神經(jīng)外科顱腦外傷

關(guān)于神經(jīng)外科顱腦外傷概述頭皮損傷顱骨損傷腦損傷處理第2頁,共97頁，2024年2月25日，星期天概述

顱腦創(chuàng)傷現(xiàn)已成為威脅人類健康的突出問題。目前，全世界每年因顱腦創(chuàng)傷死亡約50萬人，傷殘者高達(dá)1000余萬人。在許多發(fā)達(dá)國家，顱腦外傷已成為青少年傷病致死的首位病因。在我國，隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，交通與工傷事故所致的顱腦創(chuàng)傷居高不下。在我院神經(jīng)外科，年診治腦外傷病人１萬余人、其中１千余人需留院或住院治療。第3頁,共97頁，2024年2月25日，星期天概述重度顱腦創(chuàng)傷的總體特點：起病急病情重變化快少數(shù)輕度顱腦創(chuàng)傷可以發(fā)展為顱腦創(chuàng)傷第4頁,共97頁，2024年2月25日，星期天

顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有墜落、工礦等事故及各種自然災(zāi)害、毆打?qū)︻^部的傷害。

第5頁,共97頁，2024年2月25日，星期天概述:分類

按組織層次頭皮損傷

顱骨骨折(損傷)

顱內(nèi)損傷(腦損傷)按腦組織是否與外界相通

開放性損傷閉合性損傷

按損傷發(fā)生時間

原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷第6頁,共97頁，2024年2月25日，星期天直接損傷:

加速性損傷,著力傷(coupinjury)

減速性損傷包括對沖傷(contrecoupinjury)

擠壓性損傷

間接損傷：

墜落傷揮鞭傷（whiplashinjury）創(chuàng)傷性窒息（traumaticapnea）顱腦損傷的機理第7頁,共97頁，2024年2月25日，星期天加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）第8頁,共97頁，2024年2月25日，星期天減速性損傷

減速性損傷(injuryofdeceleration)運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）第9頁,共97頁，2024年2月25日，星期天擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血第10頁,共97頁，2024年2月25日，星期天

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運動落后于軀干所致的腦損傷第11頁,共97頁，2024年2月25日，星期天傳遞性損傷

如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當(dāng)場斃命第12頁,共97頁，2024年2月25日，星期天胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷第13頁,共97頁，2024年2月25日，星期天

頭皮損傷（scalpinjury）第14頁,共97頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷（scalpinjury）頭皮解剖：表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下層骨膜第15頁,共97頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷的分類一、頭皮血腫

皮下血腫（subcutaneushematoma)

帽狀腱膜下血腫（subgalealhematoma)骨膜下血腫（subperiostealhematoma)第16頁,共97頁，2024年2月25日，星期天三種頭皮血腫類型皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫大小小大中波動感無有少有是否跨骨縫一般不往往跨過不處理觀察穿刺，加壓包扎（同左）第17頁,共97頁，2024年2月25日，星期天二、頭皮裂傷（scalplaceration）系頭皮全層傷處理原則：盡快止血，加壓包扎傷口；爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延遲24h內(nèi)縫合；對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；抗感染和注射TAT第18頁,共97頁，2024年2月25日，星期天三、頭皮撕脫傷（scalplaceration）皮膚、皮下組織和帽狀腱膜下間隙全層撕脫女性居多常失血休克第19頁,共97頁，2024年2月25日，星期天處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者第20頁,共97頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折（skullfracture）分類：

按形態(tài)分：線型、凹陷型、粉碎型

按部位分：顱蓋骨折:線型骨折（linearfracture）凹陷形粉碎形骨折（depressedfracture）顱底骨折第21頁,共97頁，2024年2月25日，星期天凹陷性骨折（depressedfracture）

（1）X線切線位片，了解凹陷深度（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷診斷第22頁,共97頁，2024年2月25日，星期天凹陷性骨折機理（圖示）第23頁,共97頁，2024年2月25日，星期天凹陷性骨折圖示第24頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共97頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)和診斷：警惕硬膜外血腫發(fā)生治療：凹陷形粉碎形骨折手術(shù)指征：凹陷深度≥1cm有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，有癲癇或顱高壓癥狀開放性粉碎性骨折，骨折片刺入腦內(nèi)位于大靜脈竇指征嚴(yán)格位于重要功能區(qū)指征放寬第26頁,共97頁，2024年2月25日，星期天顱底骨折（skullbasefracture）

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。

第27頁,共97頁，2024年2月25日，星期天分類：

顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折臨床表現(xiàn)：

耳、鼻出血或腦脊液漏（CSF）；皮下出血或粘膜下瘀斑；顱神經(jīng)損傷;

CCF（頸動脈-海綿竇瘺）第28頁,共97頁，2024年2月25日，星期天三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折診斷第29頁,共97頁，2024年2月25日，星期天顱底骨折臨床表現(xiàn)瘀斑顱神經(jīng)損傷CSF漏、出血顱前窩骨折眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼）1、2、鼻漏顱中窩骨折耳后3、4、5、6、7、8耳或鼻漏顱后窩骨折乳突根部（battle′s征）9、10、11、12耳第30頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共97頁，2024年2月25日，星期天Periorbitalecchymoses:raccoon’s第32頁,共97頁，2024年2月25日，星期天顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

第33頁,共97頁，2024年2月25日，星期天治療原則：

１、早期應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制顱內(nèi)感染２、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，預(yù)防逆行顱內(nèi)感染３、禁止用生理鹽水沖洗鼻腔或外耳道４、禁止用力咳嗽，擤鼻５、禁止腰穿及早期高壓氧艙治療“一早四禁”第34頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腦損傷第35頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腦損傷分型：

原發(fā)性腦損傷（primarybraininjury）：受傷當(dāng)時即出現(xiàn)的病理改變?nèi)缒X震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、彌漫性軸突損傷等。

繼發(fā)性腦損傷（secondarybraininjury）：顱內(nèi)血腫、腦水腫等。癥狀和體征傷后一段時間內(nèi)出現(xiàn)且進(jìn)行性加重。第36頁,共97頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性繼發(fā)性在外力的打擊下，腦組織直接受到的損傷。包括腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷等。在外力打擊下，腦組織繼發(fā)地產(chǎn)生一系列反應(yīng)，最終影響正常的生理功能。包括：腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等。第37頁,共97頁，2024年2月25日，星期天一、腦震蕩

定義：受傷當(dāng)時發(fā)生的短暫的意識障礙意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。以前認(rèn)為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細(xì)胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷

第38頁,共97頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)和診斷：1)短暫的意識障礙（＜30分鐘）；2)逆行性遺忘；3)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。

4)神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：對癥，休息，(無需特殊治療),注意觀察.第39頁,共97頁，2024年2月25日，星期天二、腦挫裂傷病理：既發(fā)生在著力部位，也常發(fā)生在對沖部位。主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，臨床表現(xiàn)和診斷：1.意識障礙

2.顱高壓癥狀

3.局灶癥狀和體征

4.生命體征的改變第40頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腦震蕩和腦挫裂傷的鑒別腦震蕩腦挫裂傷頭外傷后短暫意識喪失<30‘。傷后近事遺忘。頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。無神經(jīng)系統(tǒng)體征。CT等影像學(xué)檢查陰性。頭外傷后意識喪失>30’。頭痛、惡心、嘔吐較重?？捎衅c、失語等神經(jīng)損傷癥狀，可有癲癇。生命體征隨病情的輕重而變。腦膜刺激征可陽性。腰穿可見血性CSF。CT示腦挫傷改變。第41頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共97頁，2024年2月25日，星期天三、彌漫性軸突損傷

DiffuseAxonalInjury，DAI頭部在遭受旋轉(zhuǎn)加速暴力致傷時，神經(jīng)纖維受到剪應(yīng)力性損傷，可造成彌漫性軸索損傷，又稱彌漫性腦白質(zhì)傷。病理：好發(fā)于神經(jīng)軸突聚集區(qū)如腦干、灰白質(zhì)交界處、小腦、內(nèi)囊和基底節(jié)。鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球（axonalretractionball）是確認(rèn)的依據(jù)。其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細(xì)胞群集，彌漫性非特異性星形細(xì)胞增生等臨床表現(xiàn)：意識障礙、瞳孔和眼球運動改變第44頁,共97頁，2024年2月25日，星期天

診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀特別是意識狀況和影像學(xué)檢查分離。CT,MRI大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血灶，尸檢病理。CT,MRI均不能直接顯示軸突損傷。1）傷后持續(xù)昏迷2）CT發(fā)現(xiàn)腦組織出血或正常3）顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差4）無明確腦結(jié)構(gòu)受損而呈植物狀態(tài)5）創(chuàng)傷后期腦萎縮6）病理第45頁,共97頁，2024年2月25日，星期天四、原發(fā)性腦干傷在顱腦外傷中約占2%，在重型顱腦外傷中約占5%-7%。病理：臨床表現(xiàn)：

1意識障礙

2瞳孔改變大小多變、不等或極度縮小;3眼球運動改變，眼球位置不正或同向凝視

4交叉性癱、錐體束征和去腦強直

5生命體征、體溫中樞紊亂（如中樞性高熱）第46頁,共97頁，2024年2月25日，星期天診斷：癥狀、體征：CT、MRI腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）治療和預(yù)后：死亡率和致殘率高治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等

預(yù)后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微第47頁,共97頁，2024年2月25日，星期天五、丘腦下部損傷丘腦下部（Hypothalamus）是自主神經(jīng)系統(tǒng)的皮質(zhì)下中樞。與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關(guān)系。病理臨床表現(xiàn)：體溫調(diào)節(jié)障礙尿崩征糖代謝紊亂消化道出血循環(huán)呼吸紊亂

第48頁,共97頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)血腫

intracranialhematomas急性顱腦損傷中嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，占顱腦損傷的10%，占重型腦傷中的40～50%。在腦外傷而死亡的病歷中，50%是由于顱內(nèi)血腫而致。故腦外傷患者應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生，給予及時正確的處理。當(dāng)出血在顱內(nèi)積聚達(dá)到一定體積（幕上３0ml，幕下10ml）則引起腦壓迫癥狀。第49頁,共97頁，2024年2月25日，星期天按時間分類按程度分類按部位分類急性血腫<3日單純性（不伴腦挫傷）硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)、腦室內(nèi)、多發(fā)性亞急性血腫3日至3周復(fù)合性（伴有腦挫傷）慢性血腫>3周類型第50頁,共97頁，2024年2月25日，星期天一、硬膜外血腫

（epiduralhematoma）硬膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，絕大多數(shù)為急性發(fā)生機制：出血來源來自1.腦膜中動脈2.蛛網(wǎng)膜顆粒和靜脈竇（橫竇出血大多為騎跨性的血腫）3.顱骨板障第51頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共97頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1、意識障礙特別注意的典型癥狀為“中間清醒期”。

2、顱內(nèi)壓增高

3、瞳孔改變

4、神經(jīng)系統(tǒng)體征：單純的硬膜外血腫較少引起第53頁,共97頁，2024年2月25日，星期天診斷詢問病史：受傷方式、時間、意識變化情況等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：外傷著力點、顱底骨折、神經(jīng)定位癥狀等。全身檢查：放射學(xué)檢查：CT、MRI，CT上表現(xiàn)出硬膜和顱骨之間的雙凸鏡高密度影。X線平片可以在約70%以上患者中發(fā)現(xiàn)顱骨骨折。第54頁,共97頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以手術(shù)清除血腫為主，第55頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共97頁，2024年2月25日，星期天治療與預(yù)后手術(shù)治療：血腫大和（或）病人意識障礙原則手術(shù)。保守治療：1.無明顯意識障礙;2.CT幕上血腫<30ml或中線移位<1cm，幕下<10ml。但需密切觀察。預(yù)后：在顱內(nèi)血腫中最好,死亡率已降至10%左右.第59頁,共97頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前術(shù)后急性硬膜外血腫術(shù)前后CT掃描第60頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共97頁，2024年2月25日，星期天二、硬膜下血腫

（subduralhematoma）約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%。發(fā)生機制：出血來源主要為1.腦皮質(zhì)血管。大多為對沖性腦挫傷所致。好發(fā)于額極、顳極及其底面。2.橋靜脈或靜脈竇撕裂。第62頁,共97頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)和診斷常合并腦挫裂傷意識障礙顱內(nèi)壓增高瞳孔改變神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭面部檢查CT可以確診：急性或亞急性血腫表現(xiàn)為腦表面新月形高密度、混雜密度影。治療和預(yù)后：非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。手術(shù)治療：血腫量>30ml；中線結(jié)構(gòu)明顯移位的必須急診手術(shù)。預(yù)后差于硬膜外血腫。第63頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共97頁，2024年2月25日，星期天慢性硬膜下血腫

（chronicsubduralhematoma）發(fā)生機制：尚不完全清楚，好發(fā)于老年人，多有輕微頭外傷，甚至無外傷史。臨床表現(xiàn)：1.病程較長。2.顱內(nèi)壓增高。3.病灶癥狀。4.精神和智力障礙。診斷:1.病史2.年齡3.癥狀和體征4.CT或MRI可以確診處理：有明顯癥狀的需手術(shù)，首選鉆孔引流。術(shù)后禁用高滲脫水。預(yù)后：較好第68頁,共97頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn):慢性硬膜下血腫顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。第69頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共97頁，2024年2月25日，星期天慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)第71頁,共97頁，2024年2月25日，星期天三、腦內(nèi)血腫

（intracerebralhematoma）發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%；發(fā)生機制：1淺部血腫多位于額極、顳極及其底面。2.深部血腫臨床表現(xiàn)和診斷：治療和預(yù)后：治療原則與硬膜下血腫相同。預(yù)后較差。第72頁,共97頁，2024年2月25日，星期天急性腦內(nèi)血腫第73頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共97頁，2024年2月25日，星期天開放性顱腦損傷和并發(fā)癥

（opencraniocerebralinjury）一、非火器性開放性顱腦損傷致病原因和機制：銳器傷；鈍器傷；臨床表現(xiàn)：注意有無腦脊液和腦組織診斷：頭部有傷口，甚至有腦脊液或腦組織溢出。CT可以作出精確的定位。治療：1.防治休克2.異物的處理3.清創(chuàng)手術(shù):6-8小時內(nèi),不超過72小時(無明顯污染,使用抗生素)TAT注射。第77頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共97頁，2024年2月25日，星期天男36歲額面部開放性顱腦損傷

第79頁,共97頁，2024年2月25日，星期天急診頭顱CT掃描第80頁,共97頁，2024年2月25日，星期天全麻下行手術(shù)清創(chuàng)術(shù)第81頁,共97頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)意識障礙生命體征變化腦局灶癥狀瞳孔變化診斷治療：急救、早期清創(chuàng)等第82頁,共97頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥腦脊液漏低顱壓顱內(nèi)感染第83頁,共97頁，2024年2月25日，星期天遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

（delayedtraumaticintracerebralhematoma）定義：頭部外傷后，首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間后出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫?；蚯宄B內(nèi)血腫一段時間后又在腦內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫者（Frech、Dnlin，1977）。其發(fā)病率為1.37%-7.4%。多見于年齡較大的病人，發(fā)病高峰常在腦挫裂傷后3天內(nèi)或減壓術(shù)后。臨床特點：中老年病人減速傷所致中、重度外傷低血壓、CSF引流、、過度換氣預(yù)后差，死亡率為25%-55%第84頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腦損傷的處理第85頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腦損傷的處理（一）病情觀察注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度。）第86頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測：3.誘發(fā)電位第87頁,共97頁，2024年2月25日，星期天13-15分：輕型；9-12分：中型；

6-8分：重型；3-5分：特重型

睜眼語言運動432154321654321自動呼喚痛刺激無反應(yīng)對答切題用詞不當(dāng)語言錯亂不解之聲無反應(yīng)按令定位回縮逃避異常屈曲去腦強直無反應(yīng)456

按GCS評分