胸痛的診斷和鑒別診斷

關(guān)于胸痛的診斷和鑒別診斷胸痛的原因冠狀動脈疾病其他心血管疾病肺/胸膜炎消化系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病心理源性胸痛的診斷和鑒別診斷第2頁,共61頁,2024年2月25日，星期天冠狀動脈疾病固定狹窄或閉塞：心絞痛、心肌梗死可逆性狹窄：冠脈痙攣解剖異常：心肌橋胸痛的診斷和鑒別診斷第3頁,共61頁,2024年2月25日，星期天其他心血管疾病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病心肌炎心包炎主動脈夾層嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重貧血/缺氧瓣膜相關(guān)心肌相關(guān)心包相關(guān)其他胸痛的診斷和鑒別診斷第4頁,共61頁,2024年2月25日，星期天心肌梗死主動脈夾層肺動脈栓塞其他：氣胸等急性胸痛急性胸痛的診斷不要忘了胸痛的診斷和鑒別診斷第5頁,共61頁,2024年2月25日，星期天AMI患者心電圖無典型改變或完全正常描計時間過早，未能進(jìn)行系列描記。描計時間不當(dāng)，發(fā)病12-24小時心電圖可能出現(xiàn)一過性偽正?；?。梗死部位特殊，如單純心房梗死、右室梗死或后壁梗死，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)常無改變。左回旋支閉塞，50％患者心電圖無變化。梗死面積過?。ā?5mm，＜左室面積10％）。梗死的深度＜左室厚度50％。其他因素：多支血管阻塞、多部位小灶性梗死。胸痛的診斷和鑒別診斷第6頁,共61頁,2024年2月25日，星期天系列心電圖描記，對疑診AMI者絕不能因?yàn)?-2次描記心電圖正常而排除。除常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)外，對疑診AMI者應(yīng)描記18導(dǎo)聯(lián)。對疑診AMI者除仔細(xì)觀察QRS波群和ST段變化外，還應(yīng)注意PR段和P波變化。每次描記的心電圖應(yīng)與以前描記的心電圖仔細(xì)對比。為提高心電圖診斷AMI的敏感性和特異性：胸痛的診斷和鑒別診斷第7頁,共61頁,2024年2月25日，星期天小Q波（q波）：胸前導(dǎo)聯(lián)q波未達(dá)到Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但寬于和深于下一個胸前導(dǎo)聯(lián)的Q波，即QV3>QV4；QV4>QV5；QV5>QV6；V1~V3均出現(xiàn)q波。進(jìn)展性Q波：同一個患者在相同的體位下進(jìn)行動態(tài)觀察時，原有Q波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深，或原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的q波，并能排除間歇性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激者。心電圖早期診斷AMI等電位Q波：是指因梗死的面積或部位等原因，未形成典型的病理性Q波，而產(chǎn)生各種特征性QRS波群的形態(tài)改變，可作為診斷AMI的指標(biāo)。胸痛的診斷和鑒別診斷第8頁,共61頁,2024年2月25日，星期天QRS波群起始部的切跡、頓挫：QRS波群在起始40ms內(nèi)，梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上的R波出現(xiàn)大于或者等于0.05mv的負(fù)相波。R波丟失：因心肌梗死而致相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅的降低。心電圖早期診斷AMIV1~V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變。兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差≥50％動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失RIII≤0.25mv,RavF≤0.25mv,伴QII存在；RII≤0.25mv,伴QII,QavF存在胸痛的診斷和鑒別診斷第9頁,共61頁,2024年2月25日，星期天心電圖一過性偽正常化：急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病12～24小時可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；?。發(fā)病12h內(nèi)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，V8、V9可能出現(xiàn)ST段抬高。發(fā)病12～24h，V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段回至基線，心電圖出現(xiàn)一過性偽正?；?。發(fā)病24h之后，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬，R/S>1，V8、V9導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)病理性Q波。心電圖早期診斷AMI胸痛的診斷和鑒別診斷第10頁,共61頁,2024年2月25日，星期天發(fā)病數(shù)小時內(nèi)描記心電圖早期診斷AMI胸痛的診斷和鑒別診斷第11頁,共61頁,2024年2月25日，星期天發(fā)病24小時描記心電圖早期診斷AMI胸痛的診斷和鑒別診斷第12頁,共61頁,2024年2月25日，星期天（1）右室梗死：右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：V4R、V5R、V6R任一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mmV1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm,V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于II導(dǎo)聯(lián)V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低／avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤50％V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，抬高的程度以V1、V2最明顯，向左依次減低（前壁心梗相反），且不伴有R波振幅的降低，該征象較少出現(xiàn)。右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型：V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)QRS波形變化只有輔助價值。V5R、V6R出現(xiàn)QS型或QR型的機(jī)會較多（9.7％、25.6％），故無診斷價值。特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第13頁,共61頁,2024年2月25日，星期天（2）正后壁心肌梗死：常規(guī)導(dǎo)聯(lián)僅能反映正后壁心梗的間接征象：V1、V2或者V3出現(xiàn)AMI的“鏡面像”：R波增高、增寬，T波高聳且對稱。超急期：右胸導(dǎo)聯(lián)反映為“鏡面像”，V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段斜坡狀壓低，倒置的T波深而寬。充分演變期：

右胸導(dǎo)聯(lián)R波增高（R/S>1）并輕度增寬，Rv1、 v2≥0.04s， 右胸導(dǎo)聯(lián)T波直立，增高并且對稱

V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，凹面向上

V7~V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5～1mm（敏感性由49％提高 到94％）慢性穩(wěn)定期：急性期出現(xiàn)的R波增高與T波增高增寬長期保留特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第14頁,共61頁,2024年2月25日，星期天正后壁心肌梗死特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷其他部位典型心肌梗死第15頁,共61頁,2024年2月25日，星期天發(fā)病5天后描記正后壁心肌梗死特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第16頁,共61頁,2024年2月25日，星期天發(fā)病數(shù)小時內(nèi)描記發(fā)病5天后描記發(fā)病24小時描記胸痛的診斷和鑒別診斷第17頁,共61頁,2024年2月25日，星期天正后壁心肌梗死胸痛的診斷和鑒別診斷第18頁,共61頁,2024年2月25日，星期天左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第19頁,共61頁,2024年2月25日，星期天左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷ST段抬高取決于心肌梗死的部位，與QRS主波的方向無關(guān)抬高的ST段呈凸面向上，抬高的ST段／QRS波振幅可達(dá)1:1ST段呈動態(tài)變化

原發(fā)性ST-T改變伴有動態(tài)改變：胸痛的診斷和鑒別診斷第20頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胸痛的診斷和鑒別診斷左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷第21頁,共61頁,2024年2月25日，星期天I、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，提示前間壁心肌梗死，III、avF出現(xiàn)Q波，提示下壁心梗。V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型波伴有胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，反映左室游離壁梗死。Cabrera征：

V2、V4導(dǎo)聯(lián)的S波（呈rS或QS型）升支出 現(xiàn)切跡，持續(xù)時限0.05sChapman征：

I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第22頁,共61頁,2024年2月25日，星期天QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm（計5分）QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥5mm（計2分）V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1mm（計3分）Sgarbosso計分：計分≥3者診斷AMI的特異性為90％，計分≥2者為80％。胸痛的診斷和鑒別診斷左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷第23頁,共61頁,2024年2月25日，星期天左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第24頁,共61頁,2024年2月25日，星期天常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）CK-MB于心梗6小時后增高，持續(xù)約24～48小時。敏感性不高，不能診斷微小心肌梗死。CK-MB的心肌特異性較差，亦存在于骨骼肌中。正常人血中存在，與病理性增加之間有交叉。CK-MB僅以一種形式存在于血漿中，與常規(guī)方法測定CK-MB比較，CK-MB2的絕對濃度>1u/L，或CK-MB2／CK-MB1>1.5，可以提高前6小時診斷AMI的敏感性和特異性，但所需試驗(yàn)設(shè)備條件較高。胸痛的診斷和鑒別診斷第25頁,共61頁,2024年2月25日，星期天肌紅蛋白敏感性高，常于胸痛發(fā)作后1～2小時開始升高，AMI發(fā)作后4～8小時達(dá)到峰值，是診斷AMI的早期標(biāo)記物。如果胸痛發(fā)作后8小時肌紅蛋白仍在正常范圍內(nèi)，可排除AMI的診斷。非心臟特異性標(biāo)記物，在骨骼肌損傷或疾病時特異性較差。在血液中持續(xù)時間較短（0.5～1天），限制其后期敏感性。與肌鈣蛋白I（cTnI）聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為是早期診斷AMI的最佳搭配。常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展胸痛的診斷和鑒別診斷第26頁,共61頁,2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白cTnT、cTnI目前是心肌損傷最特異的標(biāo)記物。肌鈣蛋白于心肌梗死4～6小時即可出現(xiàn)在血液中，持續(xù)增高時間：cTnT5～14天、TnI4～10天。敏感性高，可診斷微小心肌梗死。肌鈣蛋白的增高和不良心臟事件相關(guān)，是ACS的高危病人，這些病人對LMWH和GPIIb/IIIa干預(yù)的獲益也越大。肌鈣蛋白在MI的極早期敏感性低，若為陰性，8～12小時需重復(fù)測定。胸痛的診斷和鑒別診斷常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展第27頁,共61頁,2024年2月25日，星期天不能單憑心肌標(biāo)志物診斷心肌梗死心內(nèi)膜微小心肌損傷：充血性心力衰竭或者高血壓左室肥厚導(dǎo)致的室壁應(yīng)力增加；心動過速和血流動力學(xué)損害（如休克）；肺栓塞導(dǎo)致的右室損害。心臟損傷和心肌毒性物質(zhì)：如阿霉素、敗血癥釋放的內(nèi)源性毒性物質(zhì)。機(jī)械損傷：如射頻消融、ICD復(fù)律放電、心臟電復(fù)律。病毒感染：可引起肌鈣蛋白的輕度升高。胸痛的診斷和鑒別診斷第28頁,共61頁,2024年2月25日，星期天CASPAR(CoronaryArterySpasmInPatientsWithAcuteCoronarySyndrome)28%患者冠脈造影提示正常，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄（>50%）OngP,etal.JACC,2008;52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷第29頁,共61頁,2024年2月25日，星期天Method:LCA:incrementaldosesof2/20/100μgacetylcholine,i.c.3min.RCA:80μgacetylcholine,i.c.3min.Testpositive:vasoconstriction>75%andreproductionofthereportedsymptomstogetherwithischemicECG-changes.ACH-Testprotocol:OngP,etal.JACC,2008;52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷第30頁,共61頁,2024年2月25日，星期天CASPAR49%OngP,etal.JACC,2008;52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷第31頁,共61頁,2024年2月25日，星期天每四個ACS，就有一個患者其冠脈造影無法發(fā)現(xiàn)罪犯血管這些患者中，冠脈痙攣約占50%！CASPAR：冠脈痙攣是導(dǎo)致ACS的一個常見原因OngP,etal.JACC,2008;52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷第32頁,共61頁,2024年2月25日，星期天MehtaACetal.Chest1999;115:598-600胸痛的診斷和鑒別診斷心肌梗死？冠脈痙攣?心包炎？第33頁,共61頁,2024年2月25日，星期天ChoiHY,etal.CoronaryArteryDisease,2005;16(3):135-139冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100微克胸痛的診斷和鑒別診斷第34頁,共61頁,2024年2月25日，星期天心肌梗死？冠脈痙攣?心包炎？胸痛的診斷和鑒別診斷第35頁,共61頁,2024年2月25日，星期天PericarditisUsuallybeginsoversternumandmayradiatetoneckorleftshoulder,oftenlocalizedAggravatedbydeepbreathing,rotatingchest,orsupineposition;relievedbysittingupandleaningforwardPericardialfrictionrub胸痛的診斷和鑒別診斷急性心包炎第36頁,共61頁,2024年2月25日，星期天EKGinAcutePericarditisandAcuteIschemia

AcutepericarditisAcuteischemiaJ-STDiffuseelevatedLocalized,Usu.concaveUsu.convexPRDepressionNochangeQNoneCommonTInvertedafterInvertedwhileJpointreturnedSTelevated胸痛的診斷和鑒別診斷第37頁,共61頁,2024年2月25日，星期天Tako-Tsubo綜合征（TTC）臨床特征包括伴有胸痛的一過性左室心尖部和左室中段可逆性球形膨脹及室壁運(yùn)動障礙，心電圖ST-T改變和心肌酶升高等，表現(xiàn)類似AMI。發(fā)病前多有明顯心理和軀體刺激，缺乏顯著冠脈病變。最早由日本的HikaruSato教授于1990年報道并命名,亦被稱為心尖部球形綜合征（Apicalballooningsyndrome）,應(yīng)激性心肌?。⊿tressinducedcardiomyopathy），應(yīng)激性心肌頓抑（Stressinducedstunning）等。胸痛的診斷和鑒別診斷第38頁,共61頁,2024年2月25日，星期天入院ECG（2007-11-21）胸痛的診斷和鑒別診斷患者，女，73歲2007-11-19洗高溫?zé)崴韬蟪霈F(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)半小時，2天后再次出現(xiàn)胸痛不緩解至我院就診。輔助檢查：cTnT0.826ng/ml,D-D0.51mg/L,第39頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胸痛的診斷和鑒別診斷急診冠脈造影未見明顯狹窄第40頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胸痛的診斷和鑒別診斷左室造影：左室心尖部呈球形，收縮活動消失，左室中段和心底收縮活動強(qiáng)烈，LVEF=63%第41頁,共61頁,2024年2月25日，星期天缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚無準(zhǔn)確流行病學(xué)數(shù)據(jù)。TTC約占疑似ACS且行CAG患者的0.7%-2%，85%為60-70歲的絕經(jīng)后婦女，80%體表面積較?。?lt;1.62m2）好發(fā)于亞洲人群與環(huán)地中海人群50%以上存在明確誘發(fā)因素：災(zāi)難性的事件、社會家庭沖突、自然災(zāi)害、嚴(yán)重的非心源性疾病等

PigrimTM,etal.Takotsubocardiomyopathyortransientleftventricularapicalballooningsyndrome:Asystematicreview.IntJCardiol,2007;24283-292WittsteinIS,etal.Neurohumoralfeaturesofmyocardialstunningduetosuddenemotionalstress.NEnglJMed2005;352:539–48.SharkeySW,etal.AcuteandreversiblecardiomyopathyprovokedbystressinwomenfromUnitedStates.Circulation2005;111:472–9Tako-Tsubo綜合征（TTC）胸痛的診斷和鑒別診斷第42頁,共61頁,2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)—Mayo標(biāo)準(zhǔn)與AMI無法鑒別時，及時行急診CAG和左室造影診斷標(biāo)準(zhǔn)1.一過性可逆左室心尖部和心室中段運(yùn)動減弱或消失，室壁運(yùn)動異常區(qū)域超過單支冠狀動脈供血范圍2.心電圖上新出現(xiàn)的與AMI相似的ST段或T波改變排除標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)室壁運(yùn)動異常區(qū)域冠狀動脈閉塞病變或CAG/IVUS可見相關(guān)區(qū)域主要冠脈急性斑塊破裂征象2.近期嚴(yán)重頭顱創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血3.嗜鉻細(xì)胞瘤4.急性心肌炎BybeeKA,PrasadA,BarnessGW,LermanA,JaffeAS,MurphyJG,etal.Clinicalcharacteristicsandthrombolysisinmyocardialinfarctionframecountsinwomenwithtransientleftventricularballooningsyndrome.AmJCardiol2004;94:343–6.胸痛的診斷和鑒別診斷第43頁,共61頁,2024年2月25日，星期天男，56歲，因活動后胸悶1年，加重3個月收入院無高血壓、糖尿病病史抽煙史20年，每天10支，飲酒史30年，每天2兩，已戒5年2月前我院門診運(yùn)動試驗(yàn)陽性查體未見陽性體征靜息心電圖未見異常胸痛的診斷和鑒別診斷第44頁,共61頁,2024年2月25日，星期天冠脈造影結(jié)果注入硝酸甘油前注入硝酸甘油后胸痛的診斷和鑒別診斷第45頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胸痛的診斷和鑒別診斷第46頁,共61頁,2024年2月25日，星期天心肌橋是一種冠狀動脈解剖的異常，心外膜中冠狀動脈局部血管被長短不一的心肌纖維覆蓋而形成，在心肌內(nèi)的冠狀動脈又被稱為心肌橋段動脈。M?hlenkampS,HortW,GeJ,etal.Circulation2002;106:2616-2622胸痛的診斷和鑒別診斷第47頁,共61頁,2024年2月25日，星期天主動脈夾層SuddenonsetseverepainTearing,sharp,stabbingSubsternalwithradiationtobackMostseverewhendissectionhappen,incontrasttoMIwhichhasacrescendopatternPulseasymmetry,neurologicdeficit胸痛的診斷和鑒別診斷第48頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胸痛的診斷和鑒別診斷第49頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胸痛的診斷和鑒別診斷第50頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胸痛的診斷和鑒別診斷第51頁,共61頁,2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞Substernal,pleuritic,maybeaggravatedbybreathHighlevelofsuspicionneededD-dimer,EKG,ChestCT