肺血栓栓塞癥的診斷與治療

關于肺血栓栓塞癥的診斷與治療名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺動脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天流行病學發(fā)病率分析國際國內臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時治療，死亡率由30%→8-%第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天VTE危險因素評價高度危險中度危險低度危險淤滯高凝內膜損傷臥床,旅行,手術,心力衰竭等手術,腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術,既往DVT等第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天DVT&PTEVTE血栓栓子脫落栓塞約50%近端DVT并發(fā)PTE（1）80-90%的PTE存在DVT（2）1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908同一疾病，不同部位，不同階段。第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天VTE危險因素評估1分年齡41-59歲小手術既往大手術史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒血癥重癥肺炎（<1月）肺功能異常（COPD）內科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（<1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產后（<1月）病理產科（死胎、反復自發(fā)性流產、早產、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）2分年齡60-74歲大手術（＞60min）關節(jié)鏡手術；腹腔鏡手術；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導的血小板減少癥5分擇期下肢大關節(jié)成形術；髖部、骨盆或下肢骨折（<1月）中風（<1月）多處創(chuàng)傷（<1月）急性脊髓損傷（癱瘓）（<1月）大手術（持續(xù)3h以上）注：在手術類型中（黃色）僅選其中一種。第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天VTE風險預警評估評分

風險分級

DVT發(fā)生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上極高危40-80%1-5%死亡率第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天可疑PTEWells(2000)評分標準（簡化）

有DVT臨床癥狀和體征（有水腫和疼痛）3

與其他疾病相比，PTE的可能性更大3

固定/制動，臥床連續(xù)≥3天或4周內曾行手術1.5

曾有DVT/PTE史1.5

心率>100次/min1.5

咯血1

癌癥活動期（正在治療/6個月前治療）1

注：0~2分：預測可能性低；發(fā)病率4%3~6分：預測可能性中度；發(fā)病率21%>6分：預測可能性高；發(fā)病率67%第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中常可見下肢DVT第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天DVTCLINICALFEATURES

疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征DVT癥狀和體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛

——注意測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀DVT第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PTE病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側多于單側；下肺多于上肺，右側多于左側

——緣何多發(fā)？

——關于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動態(tài)觀第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PTE病理與病理生理對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動力學的影響

◆機械阻塞因素

◆神經體液因素

——關于肺動脈高壓的形成第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PTE病理與病理生理2.對心臟的影響右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PTE病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

栓子的大小和數量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎心肺貯備功能

個體反應差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結果第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PTE臨床征象與診斷癥狀：表現多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PTE臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PTE的臨床表現分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型PTE臨床征象與診斷第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PTE臨床征象與診斷動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天D-DimerD-dimer檢測VTE敏感性高，特異性低，骨科大手術前測定D-dimer，可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者；預測值大于99.5%；對老年、有慢性心肺疾病者、長期臥床者或術后，排除VTE價值有限;使用ELISA高度敏感的檢測方法第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第一方案:D-dimers作為獨立診斷實驗懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人D-dimersD-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥D-dimers>0.5ug/ml進一步檢查臨床輔助檢查無血栓癥血栓癥不需治療血栓

臨床驗證的方法可用于深靜脈血栓和肺栓塞的排除（n>5000,NPV>95%）第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第二方案:D-dimers與臨床預評估結合使用懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人臨床預評估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers>0.5ug/ml進一步檢查臨床輔助檢查D-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥無血栓癥血栓癥不需治療治療經驗證可用于排除深靜脈血栓/肺栓塞（NPV~99%）BucekRA.,thrombosisresearch;2002PaludL.,Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux;2004GhanimaW.,JournalofThrombosisandHaemostasis;2005GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.2006第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis)研究以往核素肺通氣/灌注掃描為一線影像學檢查，掃描陰性可基本排除肺栓塞，但應注意跟過度吸煙、慢阻肺、或左心衰引起肺灌注的影像區(qū)別，而單獨使用肺掃描與臨床評估結合，只能在少數患者確診或排除PTE(PIOPEDⅠ研究)。第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED研究多排螺旋CT肺動脈造影在PIOPEDⅡ研究顯示CT的陽性達到了92%，而且還能觀察到受累肺動脈內的栓子的大小、具體部位、分布與血管壁的關系、以及心房、心室內有無血栓、心功能狀態(tài)、肺組織灌注、肺梗死病灶及胸腔積液關系。第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天CTA：

左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷方案根據臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PTE篩查路徑第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天DVT臨床表現---------3分心率>100次/分---------1.5分咯血---------1分近期（4周內）制動或者外科手術---------1.5分既往DVT或PE病史---------1.5分惡性腫瘤---------1分肺栓塞較其他的診斷更可能

---------3分下肢靜脈超聲低度可能（<2分）

高度可能（>6分）中度可能（2-6分）血D-dimer檢測陰性結果（<500ng/ml）

排除DVT和PE陽性

陽性

DVT呼吸內科會診陰性

排除PE擬診PE第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED研究的循證醫(yī)學結論

1.

臨床評估低度可能者首先快速進行D-二聚體(D-dimer)檢查，D-dimer陰性者無需進一步檢查。D-dimer陽性者,建議行CTPA/CTV。如陰性,不需治療;主或葉肺動脈血栓栓塞建議給予治療;CTPA發(fā)現有段或亞段肺動脈栓子,應做進一步檢查;如CTPA或CTPA/CTV檢查影像質量較差,應重復檢查;建議只進行股靜脈和腘靜脈的CTV檢查,以減少射線輻射。第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED研究的循證醫(yī)學結論2.臨床評估中度可能者首先行快速定量ELISA法D-dimer測定。D-dimer陽性者,推薦行CTPA/CTV檢查,并在等待結果期間,可給予抗凝治療。CTPA或CTPA/CTV陰性,則不必治療;CTPA或CTPA/CTV陽性應給予治療，CTPA或CTPA/CTV對段或亞段水平以上的栓子敏感性高;需要對CT診斷的有效性進行再評估,同時選擇其他檢查方案。

第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED研究的循證醫(yī)學結論3.臨床評估高度可能者不必進行D-dimer檢測,許多患者無法通過D-dimer檢測排除PTE診斷。大多數PIOPEDⅡ研究者推薦CTPA/CTV檢查,等待結果期間可給予抗凝治療。CTPA或CTPA/CTV檢查陽性,建議開始治療;如果CTPA或CTPA/CTV檢查均陰性,可選擇靜脈超聲、肺通氣/灌注(V/Q)顯像檢查或肺血管數字減影。

第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED研究的循證醫(yī)學結論PIOPED研究中,7889例懷疑肺栓塞的患者中有18.6%存在腎功能不全,3.9%碘造影劑過敏,4.7%為妊娠者,24.4%至少存在一項行CTPA禁忌。如何對這類患者進行診斷?

第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED研究的循證醫(yī)學結論1.碘造影過敏者

首先以D-dimer檢測結合臨床評估進行排除診斷;碘造影劑輕度過敏者CTPA前可預先用激素抗過敏治療;碘造影劑嚴重過敏者,靜脈超聲和肺V/Q顯像可作為替代檢查手段,連續(xù)靜脈超聲和釓-增強CT造影也可供選擇。第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED研究的循證醫(yī)學結論2.腎功能不全患者檢測D-dimer并結合臨床評估進行排除診斷;推薦使用靜脈超聲檢查,結果陽性可給予治療;靜脈超聲檢查結果陰性,建議行V/Q顯像;動態(tài)進行靜脈超聲檢查亦可供選擇。

第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED研究的循證醫(yī)學結論3.育齡期女性首選D-dimer檢查;陽性則推薦靜脈超聲作為DVT首選項目;部分研究者推薦V/Q顯像作為PTE的首選項目;如確有必要進行CTV檢查,建議從髖臼部位開始,以避免對性腺的照射;連續(xù)靜脈超聲和釓-增強CT造影也可供選擇。

第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED研究的循證醫(yī)學結論4.妊娠婦女首先以D-dimer結合臨床評估進行排除診斷;D-dimer陽性者在應用碘造影劑之前先行靜脈超聲檢查。部分研究者推薦肺V/Q顯像;部分研究者推薦CTPA。

第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED研究的循證醫(yī)學結論放射線及同位素對胎兒有影響，上述確診檢查應慎用。胎兒期放射性暴露劑量如小于5rad(50000Gy)，一般不會引起胎兒畸形或流產的增加。胸部x線檢查有10Gy，相比對胎兒造成傷害的最高限量50000Gy是微不足道的。肺灌注顯像放射線劑量一般在10—350Gy，肺血管造影的放射劑量為22103740Gy，仍低于極限值。

第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PIOPED研究的循證醫(yī)學結論5.危重癥患者床旁超聲心動圖和床旁下肢靜脈血管超聲作為快速診斷手段;右心室擴張或有右心功能不全可提示PTE診斷;某些特定情況下靜脈超聲陽性可提示PTE;部分推薦使用便攜式V/Q顯像檢查;部分建議立即行介入導管檢查以明確診斷;第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標準：SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學標準：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現右心衰竭表現：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天關于PTE診斷的“灰區(qū)”—何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據—處理原則

-“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應證第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天關于慢性栓塞性肺動脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長期,進行性肺動脈高壓幅度：常為重癥肺動脈高壓右心肥厚與進行性右心功能不全肺動脈內血栓形態(tài)學表現與非血栓性肺動脈阻塞鑒別第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療一般處理監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺液體負荷療法第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療——溶栓溶栓治療適應證：血液動力學不穩(wěn)定的大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時間窗：14天，30天并發(fā)癥的預防和處理：出血，過敏，復栓禁忌證：絕對禁忌證：活動性內出血，2月內自發(fā)顱內出血相對禁忌證：2周內大手術，15天內嚴重創(chuàng)傷，…第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療——溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內不宜復用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療——抗凝抗凝治療

抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林、選擇性抗Ⅹa和直接凝血酶抑制劑.肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療——抗凝肝素的監(jiān)測指標：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調整方法APTT 初始劑量及調整劑量 APTT測定時間（h）測基礎APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應：出血，HIT第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療——抗凝華法林：

使用方法：低分子肝素開始應用的第1~3天加用

INR連續(xù)二天達2后停用。監(jiān)測方法：PT-INR

持續(xù)應用時間：視致栓原因。通常＞3～6個月第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療的時間繼發(fā)于短暫危險因素的PTE抗凝治療為3-6月復發(fā)的PTE患者抗凝治療持續(xù)大于12月特發(fā)的PTE患者應延長抗凝治療時間第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療肺動脈血栓切除術

—適應證及標準。手術死亡率高。介入治療：經肺動脈導管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療腔靜脈濾器

-近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥

-充分抗凝后仍反復發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前

-伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE-行肺動脈血栓及內膜剝脫術的病例第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療目前無證據下腔靜脈濾器能夠降低PTE的復發(fā)率唯一一項長期隨機研究證明，下腔靜脈濾器能夠降低PE復發(fā)率，但VTE的發(fā)生率增加ICOPER研究證明下腔靜脈濾器可減少PE90天的死亡率第58頁,共65頁，2024年2月25日，星期天慢性栓塞性肺動脈高壓的治療肺動脈血栓切除及內膜剝脫術介入治療：待評價口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴張劑心力衰竭的治療第59頁,共65頁，2024年2月25日，星期天DVT-PTE的預防機械預防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點高危人群制訂相應的預防方案。第60頁,共65頁，2024年2月25日，星期天目前臨床診治中存在的問題對高危人群無預防意識，無診斷意識診斷程序不合理對DVT診治意識不強肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達要求普通肝素應用不規(guī)范