肺炎及肺炎合并心衰

關(guān)于肺炎及肺炎合并心衰一、肺炎的定義

肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中細(xì)濕啰音。第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、肺炎的分類

1、病理分類病理分類大葉性肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2、病因分類

病毒性肺炎（RSV、ADV等）、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌/原蟲性肺炎、非感染性肺炎（吸入性、墜積性、嗜酸性粒細(xì)胞性）等。

第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3、病程分類

①急性肺炎：病程<1月；②遷延性肺炎：病程1-3月；③慢性肺炎：病程>3月第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4、病情分類①輕癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀；②重癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5、臨床表現(xiàn)典型與否

①典型肺炎②非典型肺炎（肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性肺炎等）

第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天6、發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類①社區(qū)獲得性肺炎（CAP）:指無明顯免疫抑制患兒在院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。②院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）:指住院48小時后發(fā)生的肺炎。第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、支氣管肺炎的病理改變病理變化以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞侵潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道孔向周圍組織蔓延，呈點(diǎn)片狀炎癥病灶。病灶融合成片，可累及多個肺小葉或更為廣泛。當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時，可導(dǎo)致管腔部分或完全阻塞而引起肺氣腫或肺不張。第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天四、病理生理主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變。第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1、呼吸功能不全肺組織充血、水腫肺泡內(nèi)充滿滲出物肺通氣、換氣功能障礙缺o2、co2潴留第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂缺o2無氧酵解增強(qiáng)代謝性酸中毒Co2潴留呼吸性酸中毒缺o2、co2潴留腎小動脈痙攣水、鈉潴留第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3、循環(huán)障礙心肌受損、心肌炎肺動脈收縮、右心負(fù)荷增加缺o2心力衰竭、微循環(huán)障礙、DIC等病原體、毒素第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺o2、co2潴留血、腦脊液pH值降低、腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加腦水腫第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5、胃腸功能紊亂低氧血癥、病原體毒素胃腸道粘膜糜爛、出血，上皮細(xì)胞壞死脫落嘔吐、腹瀉、消化道出血第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天五、X線表現(xiàn)早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低；以后兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影。第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天六、臨床表現(xiàn)1、主要癥狀①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，也可為弛張熱或稽留熱。注意：新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒可不升或低于正常。②咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。③氣促④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，腹瀉或嘔吐。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)2、體征①呼吸增快：40-80次/分,可見鼻扇及三凹征；②發(fā)紺：口周、鼻唇溝指趾端發(fā)紺，輕癥患兒可無發(fā)紺；③肺部啰音：早期不明顯，以后可聞及固定的中細(xì)濕羅音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)3、重癥肺炎的表現(xiàn)：重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除呼吸系統(tǒng)改變外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)功能障礙。（心肌炎、心力衰竭、中毒性腦病、食欲減退、嘔吐、腹瀉及中毒性腸麻痹等）

第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天七、體格檢查體溫精神狀態(tài)（注意有無煩躁不安、精神萎靡、食欲不振、反應(yīng)差，有無口吐泡沫）有無鼻扇及三凹征、發(fā)紺呼吸節(jié)律、頻率、幅度肺部是否有固定的中細(xì)濕羅音（背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁）心臟（心律、心率、心音）第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天八、診斷1、臨床癥狀（發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺）2、肺部體征（固定的中細(xì)濕羅音）3、胸部X線檢查（點(diǎn)狀、斑片狀陰影）第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天九、肺炎的治療原則為控制感染、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。

⑴一般治療及護(hù)理；⑵抗感染治療：明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天①抗生素選用原則：根據(jù)病原菌選用敏感藥物，選用藥物應(yīng)在肺組織中有較高濃度；早期、足量、足療程使用；重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。②用藥時間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失候3天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物2-3周。第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天⑶對癥治療①氧療：有缺氧表現(xiàn)者予氧療。鼻導(dǎo)管(0.5-1L/min)，氧濃度不超過40%；面罩給氧（2-4L/min），氧濃度為50-60%。②氣道管理：及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道濕化非常重要，有利于痰液排除。③腹脹的治療；低鉀血癥者，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。中毒性腸麻痹時，應(yīng)禁食和胃腸減壓，也可使用酚妥拉明。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天⑷糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)降低顱內(nèi)壓。使用指征：嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒癥狀重；合并感染中毒性休克；出現(xiàn)腦水腫。如：琥珀酸氫化可的松5-10mg/kg.d,地塞米松0.1-0.3mg/kg.d靜滴，3-5天。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天十、特殊類型的肺炎1、毛細(xì)支氣管炎2、支原體肺炎第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天毛細(xì)支氣管炎1、為首次發(fā)作的喘憋；2、發(fā)作季節(jié)：北方以冬春季，南方以春夏或夏秋季多見；3、多見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，尤其是2-6月；4、干咳、喘憋，輕微發(fā)熱或不發(fā)熱；5、呼吸急促、鼻翼扇動，發(fā)紺、三凹征明顯。肺部叩診呈過清音，聽診有哮鳴音及細(xì)濕羅音；6、發(fā)作嚴(yán)重時，易并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭及胃腸道出血；7、胸部X線檢查可見支氣管周圍炎或斑片影，肺氣腫。8、血中RSV-IgM陽性，或鼻咽分泌物中檢出RSV抗原或核酸。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天支原體肺炎1、多見于年長兒，也可見于嬰幼兒。2、發(fā)熱，熱程1-3周。刺激性干咳，可似百日咳樣咳嗽，夜間劇咳，痰少而粘稠。嬰幼兒起病急，可喘憋及呼吸困難。3、年長兒肺部體征多不明顯，嬰幼兒肺部可聞及哮鳴音及濕羅音。4、部分患兒有肺外表現(xiàn)，如心肌炎、心包炎、血小板減少、腦膜炎、肝炎、胰腺炎、脾大、皮疹、格林-巴利綜合征、消化道出血等。5、血清MP-IgM陽性。6、胸部X線表現(xiàn)：a、肺門陰影增濃；b、支氣管肺炎樣改變；c、間質(zhì)性肺炎；d、均一的實(shí)變影

第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天左側(cè)胸腔積液第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天十一、肺炎合并心衰的表現(xiàn)

①呼吸突然增快>60次/分。②心率突然>180次/分；③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)紺，指（趾）甲微血管再充盈時間延長。以上三相不能用發(fā)熱、肺炎本身及合并癥來解釋者。④心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大⑥尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。具備前五項(xiàng)即可診斷肺炎合并心力衰竭。第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天十二、肺炎合并心衰的治療處理①休息、鎮(zhèn)靜，盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時可適當(dāng)應(yīng)用10%水合氯醛、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑；②吸氧：有氣急、發(fā)紺者及時吸氧。③應(yīng)用強(qiáng)心劑：首選毛花甙丙（西地蘭）飽和量，2歲以下0.03～0.04mg/kg，2歲以上0.02～0.03mg/kg，分次給予。首次給飽和量的1/2，余量分2次，每隔4～6h用1/4，即總量分3次給完。藥物加在靜脈點(diǎn)滴的小壺中滴注。維持量為總量的1/3，每日1～2次。當(dāng)有心肌炎存在時，洋地黃類藥物應(yīng)慎用，劑量要偏小。使用洋地黃類藥物時，尚需了解該藥的注意事項(xiàng)，以防止洋地黃中毒。第38頁,共40頁，2024年2月25日，星期天④利尿劑的使用：當(dāng)使用洋地黃類藥物而心