鹽敏感高血壓的防治策略

關于鹽敏感高血壓的防治策略2內(nèi)容提要第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天動物實驗：食鹽攝入增加血壓明顯升高黑猩猩中的觀察研究。在為期3年的研究期間，黑猩猩的食鹽攝入量分別從75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。觀察相應的血壓改變。ElliottP,etal.Circulation,2007,116:1563-1568.14013012011090807060504012080400血壓(mmHg)食鹽懾入量收縮壓平均動脈壓舒張壓BP-5.4BP9.4BP0.4BP2.3BP6.8BP5.0BP2.6BP-3.8BP-3.4第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天每日鈉鹽增加5-6g，收縮壓升高3.1-6mmHgINTERSALT研究共入選了來自32個國家、52個人群的10000例受試者，以24小時鈉排泌量評估食鹽攝入量的方法，研究了食鹽攝入量和高血壓發(fā)病率的關系；ElliottP,etal.BMJ.1996;312(7041):1249-53.每日鈉鹽增加5-6g收縮壓升高3-6mmHg鹽攝入量與血壓升高幅度呈明顯正相關第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天6EffectofReducedSodiumIntakeandtheDASHDietonSystolicBP

━DASH-sodium研究SacksFetal.NEnglJMed2001;344:3-10-5.9(-8.0to-3.7)-2.2(-4.4to-0.1)-1.7(-3.0to-0.4)-1.3(-2.6to0.0)-4.6(-5.9to-3.2)-2.1(-3.4to-0.8)-5.0(-7.6to-2.5)第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天7中國人均食鹽攝入量高達12g我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g/d推薦*第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天8鹽攝入量：中國高于歐美北方高于南方IanJBrownetal.InternationalJournalofEpidemiology2009;38:791–813中國北方男性中國北方女性中國南方男性中國南方女性英國男性英國女性美國男性美國女性巴西女性澳大利亞女性巴西男性澳大利亞男性加拿大1998年至今全球平均尿鈉排出量情況(mmol)第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天9中國有超過2億的高血壓患者中國各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*西北17%(0.3)東北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)華東19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中國心血管病報告2006年華北27%(1.2)第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天10高鹽飲食對靶器官的損害膳食高鈉鹽攝入腦血管卒中心血管冠心病心肌梗死左心室肥大腎血管腎病HeJ,WheltonPK.AmJMedSci,1999,317(3):152-9.第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鹽攝入量與左室質(zhì)量LVM成明顯正相關KupariM,KoskinenP,VirolainenJ.Circulation1994;89:1041–1050.SBP>121mmHg患者第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者尿蛋白量隨鹽攝入量增大而增加CailarG,RibsteinJ,MimranA.AmJHypertens2002;15:222–229.尿鈉排泄的5個等級尿白蛋白μg/min第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天13鹽攝入量過量CHD、CVD死亡風險均顯著升高TuomilehtoJ,etal.Lancet2001;357:848–851.*與低鹽攝入組相比，p<0.001低鹽攝入組高鹽攝入組CHD死亡CVD死亡所有死亡風險比1.751.51.2510.750.556%36%22%***第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天14高鹽飲食增加卒中死亡率來自歐洲12個國家的數(shù)據(jù)結(jié)果HeFJ,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,22:298–305.卒中死亡率(每106/年)尿鈉排泄量(g/d)22101810148012109908106705507.58.08.59.09.510.010.5r=0.832P<0.001PortugalMaltaSpainItalyGermanyFInlandNIrelandBelglumDenmarkHollandIcelandE&W第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天薈萃分析顯示

高鹽飲食顯著增加卒中發(fā)生風險達23%StrazzulloP,D'EliaL,KandalaNB,etal.BMJ,2009,Nov24;339:b4567.對10項前瞻性研究的14個人群，共154,282例受試者的薈萃分析結(jié)果Study Sample Events Follow-up Relative

risk Sodiumdifference Relativerisk Size (years) (95%CI) (mmol/day) (95%CI)Kangan1985 7895 238 10 100 0.92(0.60to1.42)Hu1992 8562 104 4 1.79(1.18to2.70)Alderman1995 Men 1900 17 3.5 150 0.59(0.10to3.43)Women 1037 6 120 2.10(1.01to4.33)He1999 Normalweight 6797 430 19 100 0.99(0.81to1.20)Overweight 2688 250 100 1.39(1.10to1.76)Tuomilheto2001Men 1173 43 13 100 1.00(0.68to1.48)Women 1263 41 100 1.34(0.87to2.06)Nagata2004Men 13355 137 7 110 2.34(1.23to4.47)Women 15724 132 92 1.70(0.96to3.00)Cohen2006 7154 79 13.7 92 0.56(0.28to1.11)Geleijnse2007 1448 181 5 69 1.08(0.81to1.45)Larsson2008 26556 2702 13.6 84 1.04(0.93to1.17)Umesawa2008 58730 986 12.7 85 1.55(1.20to2.00)Combinedeffect:p=0.007 154282 5346 1.23(1.06to1.43)Herterogeneity:P=0.04,Egger’stest:P=0.26 FavourableAdverseHighersaltintake0.1101第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天薈萃分析顯示

高鹽飲食顯著增加心血管事件總體風險17%StrazzulloP,D'EliaL,KandalaNB,etal.BMJ,2009,Nov24;339:b4567.對9項前瞻性研究的14個人群，共104132例受試者的薈萃分析結(jié)果Study Sample Events Follow-up Relative

risk Sodiumdifference Relativerisk Size (years) (95%CI) (mmol/day) (95%CI)Alderman1995 Men 1900 96 3.5 150 0.37(0.18to0.75)Women 1037 21 120 2.29(0.44to1.19)Tunstall-pedoe1997Men 5754 404 7.6 72 1.05(0.91to1.14)Women 5875 177 55 1.16(1.01to1.33)He1999 Men 3686 895 19 100 1.67(1.27to2.19)Women 5799 100 1.54(1.12to2.10)Tuomilheto2001Men 1173 72 13 100 1.38(1.05to1.81)Women 1263 15 100 1.43(0.74to2.79)Cohen2006 7154 541 13.7 92 0.88(0.74to1.05)Geleijnse2007 1448 217 5 69 0.77(0.66to0.99)Cook(I)2007 542 49 15 40 2.53(1.30to4.94)Cook(II)2007 1873 151 10 44 1.12(0.78to1.59)Umesawa2008 58730 2087 12.7 85 1.42(1.19to1.69)Cohen2008 8699 436 8.7 44 0.88(0.77to1.01)Combinedeffect:p=0.07 104933 5161 1.14(0.99to1.31)Combinedeffect(withoutAlderman):P=0.02 1.17(1.02to1.32)Herterogeneity:P<0.01,Egger’stest:P=0.39 FavourableAdverseHighersaltintake0.1101第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天高鹽攝入與卒中和心血管病風險的薈萃分析StrazzulloPetal.BMJ2009;339:b4567.事件相對風險(95%CI)p卒中1.23(1.06–1.43)0.007

CVD事件1.17(1.02–1.34)0.02第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天18高血壓的發(fā)生不僅與鈉有關，而鉀攝入量或鉀/鈉比值不應忽視

第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鈉鉀平衡失調(diào)是高血壓重要的發(fā)病機制低鉀第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

原發(fā)性高血壓鈉/鉀平衡失調(diào)導致動脈平滑肌張力增加的分子途徑

體內(nèi)鈉過多噻嗪類藥物釋放洋地黃物質(zhì)鉀缺乏

鉀通道平滑肌細胞Na+/KATP酶(鈉泵)肌質(zhì)網(wǎng)肌動蛋白-肌球蛋白相互作用

第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天中、日、美三國中年男性日均鈉鉀攝入量對比鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國ZHOUBF,etal.TheINTERMAPSTUDY

245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天22高鈉/低鉀是我國高血壓發(fā)病重要危險因素Na攝入量K攝入量K/Na比=0.15第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天中國人群高血壓患者合理飲食干預中國現(xiàn)狀鈉鹽攝入量高鉀鹽攝入不足針對性干預減少鈉的攝入增加鉀的攝入第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鹽敏感與高血壓SaltsensitivityHypertensionSalt第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天26

鹽敏感者的人群流行病學正常血壓者28.0%高血壓患者60.0%家族史陽性青少年42.0%一般人群25.0%高血壓患者50.0%我國歐美第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天陜西鹽敏感兒童隨訪18年血壓變化12345678115/75135/85155/95175/105507090110130鹽不敏感鹽不敏感鹽敏感鹽敏感基線收縮壓隨訪收縮壓鹽敏感者遠期隨訪高血壓（≥140/90mmHg）相對危險

RR=2.46(95%CI

0.99~6.64)

SBPmmHg第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

兩項分別長達27年、18年隨訪調(diào)查結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，鹽敏感的原發(fā)性高血壓患者較鹽不敏感的高血壓患者心血管事件發(fā)生率及死亡率顯著升高。MorimotoA.etal.Lancet1997;350:1734WeinbergerMH,etal.Hypertens2001;37(2):429-432鹽敏感性是心血管事件的一個獨立危險因子

第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鹽敏感性：高血壓早期損害標志

ASHpresidentThomasD.Giles第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鹽敏感者血壓晝夜差減少、夜間谷變淺鹽敏感與鹽不敏感者24小時動態(tài)血壓變化比較-陜西“鹽敏感性高血壓”研究第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天血壓鹽敏感者血管內(nèi)皮功能改變-陜西“鹽敏感性高血壓”研究第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鹽敏感性高血壓患者的心律變異性-陜西“鹽敏感性高血壓”研究第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鹽敏感高血壓患者左心室質(zhì)量增大-陜西“鹽敏感性高血壓”研究第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鹽敏感者尿微白蛋白排泄量增加鹽敏感者尿微白蛋白（UVE）排泄量顯著大于鹽不敏感者-陜西“鹽敏感性高血壓”研究第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Copyrightrestrictionsmayapply.Fujita,T.Nephrol.Dial.Transplant.200722:3102-3107;doi:10.1093/ndt/gfm409鈉/鉀與胰島素抵抗及代謝綜合征MSMS第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天36鹽敏感性高血壓的防治第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1412108642012<5>X2倍中國城鄉(xiāng)居民每日每人懾入量WHO推薦每日每人懾入量食鹽懾入量(g)第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天血壓下降幅度與限鹽量呈劑量依賴高血壓人群下降7/4mmHg正常血壓人群下降4/2mmHgHeFJ,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,22:298–305.420-2-4-6-8-10-1230507090110130234567收縮壓改變(mmHg)尿鈉排泄減少量正常血壓人群高血壓人群(mmol/24h)(g/dayofsalt)鈉鹽攝入量減少6g/d，血壓降低幅度第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天限鹽飲食：可降低心血管事件的發(fā)生風險ElliottP,etal.Circulation,2007,116:1563-1568.多中心、隨機對照隨訪研究（HR=0.48,P=0.027)受試者隨機接受限鹽飲食干預或納入對照組主要終點：CVD(心血管疾病)，包括心肌梗死、卒中、冠狀動脈血運重建或心血管死亡。隨訪時間(年)CVD累積發(fā)生率膳食鹽干預組對照組TOHP1n＝7440.200.160.120.080.0400246810121416

TOHPⅠ與TOHPⅡ研究

在美國人群現(xiàn)有飲食中，減鹽2.0～2.6g/d（25%～30%）3～4

年，隨訪10～15年，心肌梗死、腦卒中、心原性死亡減少30%

。

第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天40TheRelationofDietarySodiumIntaketo

BloodPressureandCardiovascularEventsCVD

SodiumIntake(grams/day)SBP

2.01.0第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天41短期限鹽或大劑量補鉀現(xiàn)場干預試驗基線期調(diào)查低鹽:3克鹽/天(51mmol鈉)高鹽:18克鹽/天(308mmol鈉)補鉀：(308mmol鈉&60mmol鉀)3天7天7天7天-陜西“鹽敏感性高血壓”研究第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天增加鉀的攝入，提高飲食鉀/鈉比可以起到與限鹽一致的降壓效果-陜西“鹽敏感性高血壓”研究第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鉀有利于減輕由鹽負荷誘發(fā)的高血壓及其心血管和腎臟損害!鈉鉀平衡對血壓及心血管的保護作用第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鹽敏感性高血壓的藥物治療

首選

“V”類藥第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天45高血壓發(fā)病機制的異質(zhì)性SeverP.JCardiovascPharmacol.1998;31(suppl2):S1-S4.血管腦腎臟骨骼肌高血壓鹽敏感G1P1神經(jīng)性高反應性G3P3胰島素抵抗G2P2血管結(jié)構(gòu)

P4G4應激鹽食物第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天46Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓＊P＜0.05vs.低鹽飲食＊＊血壓變化*(mmHg)CCB有效降低血壓降壓作用不受高鹽飲食影響雙盲、多中心研究,入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周觀察藥物在高鈉飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果針對高鈉飲食第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天低腎素患者中,V類藥物

降壓效果更強,升壓反應更少收縮壓降低值(mmHg)收縮壓升高≥10mmHg患者比例(%)P＜0.001注：V類藥物=CCB和利尿劑R類藥物=β受體阻滯劑和ACEI入選945例未接受治療且血壓140mmHg以上患者，初始采用CCB、DD、ACEI或BB治療，并測量腎素水平分為高、中、低腎素，治療90天評價不同藥物的對不同腎素水平人群的降壓反應MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.2010Sep;23(9):1031-7.P＜0.001低腎素人群中，V類藥物較R類藥物顯著降低收縮壓；

R組升壓反應約為V組的三倍第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天CCB的獲益具有異質(zhì)性第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72絡活喜?硝苯地平控釋片P<0.02P<0.02開放、交叉對照研究共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量絡活喜?5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果5681012141618202202一天中的時間點480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP

氨氯地平更平穩(wěn)有效控制晨峰血壓第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天P=0.019-2.7mmHg1、LiY,etal.Hypertension.2007;50(2):333-9.2、AJH1998;11:690–696絡活喜?809075709101113121416182022246舒張壓(mmHg)一天中的時間點151719212312345788595100105非洛地平緩釋片單盲、多中心、隨機、平行對照研究216名輕中度高血壓患者給予絡活喜?5-10mg/天或非洛地平緩釋片(5-10mg/天)，共治療8周氨氯地平控制清晨血壓優(yōu)于非洛地平緩釋片絡活喜降低夜間血壓顯著優(yōu)于非洛地平緩釋片第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天51鈣拮抗劑（9）伊拉地平0.640.440.922478尼伐地平0.770.461.271221氨氯地平0.770.720.839991431非洛地平0.810.591.13804尼卡地平0.840.651.084802硝苯地平0.880.741.05185724尼索地平0.890.551.421442尼群地平0.910.731.14163915馬尼地平0.920.61.421702-阻滯劑（8）奈必洛爾0.920.641.313366塞利洛爾0.930.531.631001卡維洛爾0.950.581.573426美托洛爾1.110.981.26620418阿替洛爾1.140.991.313147834比索洛爾1.420.822.451082普萘洛爾1.61.212.1291815噻嗎洛爾2.650.937.63222010ESH顯示:氨氯地平能有效控制血壓變異性RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation卒中第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1、ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-2142、NikolausMarx.DiabVascDisRes.2007;4(2):82-3苯磺酸氨氯地平絡活喜平穩(wěn)降壓同時兼俱保護內(nèi)皮功能第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天安慰劑

0.013Pittetal.Circulation.2000:102:1503-10氨氯地平P=0.007內(nèi)膜中層厚度變化(mm)

0.033僅供內(nèi)部學習使用PREVENT研究：安慰劑(n=49)依那普利

(n=40)氨氯地平(n=47)P<0.001P=0.02P=0.20