閉經(jīng)診斷治療指南解讀

關(guān)于閉經(jīng)診斷治療指南解讀定義原發(fā)閉經(jīng)：年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。繼發(fā)閉經(jīng)：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個周期以上。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天分類

——按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天分類

——按WHO分類Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭

Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH水平正?；虻拖拢琍RL正常，無下丘腦-垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則2第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天閉經(jīng)的病因

原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)功能性

應(yīng)激性閉經(jīng)運動性閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)基因缺陷或器質(zhì)性

單一GnRH缺乏癥下丘腦浸潤性疾病下丘腦腫瘤頭部創(chuàng)傷藥物性功能性

應(yīng)激性閉經(jīng)運動性閉經(jīng)營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)器質(zhì)性

下丘腦浸潤性疾病下丘腦腫瘤頭部創(chuàng)傷藥物性垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤空蝶鞍綜合征先天性垂體病變

垂體單一性促性腺激素缺乏癥垂體生長激素缺乏癥垂體腫瘤空蝶鞍綜合征希恩綜合征第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全

染色體異常

特納綜合征及其嵌合型染色體正常46，XX單純性腺發(fā)育不全46，XY單純性腺發(fā)育不全酶缺陷

17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗綜合征卵巢早衰

特發(fā)性免疫性損傷性子宮性閉經(jīng)及下生殖道發(fā)育異常性性閉經(jīng)子宮性

MRKH綜合征雄激素不敏感綜合征宮腔宮頸粘連

感染性多見于結(jié)核性感染創(chuàng)傷性多次人工流產(chǎn)及刮宮史下生殖道發(fā)育異常性

宮頸閉鎖陰道閉鎖處女膜閉鎖陰道橫隔閉經(jīng)的病因

第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

下丘腦性閉經(jīng)

特點：下丘腦合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

功能性下丘腦性閉經(jīng)

應(yīng)激性閉經(jīng)運動性閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)

基因缺陷或器質(zhì)性閉經(jīng)

基因缺陷性閉經(jīng)

Kallmann綜合征

器質(zhì)性閉經(jīng)

下丘腦腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、化療

藥物性閉經(jīng)

第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

垂體性閉經(jīng)先天性垂體Gn缺乏癥垂體腫瘤最常見：分泌PRL的腺瘤空蝶鞍綜合征希恩綜合征

特點：垂體合成和分泌LH↓

PRL↑

第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全→性腺呈條索狀，性征幼稚染色體異常型（45，XO及其嵌合體

）染色體正常型

（46XX;46XY）酶缺陷型（原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚

）17α-羥化酶17,20碳鏈裂解酶芳香化酶缺乏

卵巢抵抗綜合征（可有女性第二性征發(fā)育，無卵泡發(fā)育和排卵）卵巢早衰（<40歲，F(xiàn)SH>40U/l，伴雌激素水平下降

）

特點：FSH↑↑、LH↑

第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)

先天性無子宮（MRKH綜合征）卵巢發(fā)育、女性生殖激素及第二性征完全正常，子宮發(fā)育異常雄激素不敏感綜合征（46，XY，性腺是睪丸，T為正常男性水平

）完全性→外生殖器女性型，發(fā)育幼稚、無性毛發(fā)育

不完全性

→可存在腋毛、陰毛，外生殖器性別不清

宮腔粘連

下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)致的閉經(jīng)

第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

其他雄激素增高的疾病多囊卵巢綜合征→排卵障礙及雄激素過多癥

分泌雄激素的卵巢腫瘤明顯的高雄激素體征，進行性加重卵泡膜細胞增殖癥

可出現(xiàn)男性化體征

CAH→腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加

甲狀腺疾病甲亢甲減第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則2第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天閉經(jīng)的診斷病史

月經(jīng)史、婚育史、家族史、服藥史、子宮手術(shù)史、可能誘因、伴隨癥狀、出生體重和發(fā)育情況體格檢查

智力、身高、體重、第二性征、發(fā)育畸形、皮膚色澤、毛發(fā)分布、甲狀腺腫大、溢乳、原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚者還應(yīng)檢查嗅覺有無缺失婦科檢查

內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況、宮頸粘液實驗室輔助檢查

激素測定、染色體核型檢查其它輔助檢查

超聲檢查、基礎(chǔ)體溫測定、宮腔鏡檢查、影像學檢查第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

月經(jīng)史婚育史服藥史子宮手術(shù)史家族史發(fā)病可能起因和伴隨癥狀有無嗅覺缺失

原發(fā)性閉經(jīng)應(yīng)了解青春期生長和發(fā)育進程

就診時性征發(fā)育及用藥情況診斷①-病史第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷②-體格檢查

智力身高體重第二性征發(fā)育情況其他有無體格發(fā)育畸形甲狀腺有無腫大乳房有無溢乳皮膚色澤及毛發(fā)分布原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚，低Gn者還應(yīng)檢查嗅覺有無缺失

第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況及有無畸形已婚婦女可通過檢查陰道及宮頸粘液了解體內(nèi)雌激素的水平

診斷③-婦科檢查第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

評估雌激素水平以確定閉經(jīng)程度孕激素試驗有撤藥出血→體內(nèi)有一定內(nèi)源性E影響無撤藥出血→①內(nèi)源性E低落

→②子宮病變雌激素試驗（足夠量雌激素后加用孕激素）有撤退性流血→排除子宮性閉經(jīng)無撤退性流血→確定子宮性閉經(jīng)激素測定

PRL、TSH兩者均高→甲減；PRL單獨↑→高PRL血癥FSH、LH

FSH>40IU/L(相隔一月，兩次以上)→卵巢功能衰竭；FSH>20IU/L→卵巢功能減退LH<5IU/L或者正常→病變環(huán)節(jié)在下丘腦或者垂體

其它激素的測定

胰島素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17-羥孕酮

染色體檢查（高Gn性閉經(jīng)及性分化異常者）

診斷④-實驗室輔助性檢查注：有性生活史的婦女閉經(jīng)必須首先排除妊娠生理性閉經(jīng)

第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷⑤-其它輔助檢查超聲檢查→盆腔、子宮、卵巢

基礎(chǔ)體溫測定→卵巢排卵功能

宮腔鏡檢查→排除宮腔粘連等

影像學檢查

頭痛、溢乳或高PRL血癥→MRI、CT

明顯男性化體征→卵巢和腎上腺超聲或MRI

第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高雄激素血癥閉經(jīng)的實驗室診斷實驗室結(jié)果相關(guān)病因血睪酮(正常：20～80ng/dL[0.7～2.8nmol/L])≤200ng/dL(6.9nmol/L)考慮高雄激素持續(xù)性無排卵a＞200ng/dL考慮分泌雄激素性腫瘤血硫酸脫氫表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8μmol/L])≤700ng/dL(1.9μmol/L)考慮高雄激素慢性無排卵a＞700ng/dL考慮腎上腺或卵巢腫瘤血17-羥孕酮：(正常：＜2ng/mL[6.1nmol/L])b＞4ng/mL(12.1nmol/L)促腎上腺皮質(zhì)刺激試驗以確定先天性腎上腺皮質(zhì)增生地塞米松抑制試驗(有臨床適應(yīng)證時使用)c晨血氫化可的松＞5μg/dL(138nmol/L)d考慮Cushing綜合征a此臨界值不是判斷高雄激素性持續(xù)性性無排卵的特異指標。b月經(jīng)卵泡期晨間取血。c過夜地塞米松抑制試驗：第一天晚上11～12點口服1mg地塞米松，第二天早晨8點取血測氫化可的松濃度。d5μg/L是具有完整下丘腦-垂體軸的健康病人的血氫化可的松濃度。試驗陽性的病人應(yīng)接受其它檢查以進一步確診。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查有無子宮及子宮內(nèi)膜情況無原發(fā)性閉經(jīng)第二性征是否存在有測血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內(nèi)外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等苗勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內(nèi)分泌病因下丘腦-垂體性閉經(jīng)FSH＞40IU/L卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗有撤退性出血雌/孕激素試驗有撤退性出血無撤退性出血子宮性閉經(jīng)測FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性閉經(jīng)下丘腦-垂體性閉經(jīng)排除中樞器質(zhì)性病變LH<5IU/LMRI酌情繼發(fā)性閉經(jīng)；除外妊娠測血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL≤100ng/mL無撤退性出血第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則2第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天閉經(jīng)的治療須關(guān)注的生殖健康問題精神心理問題；低雌激素血癥引起的健康問題；對有內(nèi)源性雌激素的閉經(jīng)患者的子宮內(nèi)膜保護；排卵功能障礙引起的不育問題；第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天閉經(jīng)的治療原則病因治療雌激素替代或/及孕激素治療針對疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療誘發(fā)排卵輔助生育治療第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)精神心理疏導(dǎo)，消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)；

低體重或消瘦原因調(diào)整飲食和營養(yǎng)；對進食障礙型的閉經(jīng)患者進行心理疏導(dǎo)；運動性閉經(jīng)適當減少運動量及訓練強度，或供給足夠營養(yǎng)及糾正激素失衡；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術(shù)去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺性激素閉經(jīng)其性腺具惡性潛能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)；生殖道畸形經(jīng)血引流障礙手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通；其它原因引起的閉經(jīng)根據(jù)患者的病因處理和治療；病因治療第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天雌激素替代或/及孕激素治療

適用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血癥用藥原則：對青春期性幼稚患者，以小劑量起始，達到預(yù)期身高后加量；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。成人低雌激素血癥則先采用雌激素制劑促進和維持全身健康和性征發(fā)育；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。青春期女孩建議選用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖軸功能的恢復(fù)。有雄激素過多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者則應(yīng)定期采用孕激素，使子宮內(nèi)膜定期撤退。對子宮內(nèi)膜已發(fā)生嚴重增生病變的閉經(jīng)患者，如復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生及不典型增生則應(yīng)采用高效孕激素全周期療法。第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天藥物劑量用藥時間黃體酮針劑20mg/次，1次/天，肌注

5天醋酸甲羥孕酮10mg/次，1次/天，口服8～10天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微?；S體酮200mg/次，1次/天，口服10天孕激素試驗藥物使用指南

第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天身高尚未達到預(yù)期身高

起始劑量應(yīng)從小劑量開始，17-β雌二醇0.5mg/日戊酸雌二醇0.5mg/日結(jié)合型雌激素0.3mg/日身高達到預(yù)期身高可增加劑量，促進性征發(fā)育,17-β雌二醇1mg/日戊酸雌二醇1mg/日結(jié)合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序貫治療聯(lián)合治療雌激素替代或/及孕激素治療

第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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孕激素周期治療（周期/1~2個月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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P雌激素替代或/及孕激素治療

地屈孕酮20mg/天×10~14天微?；S體酮300mg/天×10~14天甲羥孕酮8~10mg/天×10~14天甲羥孕酮10mg~20mg/天×20~28天第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天針對疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療

病理情況治療方案先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）糖皮質(zhì)激素治療Cushing’s綜合征根據(jù)類型內(nèi)科處理甲狀腺功能減退治療性甲狀腺素補充高泌乳素血征多巴胺受體激動劑（溴隱亭）多囊卵巢綜合征

1.合并胰島素抵抗控制體重，調(diào)整生活方式；胰島素增敏劑；

2.高雄激素血征和座瘡OC第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)排卵

適用人群：有生育要求的閉經(jīng)患者使用原則：

1.對于FSH和PRL正常的閉經(jīng)患者，首選氯米芬作為促排卵藥物.2.對于FSH升高≥20U/L的閉經(jīng)患者，由于其卵巢功能衰竭，不建議采用促排卵藥物治療。3.使用促性腺素誘發(fā)排卵必須由有經(jīng)驗的醫(yī)生在有B超和激素水平監(jiān)測的條件下用藥。CC50mg~150mg/天×5天CC50mg~150mg/天×5天+FSH/HMGLA2.5mg~5mg/天×5天LA2.5mg~5mg/天×5天+FSH/HMGFSH/HMG50~75U/隔天或每天×12~14天，每一周逐漸遞增第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)排卵

WHO根據(jù)內(nèi)源性雌激素水平及促性腺激素水平將閉經(jīng)分為以下三類

I型下丘腦-垂體衰竭

促性腺激素水平低下，缺乏內(nèi)源性雌激素；泌乳素水平正常，未見下丘腦-垂體區(qū)域有占位性病變

II型下丘腦-垂體功能失調(diào)有一定的