），建議立即住院或急診處理。2C48建議妊娠期目標(biāo)血壓為130～140/80～90mmHg，避免過度降壓導(dǎo)致胎盤灌注不足而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。2B49妊娠期安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾和長(zhǎng)效硝苯地平。2B50RASi（ACEI、ARB、直接腎素抑制劑）對(duì)胎兒和新生兒有不良影響，妊娠期絕對(duì)禁忌。1A本指南僅討論子癇前期和子癇、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期以及CKD高血壓患者合并妊娠的情況。CKD妊娠期高血壓疾病的管理：21RASi可導(dǎo)致胎兒心臟和腎臟缺陷（包括房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和腎發(fā)育不全）及羊水過少的相關(guān)并發(fā)癥（肢體攣縮、肺發(fā)育不全和顱面骨畸形），因此妊娠期絕對(duì)禁止使用RASi（下表）。慢性腎臟病妊娠期間可選擇的口服降壓藥物回答藥物劑量注意事項(xiàng)起效時(shí)間拉貝洛爾200～2400mg/d，口服2～3次；通常起始劑量100～200mg，每日2次有潛在支氣管痙攣?zhàn)饔茫合⒉B(tài)竇房結(jié)綜合征、高度心臟傳導(dǎo)阻滯、失代償性心力衰竭、心源性休克患者避免使用硝苯地平緩釋制劑30～120mg/d，口服1次；通常起始劑量30～60mg，每日1次短效劑型一般應(yīng)用于控制嚴(yán)重、急性血壓升高患者；在心動(dòng)過速時(shí)應(yīng)避免使用甲基多巴500～3000mg/d，口服2～4次；通常起始劑量250mg，每日2次或3次可能不如其他藥物有效，尤其是在控制嚴(yán)重高血壓方面。其使用受不良反應(yīng)（鎮(zhèn)靜、抑郁、頭暈）的限制氫氯噻嗪12.5～50.0mg/d，口服1～2次二線或三線治療選擇慢性腎臟病妊娠期間控制急性高血壓的降壓藥物是□否□拉貝洛爾靜脈滴注10～20mg，然后每10～30分鐘滴注20～80mg至最大累積劑量300mg；或持續(xù)輸注1～2mg/min心動(dòng)過速不常見，不良反應(yīng)比其他藥物少1～2min肼屈嗪靜脈注射或肌注5mg，然后每20～40分鐘靜脈注射5～10mg至最大累積劑量20mg；或持續(xù)輸注0.5～10mg/h孕婦出現(xiàn)劑量相關(guān)低血壓、頭痛以及胎兒出現(xiàn)心跳異常更頻繁；不良反應(yīng)可能比其他藥物更常見10～20min速效硝苯地平口服10～20mg，20min后可重復(fù)；然后每2～6小時(shí)口服10～20mg；最大日劑量為180mg反射性心動(dòng)過速或頭痛5～10min22推薦意見內(nèi)容等級(jí)51建議ABPM作為圍透析期CKD患者及維持性血液透析患者的血壓測(cè)量手段，用于高血壓診斷、監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估。2C52建議圍透析期CKD患者血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，合并糖尿病患者如耐受，建議控制血壓為≤130/80mmHg。2B53維持性血液透析患者高血壓控制的基礎(chǔ)是減少鹽攝入量和適當(dāng)?shù)母审w重控制。2C4、腹膜透析推薦意見內(nèi)容等級(jí)54建議腹膜透析合并高血壓患者，首先需對(duì)殘余腎功能和腹膜功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有殘余腎功能的患者，使用袢利尿劑有助于減輕水鈉潴留；對(duì)于殘余腎功能喪失者，可以強(qiáng)化腹膜透析，增加葡萄糖透析液的濃度以及適當(dāng)使用艾考糊精透析液。未分級(jí)3、圍透析期及維持性血液透析患者235、腎移植推薦意見內(nèi)容等級(jí)55推薦腎移植合并高血壓患者使用二氫吡啶類CCB或ARB作為一線降壓藥。1C6、腎血管性高血壓（renovascularhypertension，RVHT）推薦意見內(nèi)容等級(jí)56尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD合并糖