缺血性腸病診治中國專家建議

關(guān)于缺血性腸病診治中國專家建議缺血性腸病分型急性腸系膜缺血(acutemesentericischemia，AMI)慢性腸系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMl)缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis，IC)老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜缺血（AMI）臨床表現(xiàn)AMI的三聯(lián)征：劇烈上腹痛或臍周痛而無相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)，胃腸道排空障礙。AMI常以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75％患者大便潛血陽性，15％患者可伴有血便；部分患者可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天AMl臨床表現(xiàn)本病起病急，早期無特異表現(xiàn)，病死率高。約80％患有腸系膜動(dòng)脈阻塞是由動(dòng)脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致，該病不同類型具有各自臨床特點(diǎn)。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天慢性腸系膜缺血（CMI）臨床表現(xiàn)典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體質(zhì)量減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛腹痛可為持續(xù)性鈍痛。程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見(與缺血的腸段有關(guān))，多發(fā)生于餐后15～30min，1～2h達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天缺血性結(jié)腸炎（IC）臨床表現(xiàn)典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛時(shí)多伴有便意。部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸嗚音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1．實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞增高，常>10×109／L。大便潛血常陽性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指標(biāo)的測(cè)定對(duì)AMI診斷缺乏特異性。有學(xué)者提出D-二聚體升高對(duì)本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2．腹部X線檢查：典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。鋇灌腸檢查可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時(shí)腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2．腹部X線檢查：老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天3．超聲檢查：為無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡(jiǎn)便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測(cè)定血流速度，對(duì)血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天4．計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(CT)檢查：AMI直接征象為腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動(dòng)脈鈣化，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液；門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天4．計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(CT)檢查：CMI直接征象為動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴(kuò)張、腸系膜水腫、腸壁增厚。CT增強(qiáng)掃描和CT血管成像(CTA)可觀察腸系膜動(dòng)脈主干及其二級(jí)分支的解剖情況，但對(duì)觀察三級(jí)以下分支不可靠。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天5．磁共振成像(MRI)檢查：一般不作為急診檢查方法。MRl可顯示腸系膜動(dòng)、靜脈主干及主要分支的解剖，但對(duì)判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對(duì)判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價(jià)值。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天6．腸鏡檢查：是缺血性結(jié)腸炎（IC）主要診斷方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。鏡下所見出血結(jié)節(jié)是IC的特征性表現(xiàn)。由黏膜下出血或水腫形成所致。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天6．腸鏡檢查：病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，是與其他腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天6．腸鏡檢查：病理組織學(xué)可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞，為此病特征。AMI如累及結(jié)腸，內(nèi)鏡改變與IC大致相同；CMI內(nèi)鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天7．選擇性血管造影：是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對(duì)于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天缺血性腸病的診斷急性腸系膜缺血（AMI）慢性腸系膜缺血（CMl）缺血性結(jié)腸炎（IC）第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜缺血（AMI）診斷AMI表現(xiàn)為急性嚴(yán)重腹痛，癥狀和體征嚴(yán)重程度不成比例，體征常不明顯。診斷較困難。臨床觀察中如出現(xiàn)腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張等，則為腸缺血進(jìn)行性加重的表現(xiàn)。強(qiáng)烈提示已發(fā)生腸壞死。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜缺血（AMI）診斷腹部X線檢查可見“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損。動(dòng)脈造影有助于鑒別診斷。腸黏膜組織病理學(xué)缺血性改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天慢性腸系膜缺血（CMl）診斷診斷主要依據(jù)臨床癥狀和先進(jìn)的影像學(xué)檢查。臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作性腹痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無壓痛，叩診呈鼓音，上腹部?？陕劶把茈s音。動(dòng)脈造影、CT血管成像、核磁血管成像、超聲等影像學(xué)檢查有助于診斷CMI。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天缺血性結(jié)腸炎（IC）診斷老年人出現(xiàn)不明原因的腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹癥表現(xiàn)者，應(yīng)警惕結(jié)腸缺血的可能。根據(jù)病情選擇腸鏡檢查，必要時(shí)行血管造影。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、缺血性腸病鑒別診斷1．膽囊炎和膽石癥：2．消化性潰瘍急性穿孔：3．潰瘍性結(jié)腸炎：4．急性胰腺炎：5．慢性胰腺炎：6．胰腺癌：老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天治療：一般治療原則對(duì)懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時(shí)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓。積極治療原發(fā)病。糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素預(yù)防菌血癥。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天治療：藥物治療急性腸系膜缺血（AMI）的治療：(1)初期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭。糾正低血壓、低血容量和心律失常；(2)早期應(yīng)用廣譜抗生素：常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴(yán)重感染者可用三代頭孢菌素；(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30mg／h的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日1～2次。療程3～7d，盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物以防腸穿孔；(4)抗栓治療：老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天治療：藥物治療慢性腸系膜缺血（CMI）的治療：(1)輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進(jìn)食過多或進(jìn)食不易消化的食物；(2)餐后腹痛明顯的患者，亦可禁食。給予腸外營(yíng)養(yǎng)；(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1～2次／d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500ml。靜脈滴注1次／6～8h，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天治療：藥物治療缺血性結(jié)腸炎（IC）的治療：(1)禁食；(2)靜脈營(yíng)養(yǎng)；(3)應(yīng)用廣譜抗生素；(4)積極治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病。停用血管收縮藥(腎上腺素、多巴胺等)；(5)應(yīng)用肛管排氣緩解結(jié)腸擴(kuò)張；；(7)持續(xù)進(jìn)行血常規(guī)和血生化監(jiān)測(cè)，直到病情穩(wěn)定；(6)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：如罌粟堿30mg，肌肉注射，1次／8h，必要時(shí)可靜脈滴注；前列地爾10ug，靜脈滴注，1次／d；或丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，1～2次／d。療程3～7d，少數(shù)患者需2周。(8)若患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死。需立即行手術(shù)治療。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天缺血性腸病的介入治療(一)AMI的介入治療1．適應(yīng)證：(1)腸系膜上動(dòng)脈主干阻塞、無明確腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見腸系膜上動(dòng)脈開口者，(2)存在外科治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素(3)外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術(shù)機(jī)會(huì)者，2．禁忌證：(1)就診時(shí)已有腸壞死的臨床表現(xiàn)；老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天缺血性腸病的介入治療(二)CMI的介入治療治療慢性腸系膜動(dòng)脈狹窄的目的是解除腹痛、改善營(yíng)養(yǎng)不良、預(yù)防突發(fā)腸梗死。適應(yīng)證包括：禁忌證：老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天缺血性腸病的手術(shù)治療輕度腸系膜動(dòng)脈狹窄性疾病的內(nèi)科治療能夠取得較好的療效，但時(shí)于中重度腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞療效較差，往往需要借助外科手術(shù)的方法才能取得較好的效果。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天缺血性腸病的手術(shù)治療1．手術(shù)適應(yīng)證：(1)急性腸系膜動(dòng)脈檢塞；(2)急性腸系膜動(dòng)脈血栓形成；(3)慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞性疾病，內(nèi)科保守治療無效；(4)任何形式的腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病。并出現(xiàn)劇烈腹痛、壓痛、腹肌緊張、腹腔抽出血性液體者均應(yīng)急診手術(shù)；(5)具有典型的癥狀和動(dòng)脈造影確定腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干顯著狹窄或閉塞者；(6)主動(dòng)脈造影明確腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈狹窄同時(shí)存在，而施行腎動(dòng)脈重建時(shí)，為預(yù)防腸梗死的發(fā)生?？煽紤]預(yù)防性主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈旁路術(shù)。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天缺血性腸病的手術(shù)治療2．手術(shù)禁忌證：(1)年老體弱合并嚴(yán)重的心腦肺血管疾病及重要臟器的功能障礙不能耐受手術(shù)、同時(shí)未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者；(2)動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干動(dòng)脈病變廣泛，預(yù)計(jì)手術(shù)效果差者。老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天缺血性腸病的手術(shù)治療3．手術(shù)方法：(1)腸系膜上動(dòng)脈切開取栓術(shù)：(2)腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端與右髂總動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)：(3)動(dòng)脈移位手術(shù)：(4)血管移植動(dòng)脈搭橋手術(shù)：老年人缺血性腸病診治

中國專家建議2011第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析北京醫(yī)院消化內(nèi)科

王薇

許樂王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012,51(10),769-773第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、研究對(duì)象收集1990年1月～2010年12月IC住院患者89例。確診標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥50歲的患者；(2)突發(fā)腹痛、腹瀉或便血；(3)結(jié)腸鏡有特征性缺血壞死表現(xiàn)；(4)和(或)X線鋇劑灌腸檢查顯示急性期見拇指印征，后期見腸道狹窄征象；和(或)腸系膜動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄或阻塞表現(xiàn)。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、年齡、基礎(chǔ)疾病與發(fā)病前癥狀1．年齡分布：≤60歲6例，61～70歲29例，71～80歲35例，>80歲的19例。2．基礎(chǔ)疾病：患者既往具有下列1項(xiàng)或幾項(xiàng)基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?l例，高血壓57例，糖尿病49例，心房顫動(dòng)(房顫)23例，心律失常病史11例，血脂異常78例，腦血管病26例，腹主動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)后3例。3．發(fā)病前癥狀：發(fā)病前未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀者50例，便血16例，腹痛14例，腹瀉6例，納差3例。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、病程病程為5h～1個(gè)月，(15.2±14.8)d其中：<7d者39例(43.8％);7～14d者39例(43.8％);>14d者11例(12.4％);

無死亡病例。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、癥狀與體征臨床癥狀主要為腹痛和便血。具有腹痛癥狀者占80.9％，急性發(fā)作時(shí)腹痛部位多位于左側(cè)中上腹(75.0%)，呈間斷性，67.4％的患者腹痛可于排便后緩解。具有便血癥狀者占76.4％，多于腹痛24h后出現(xiàn)暗紅、鮮紅色血便或黏液-膿血便等，便血量不等。常見的癥狀還有腹脹(58.4％)、乏力(52.8％)、發(fā)熱、腹瀉及惡心嘔吐等。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天體格檢查主要表現(xiàn)為腹部壓痛(70.8％)，壓痛多位于左側(cè)腹部(57.3％)，少數(shù)患者可伴有反跳痛、腹肌緊張、移動(dòng)性濁音陽性、腸鳴音亢進(jìn)或減弱等。此外還可見患者面色蒼白、心率增快、血壓降低等。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天IC結(jié)腸鏡檢查：病變部位多見于結(jié)腸脾區(qū)至降結(jié)腸(73.0％)，多呈明顯的區(qū)域性分布、邊緣界限清楚。病變表現(xiàn)為腸黏膜蒼白、充血、水腫、血管網(wǎng)消失者占97.8％，少部分可因黏膜水腫引起腸管狹窄腸管蠕動(dòng)消失。局灶性糜爛者占77.5％，黏膜潰瘍者占52.8％，多表現(xiàn)為淺表性、非縱行性潰瘍。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天腸系膜動(dòng)脈造影檢查：29例患者在全身狀況及腎功能良好的情況下進(jìn)行了腸系膜動(dòng)脈造影，可見結(jié)腸壁增厚，但因腸系膜動(dòng)脈分支眾多，且拱形分支互相通連，腸系膜血管造影未能發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的血管。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天超聲檢查：入院后24～48h內(nèi)所有患者進(jìn)行了超聲檢查，可見腸壁增厚、少量腹水；同時(shí)進(jìn)行了彩色多普勒超聲測(cè)定血流速度，39例(43.8％)腸系膜下動(dòng)脈血流速度減慢，但多數(shù)由于腸腔積氣使腹腔血管顯示不清，未發(fā)現(xiàn)明確的血管狹窄或閉塞。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查：89例患者的糞隱血試驗(yàn)均陽性。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高78例(87.6％)，中性粒細(xì)胞比例增多80例(89.9％)，D-二聚體升高77例(86.5％)，F(xiàn)b升高28例(31.5％)。血脂增高78例(87.6％)，王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后89例患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療后無一例穿孔和轉(zhuǎn)外科治療，均緩解。所有患者治療后10～30d復(fù)查結(jié)腸鏡：內(nèi)鏡下病變恢復(fù)最短時(shí)間為10d；多數(shù)患者治療后病變黏膜基本恢復(fù)正常，12例狹窄型中有9例腸腔腫脹消失，狹窄緩解；仍有7例患者遺留有輕度充血、血管網(wǎng)紊亂表現(xiàn)。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10