系統(tǒng)性紅斑狼瘡中西醫(yī)治療體會(huì)

關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡中西醫(yī)治療體會(huì)中醫(yī)治療中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)SLE病名，根據(jù)紅斑、發(fā)熱等癥狀可將其歸屬于“陰陽(yáng)毒”、“蝶瘡流注”、“陽(yáng)毒發(fā)斑”、“臟腑痹”等。第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因病機(jī)內(nèi)因：先天稟賦不足，陰陽(yáng)失衡，氣血失和，氣滯血瘀，而以肝腎陰虧為主；外因：由于濕熱與熱毒侵襲肌表，流注肌膚、肌肉、四肢關(guān)節(jié)，進(jìn)而內(nèi)舍五臟六腑。基本病理特點(diǎn)：肝腎虛損為本，熱毒瘀血為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，互為因果，在病理演變過(guò)程中虛實(shí)互見(jiàn)，錯(cuò)綜復(fù)雜多變。第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天辨證論治

急性期（活動(dòng)期）治療

：急則治其標(biāo)，一般采用大劑量清熱解毒、涼血散瘀之法，同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意顧護(hù)陰液。SLE活動(dòng)期根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，又可以分為熱毒熾盛、血熱妄行、瘀血阻絡(luò)、風(fēng)濕熱痹、陰虛內(nèi)熱、脾虛濕盛等類型。第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天熱毒熾盛：采用清熱解毒的方法。王松珍用補(bǔ)腎消斑湯加減治療，主要用生地、玄參、金銀花、板藍(lán)根、半枝蓮、梔子等解毒清熱養(yǎng)陰之品。臨床觀察98例，其中臨床治愈16例，顯效52例，有效23例，無(wú)效7例。張志禮治療采用草河車、白花蛇舌草、凌霄花等清解熱毒，臨床觀察治療SLE患者72例，總有效率80%。顧軍花等用經(jīng)驗(yàn)方復(fù)方自身清（生地黃、生黃芪、生白術(shù)、生甘草、白花蛇舌草、丹皮）治療觀察55例，總有效率91%。第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天血熱妄行臨床表現(xiàn)與溫病學(xué)中氣營(yíng)兩燔相似。多采用涼血活血、清氣護(hù)陰的治療方法。張志禮多用羚羊角粉、生地、丹皮、白茅根等涼血護(hù)陰。由于血熱妄行傷及陰分可見(jiàn)寒熱往來(lái)，或者定期發(fā)熱，數(shù)日不愈，在治療時(shí)也加用丹皮、赤芍、玄參、石斛等藥，神昏者可配合安宮牛黃丸或者局方至寶丹。袁兆莊常用滋陰清營(yíng)湯加減（生地黃、玄參、銀花、炒槐花、赤芍藥、紫丹參、白茅根、車前子）為基本方加減治療。第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天瘀血阻絡(luò)

各家治療此型除用活血通絡(luò)之品，如雞血藤、路路通、蘄蛇、蜈蚣等外,還常常配合清熱涼血活血之品，如赤芍、丹皮、丹參等。此型一般夾雜于前兩型之中，由于熱毒熾盛導(dǎo)致熱邪迫血妄行，而離經(jīng)之血在脈外又形成瘀血，瘀血阻滯進(jìn)一步使熱毒難有出路，難以散去。需要注意的是，針對(duì)此型的用藥一般藥性較烈，容易傷及胃氣，導(dǎo)致胃脘不適甚至惡心嘔吐。在運(yùn)用此類藥物時(shí)一般都加用谷麥芽、神曲、炒米仁等護(hù)養(yǎng)胃氣。第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕熱痹詹青等治療此型多加用清熱利濕化濁之品，先使?jié)駶釢u化，才能顧及其他兼證。藥用如蒼白術(shù)、黃柏、茵陳、車前草、厚樸等藥。劉維善用蒿芩清膽湯加減，藥用黃芩、青蒿、竹茹、陳皮、半夏、茯苓、枳殼、碧玉散、當(dāng)歸、益母草、白花蛇舌草、炙甘草等。臨床治療SLE患者96例，總有效率86.4%。第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天陰虛內(nèi)熱相當(dāng)于SLE輕中度活動(dòng)期，可見(jiàn)于各年齡段，病情時(shí)有反復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道治療此型多用知柏地黃湯加減，若潮熱不退加青蒿、地骨皮；脫發(fā)加首烏、枸杞子、女貞子；面頰紅斑、口腔潰瘍加芙蓉葉、蓮芯、碧玉散等。胡東艷等治療此型善用知柏地黃湯和大補(bǔ)陰丸加減，方中亦常用知母、黃柏、地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、龜板等藥物，臨床取得較好療效。第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

脾虛濕盛

常見(jiàn)于狼瘡性腎炎初期。陳湘君善用防己黃芪湯加減，濕熱交阻見(jiàn)面部紅斑發(fā)熱者加土茯苓、水牛角、知母、黃柏；心悸喘急者加葶藶大棗瀉肺湯；泡沫尿較多者加五味子、桑螵蛸、金櫻子、菟絲子。第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天緩解期治療

緩解期的SLE患者一般可見(jiàn)肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)不足等類型。由于肝腎陰液本已損傷，加之治療中所用西藥如激素之類也多為傷陰之品。多從顧護(hù)陰液、養(yǎng)陰滋陰著手。陰陽(yáng)互根，陰損必然累及人體陽(yáng)氣，所以在疾病后期，心脾腎陽(yáng)氣不足也是重要的表現(xiàn)之一。第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天陳湘君治療肝腎陰虛型主要用生地、生首烏、玄參、牛膝、丹皮、益母草、草河車、水牛角、白花蛇舌草等為基本方加減治療。第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于心脾腎俱陽(yáng)虛者，多采用補(bǔ)腎健脾，活血行水之法。藥用如黃芪、太子參、仙茅、仙靈脾、附子、桂枝、白術(shù)、茯苓、澤蘭、澤瀉等藥物。第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天劉維等治療因陽(yáng)虛而水濕內(nèi)停者采用苓桂術(shù)甘湯治療。張志禮對(duì)脾腎不足，陰陽(yáng)不調(diào)者多采用健脾益氣，補(bǔ)益腎陰腎陽(yáng)之法，藥用生黃芪、太子參、白術(shù)、云茯苓、女貞子、菟絲子、枸杞子、仙靈脾等藥物或用附子、桂枝、車前子、澤瀉等溫陽(yáng)利水。陳湘君善用真武湯、五苓散、金匱腎氣丸加減。在此基礎(chǔ)上，蛋白尿較多者加玉米須、金櫻子、覆盆子、桑螵蛸；尿少腹脹加葶藶子、車前草、腹水草?？诳噬嗉t者，加生地、沙參、麥冬；惡心納差者加蘇葉、半夏、川連、制大黃等。第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天兼病治療

心臟損害可見(jiàn)心包炎、心肌炎、血管炎、繼發(fā)性粥樣動(dòng)脈硬化、心肌梗死、繼發(fā)性高血壓和瓣膜變化。第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天尤林森等在基礎(chǔ)方上加用養(yǎng)心寧神的方法心悸者加茯神、酸棗仁、柏子仁、青龍齒、琥珀；血瘀胸痛者用丹參、赤芍、桃仁。臨床觀察心包積液顯效13例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效3例。治療狼瘡性心包炎采用清熱養(yǎng)陰利水法，藥用生地、玄參、知母、麥冬、生苡仁、虎杖、羊蹄根、忍冬藤、苦參、黃芩；或生石膏、寒水石、滑石、生地、生苡仁、知母，加利水方（葶藶子、澤瀉、車前子、桑白皮、豬茯苓）等，臨床治療心肌損害顯效10例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效2例。第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺臟損害可見(jiàn)胸膜炎、急性狼瘡性肺炎（伴或者不伴有肺出血）、慢性間質(zhì)性肺病和肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺缺血綜合征（肺容量減少，無(wú)實(shí)質(zhì)性病變）和繼發(fā)性感染。馬紹堯治療伴有肺損害加用養(yǎng)陰清肺之品，如天麥冬、桑白皮、白花蛇舌草等。第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天SLE合并抑郁障礙譚蓮蓉等使用疏肝活血養(yǎng)陰法配合鹽酸氯西汀治療，臨床觀察70例，對(duì)照組只使用鹽酸氯西汀，治療組總有效率97.0%，對(duì)照組為88.0%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天SLE伴有肝損害馬紹堯等治療加用清肝解毒之品，如蒲公英、垂盆草、虎杖之類。第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天陳湘君治療面部或全身皮膚紅斑明顯者在內(nèi)服藥的基礎(chǔ)上加用玉竹、人參葉等藥物熏洗。第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天馬紹堯治療伴有雷諾氏癥者加用桂枝、黃芪、牛膝、桃仁、紅花、制南星、枳實(shí)、烏藥。臨床觀察32例，總有效率81%。此外，對(duì)伴有關(guān)節(jié)痛者，加用秦艽、凌霄花、虎杖、烏梢蛇、威靈仙、忍冬藤、海桐皮、露蜂房、雷公藤等。第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天西醫(yī)治療對(duì)傳統(tǒng)免疫抑制劑的新認(rèn)識(shí)新型免疫抑制劑生物制劑靜脈丙種球蛋白免疫清除療法抗瘧藥造血干細(xì)胞移植維生素D第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)傳統(tǒng)免疫抑制劑的新認(rèn)識(shí)

CTX傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)沖擊方案治療增殖性狼瘡腎炎是；CTX0.5~0.75g/m2(不超過(guò)1.0g/m2)，每月1次，6個(gè)月后改為相同劑量每3個(gè)月1次，總療程2年。同時(shí)配合口服潑尼松,并規(guī)律減量。第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天但是，傳統(tǒng)方案存在缺陷。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)：長(zhǎng)期隨訪顯示，雖然患者腎功能改善較好，但遠(yuǎn)期總體生存率并未提高，且這種強(qiáng)免疫抑制劑的療效通常在治療幾年后才較明顯。傳統(tǒng)CTX治療所致的不良反應(yīng)也很突出，最明顯的不良反應(yīng)包括感染危險(xiǎn)增加，性腺早衰，惡性腫瘤發(fā)生率增加等。盡管不良反應(yīng)很明顯,仍有相當(dāng)一部分患者無(wú)法達(dá)到緩解，或在維持階段復(fù)發(fā)。第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

最近,歐洲一些醫(yī)學(xué)中心開(kāi)始采用CTX小沖擊方案(0.5g,每1~2周1次)，并在維持治療階段用其他免疫抑制劑代替CTX，如硫唑嘌呤(AZA)，使患者總體生存率有所提高。ELNT試驗(yàn)(歐洲狼瘡腎炎試驗(yàn))結(jié)果證實(shí)了該觀點(diǎn)。該研究提示，CTX小沖擊方案在療效上不亞于傳統(tǒng)沖擊方案，不良反應(yīng)明顯減少，是SLE新的治療方向。第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

硫唑嘌呤AZA治療SLE有很長(zhǎng)的歷史，但一直存在骨髓抑制這一突出問(wèn)題。商品化AZA代謝物檢測(cè)試劑盒的出現(xiàn),使劑量調(diào)節(jié)更加個(gè)體化，不良反應(yīng)減少，從而達(dá)到最佳治療效果。這種試劑盒最早用于炎性腸病,目前已經(jīng)越來(lái)越多的用于SLE治療。在監(jiān)測(cè)AZA代謝物條件下，硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性低的患者仍可謹(jǐn)慎使用AZA。第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天新型免疫抑制劑驍悉(霉酚酸酯，MMF)

MMF通過(guò)抑制嘌呤代謝中的次黃嘌呤核苷酸脫氫酶(IMP-DH)而選擇性抑制T和B淋巴細(xì)胞的增生，進(jìn)而抑制體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)，抑制細(xì)胞表面黏附分子合成，抑制單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，限制炎癥反應(yīng)。第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天MMF對(duì)亢進(jìn)的體液免疫及細(xì)胞免疫具有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，較MTX更有效，明顯較少對(duì)性腺的毒害。研究顯示對(duì)病理分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及混合型的活動(dòng)性狼瘡腎炎均有效，可顯著改善腎功能，降低狼瘡活動(dòng)指數(shù)，較快控制病情，耐受性好。第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天來(lái)氟米特異口惡唑類具有抗增生活性的新型免疫抑制藥物。其作用機(jī)制是體內(nèi)活性成分能與二氫葉酸脫氫酶可逆性結(jié)合，從而抑制尿嘧啶核苷合成。已用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和狼瘡性腎炎的治療。主要副作用有皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)有可逆性脫發(fā)、白細(xì)胞減少和肝損害等,但發(fā)生率較低。第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2-氯脫氧腺苷新型嘌呤核苷類似物，具有淋巴毒作用的抗代謝類藥物,抑制T、B淋巴細(xì)胞增生。研究發(fā)現(xiàn)使用2-氯脫氧腺苷治療12例狼瘡腎炎患者12個(gè)月，可持續(xù)降低這些患者外周血中淋巴細(xì)胞的數(shù)量。第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天生物制劑阿貝莫司（LJP394）一種B細(xì)胞耐受原,可在B淋巴細(xì)胞表面與抗DNA抗體特異性交聯(lián)而使抗DNA抗體的合成減少。在BXSB小鼠中已證實(shí)，可降低anti-DNA抗體水平、減輕蛋白尿、延長(zhǎng)存活時(shí)間。第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究表明，使用LJP394可使SLE患者抗DNA抗體明顯下降，而不良事件的發(fā)生率與安慰劑組間無(wú)差別。另外研究表明，LJP394能使對(duì)其基因型有高度親和性抗體的患者腎損害復(fù)發(fā)的時(shí)間延長(zhǎng)，降低腎損害的復(fù)發(fā)率，對(duì)腎損害的復(fù)發(fā)患者能減少大劑量糖皮質(zhì)激素或CTX的使用率。第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)嚴(yán)重膜性狼瘡腎炎研究證實(shí)，抗CD20單抗聯(lián)合CTX和激素可以改善此型腎炎的組織學(xué)表現(xiàn)，而傳統(tǒng)免疫抑制劑未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象?？笴D20單抗聯(lián)合CTX和甲潑尼龍治療難治性活動(dòng)性狼瘡腎炎，乏力、關(guān)節(jié)痛、漿膜炎和皮膚血管炎癥狀等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗共刺激因子治療SLE是一種B細(xì)胞功能亢進(jìn)的疾病，B細(xì)胞激活首先需要活化的T細(xì)胞，T細(xì)胞活化需要兩個(gè)信號(hào),即抗原信號(hào)和共刺激信號(hào)?？乖盘?hào)由T細(xì)胞受體(TCR)提供，共刺激信號(hào)包括anti-BlyS(B細(xì)胞刺激因子)、anti-BAFF(B細(xì)胞活化因子)和CTLA-4等，在T細(xì)胞激活過(guò)程中起重要作用。以上3個(gè)共刺激因子已被用于治療SLE。第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

BlyS屬于腫瘤壞死因子(TNF)家族，表達(dá)在B細(xì)胞上。其人源化單抗商品名為L(zhǎng)ymphoStat-B，LymphoStat-B是能夠特異性識(shí)別并抑制B-淋巴細(xì)胞刺激物（BlyS）生物活性的人體單克隆抗體。LymphoStat-B主要作用機(jī)制：1）與BlyS結(jié)合；2）抑制BlyS對(duì)B細(xì)胞成長(zhǎng)的刺激作用；3）恢復(fù)產(chǎn)生自身抗體的B細(xì)胞進(jìn)行正常細(xì)胞凋亡過(guò)程的潛能。第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CTLA4-Ig是人IgG1的Fc段與T細(xì)胞上CTLA4分子的融合蛋白,可抑制T細(xì)胞活化。狼瘡鼠模型研究表明，該藥物可減少尿蛋白，延長(zhǎng)生存期。已用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，長(zhǎng)期隨訪顯示其療效明顯高于安慰劑。SLE患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

細(xì)胞因子治療IL-10有促進(jìn)B細(xì)胞分化和抑制T細(xì)胞的作用，在活動(dòng)性SLE患者IL-10水平偏高。抗IL-10單克隆抗體可阻斷IL-10，減少自身抗體產(chǎn)生并恢復(fù)正常T細(xì)胞功能。動(dòng)物試驗(yàn)已證實(shí)抗IL-10抗體的功能，但應(yīng)用與人體的安全性和療效仍需研究。第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天TNFα抗體在SLE患者中TNFα含量過(guò)高，導(dǎo)致IL-1、IL-6、IL-8過(guò)度分泌，使得T、B細(xì)胞增殖，中性粒細(xì)胞活化。使用英夫利昔單抗（抗TNFα的嵌合體）治療是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，因?yàn)樵陬愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療中，發(fā)現(xiàn)該抗體可以誘導(dǎo)自身抗體(抗DNA雙鏈抗體等)產(chǎn)生。第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

靜脈丙種球蛋白

作用機(jī)制：封閉效應(yīng)細(xì)胞上Fc受體，F(xiàn)ab段提供的抗獨(dú)特型抗體對(duì)病理性免疫反應(yīng)的負(fù)調(diào)控作用。對(duì)難治性、重癥SLE，例如肺出血、白細(xì)胞破碎性血管炎、多神經(jīng)病變等有一定的療效，但也存在不良反應(yīng)，尤其是導(dǎo)致腎功能不全加重，原因與制劑中的蔗糖成份引起的滲透性腎病有關(guān)。第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天免疫清除療法

免疫清除包括血漿置換、免疫吸附。免疫吸附療法是用葡聚糖硫酸酯纖維素柱去除致病性抗體。血漿置換通過(guò)直接清除血漿中循環(huán)免疫復(fù)合物，并促使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除這些復(fù)合物，還可以去除游離的抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體成分，對(duì)于危重患者或經(jīng)多種治療無(wú)效的患者有迅速緩解病情的功效。此療法必須同時(shí)使用免疫抑制藥，以預(yù)防或改善血漿置換后體內(nèi)抗體產(chǎn)生反跳。第41頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗瘧藥除了有抗光敏和穩(wěn)定溶酶體膜的作用外，研究發(fā)現(xiàn)抗瘧藥還可抑制不可逆的臟器損害（尤其是對(duì)腎臟的保護(hù)）、血栓形成及骨量減少。對(duì)SLE的孕期患者，有充分證據(jù)顯示可阻止狼瘡活躍且不損傷胎兒。還可影響血糖和血脂的代謝，有助于降低SLE患者心血管事件的發(fā)生率。