睡眠呼吸暫停綜合癥與心血管疾病

關(guān)于睡眠呼吸暫停綜合癥與心血管疾病12主要內(nèi)容SAS流行病學(xué)情況1多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)2SAS與心血管疾病相關(guān)性3SAS的治療4第2頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天3一、SDB流行病學(xué)情況Dugan記載：美國(guó)32位總統(tǒng)中有20位被周圍人證實(shí)是白宮晚上令人討厭的打鼾者，且是由兩黨共同組成，包括林肯、約翰森、華盛頓等。吉尼斯記錄--時(shí)間：1984年6月28日地點(diǎn)：英格蘭響度：87.5dB（重型卡車內(nèi)燃機(jī)聲音）第3頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天4張希龍，現(xiàn)代睡眠呼吸障礙學(xué)的基礎(chǔ)與臨床

打鼾又稱原發(fā)性鼾癥流行病學(xué)調(diào)查：人群發(fā)病率約19%，男性25%，女性15%，40-69歲人群約30%國(guó)內(nèi)張清安：9831例不同年齡各行業(yè)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，打鼾4.6%，男3.4%，女1.3%359家醫(yī)院對(duì)1808例老年人調(diào)查，打鼾發(fā)病率46%1、打鼾發(fā)病情況第4頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天5打鼾僅僅是？第5頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天6打鼾還會(huì)引起第6頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天7

打鼾至少是睡眠呼吸暫停綜合癥(SAS)的潛在標(biāo)志對(duì)于BMI≥30kg/m2、平均鼾聲強(qiáng)度≥

38分貝的男性，SAS發(fā)生概率增加4倍。

中年肥胖鼾癥患者合并疲倦或瞌睡，夜間可觀察到睡眠呼吸暫停者，患SAS的幾率是65%。WilsonK,etal.chest,1999,115:762-770.2、打鼾與SAS的關(guān)系第7頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天8打鼾睡眠呼吸暫停SAS阻塞性O(shè)SAS中樞性CSAS混合性MSAS第8頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天9

Wisconsin睡眠多中心研究：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)發(fā)病率：男性4%，女性2%。3、OSAS的發(fā)病情況第9頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天10引至CNKI睡眠呼吸暫停綜合癥學(xué)術(shù)關(guān)注度第10頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天11二、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)第11頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天12睡眠分期圖熟睡期核心睡眠淺睡眠快速眼動(dòng)睡眠第12頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天13常用術(shù)語(yǔ)AHI即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex)，又稱RDI，等于AI+HI夜間最低血氧飽和度夜間平均血氧飽和度TS90%即血氧飽和度<90%時(shí)間占監(jiān)測(cè)總時(shí)間百分比ODI4即血減飽和度指數(shù)，指每小時(shí)血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)RIT即睡眠呼吸暫停低通氣時(shí)間指數(shù)(respiratoriaimpairtime)LSpO2MeanSpO2最長(zhǎng)暫停時(shí)間最長(zhǎng)的一次呼吸暫停持續(xù)時(shí)間第13頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天14多導(dǎo)睡眠分析圖(PSG)第14頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天15阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）第15頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天16中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）第16頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天17OSAS的病理生理改變夜間反復(fù)間歇性缺氧CO2潴留OSAS睡眠片段化、睡眠剝奪第17頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天18三、OSAS與心血管疾病

對(duì)OSAS的認(rèn)識(shí)局限性疾病系統(tǒng)性疾病

第18頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天19圣地亞哥一項(xiàng)隨訪11年的研究：老年居民中，OSAS患者心血管疾病病死率高于無(wú)OSAS者，AHI<15的為35%，AHI≥15者為56%2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明1、OSAS是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素第19頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天202、OSAS致心血管疾病的發(fā)病機(jī)制血管活性物質(zhì)內(nèi)皮功能障礙炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激胰島素抵抗血栓形成OSAS心血管變異交感神經(jīng)興奮胸內(nèi)壓改變第20頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天21OSAS與冠心病OSAS與高血壓病OSAS與心律失常OSAS與肺動(dòng)脈高壓OSAS與心力衰竭OSAS與腦梗塞第21頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天223、OSAS與冠心病2001年：Sleep-disorderedbreathingandcardiovasculardisease:cross-sectionalresultsoftheSleepHeartHealthStudy調(diào)查SDB與心血管疾病(CVD)之間的關(guān)系。納入6424名受試者。

ShaharE,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,163:19-25.第22頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天233、OSAS與冠心病ShaharE,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,163:19-25.AHI四分位數(shù)下CVD的協(xié)變量分布及流行病學(xué)數(shù)據(jù)第23頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天24最高四分位數(shù)（highestquartile）AHI（大于11）者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)是最低四分位數(shù)AHI（小于1.4）者的1.27倍。研究發(fā)現(xiàn)隨著呼吸紊亂指數(shù)(AHI)的增加,冠心病、慢性心力衰竭的發(fā)病率也呈增高趨勢(shì)。血氧飽和度低于90%的時(shí)間延長(zhǎng)時(shí),冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)性也增加。

ShaharE,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,163:19-25.第24頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天25HanlyP等發(fā)現(xiàn)，在無(wú)冠心病的OSAS患者中，30%在夜間出現(xiàn)ST段下降。ST段壓低在重度OSAHS中更常見。夜間缺血可以是無(wú)癥狀的，也可以引起覺醒。

HanlyP,etal..AmJcardiol,1993.

第25頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天26其他研究結(jié)果：未接受治療的重度OSAS男性患者，致死性及非致死性心血管事件較接受治療者顯著增多。

.2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明第26頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天27引起OSAS患者冠脈粥樣硬化的可能機(jī)制：睡眠呼吸暫停造成的間歇低氧和反復(fù)再氧合會(huì)導(dǎo)致大量自由氧離子生成，血管緊張素II水平升高會(huì)導(dǎo)致活性氧自由基的釋放和血管收縮活動(dòng)的增強(qiáng)?；钚匝踝杂苫泻軓?qiáng)的促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化作用，血管緊張素II可增強(qiáng)血管收縮和導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，間歇低氧和反復(fù)睡眠剝奪導(dǎo)致炎癥和炎性物質(zhì)的增加，可引起動(dòng)脈粥樣硬化。也有學(xué)者認(rèn)為血粘度增加及纖溶活性下降可加速動(dòng)脈硬化的發(fā)展。.2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明第27頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天284、OSAS與高血壓病.

睡眠與心臟健康研究項(xiàng)目

(sleephearthealthstudy,SHHS)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院于1994年起贊助啟動(dòng)目的：系統(tǒng)深入調(diào)查睡眠呼吸障礙疾病與心血管疾病的相關(guān)性。檢查內(nèi)容包括：PSG、詳細(xì)的睡眠習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷、血壓檢測(cè)及人類學(xué)的檢查資料。第28頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天29研究項(xiàng)目：AssociationofSleep-DisorderedBreathing,SleepApnea,andHypertensioninaLargeCommunity-BasedStudy對(duì)6132名中老年受試者（52.8%為女性）進(jìn)行橫斷面研究。觀測(cè)指標(biāo)：呼吸紊亂指數(shù)（AHI），覺醒指數(shù)，低于90%血氧飽和度的睡眠時(shí)間比例，鼾聲，高血壓情況。

.NietoFJ,etal.JAMA,2000,283:1829-1836第29頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天30

.NietoFJ,etal.JAMA,2000,283:1829-1836研究結(jié)果見下表第30頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天31在對(duì)BMI和其他影響高血壓的因素進(jìn)行校正后,SDB與高血壓之間存在著顯著的相關(guān)性,尤其是在睡眠呼吸紊亂指數(shù)(AHI)>15、肥胖、男性和<65歲的患者中更加明顯。在未服用降壓藥高血壓患者中RDI的增加與血壓的增高呈明顯的線性關(guān)系。

.NietoFJ,etal.JAMA,2000,283:1829-1836第31頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天32

2003年，美國(guó)高血壓預(yù)防治療和評(píng)價(jià)委員會(huì)第七次會(huì)議已將睡眠呼吸暫停作為繼發(fā)性高血壓的首位病因。

.ChobanianAV,etal.theJNC7report[J].JAMA,2003第32頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天331、入組：2004至2006年，20家三甲醫(yī)院門診2297例患者2、OSAHS定義:AHI>5中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志2007.20(12)中國(guó)睡眠呼吸暫停人群高血壓患病率的多中心研究第33頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天341、AHI與高血壓患病率的關(guān)系中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志2007.20(12)研究結(jié)果第34頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天352、夜間最低血氧飽和度與高血壓患病率關(guān)系中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志2007.20(12)研究結(jié)果第35頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天36研究結(jié)果

對(duì)于高血壓且BMI≥27者，應(yīng)詢問(wèn)以下內(nèi)容:打鼾史、目擊窒息事件、睡眠中呼吸不規(guī)則及不寧腿、慢性的晨起疲乏。有上述病史者應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)。中華結(jié)核和呼吸雜志2007.20(12)第36頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天37研究結(jié)果OSAS引起高血壓的機(jī)制尚未完全明了，目前認(rèn)為可能的因素包括間接性低氧血癥、呼吸用力所致的胸內(nèi)壓波動(dòng)、反復(fù)大腦皮層覺醒及血管內(nèi)皮功能障礙等。低氧刺激所引起的交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致外周小血管收縮，可能在OSAS期的血壓升高中起一定作用。盡管目前許多研究支持OSAS足發(fā)生高血壓的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)二者間的關(guān)系。中華結(jié)核和呼吸雜志2007.20(12)第37頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天385、OSAS與心律失常OSAS相關(guān)心律失常室性心律失常......緩慢型心律失常心房纖顫第38頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天39心律失常發(fā)生率OSAS患者中心律失常發(fā)生率心律失常發(fā)生率77.8%45位OSAS患者35位發(fā)生心律失常HarbisonJ,etal.Chest,2000,118,591-595.第39頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天40緩慢型心律失常緩慢型心律失常發(fā)生率竇性暫停11%Ⅱ型AVB8%竇性心動(dòng)過(guò)緩7%GuilleminaultC對(duì)400位SAS患者的心律失常研究第40頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天41心房顫動(dòng)與OSAS463例心血管疾病患者中房顫與OSAS的相關(guān)性分析151人312人GamiAS,etal.Circulation,2004,110,364-367.第41頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天42心房顫動(dòng)與OSAS觀察121例冠脈搭橋術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)SAS越嚴(yán)重，房顫發(fā)生率越高，術(shù)后發(fā)生房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素Mooe,etal.CoronArteryDis,1996,7,475-478.第42頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天43OSAS引起心律失?？赡軝C(jī)制OSAS引起心律失常的機(jī)制可能與長(zhǎng)期、慢性低氧血癥、高碳酸血癥；交感、迷走神經(jīng)功能失調(diào)；神經(jīng)內(nèi)分泌異常(兒茶酚胺、血管緊張素分泌增多等)有關(guān)；目前有大量研究證實(shí)對(duì)OSAS患者進(jìn)行積極有效的治療可顯著減少心律失常的發(fā)生。2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明第43頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天446、OSAS與肺動(dòng)脈高壓觀察220名AHI≥20的OSAS患者

17%出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，但都是輕度升高，只有5.4%肺動(dòng)脈壓≥35mmHg。2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明第44頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天456、OSAS與肺動(dòng)脈高壓當(dāng)OSAS合并COPD時(shí)，稱重疊綜合癥(DavidFlenley,80年代中期提出)這類患者睡眠時(shí)可發(fā)生更嚴(yán)重的低氧和高碳酸血癥，是慢性肺源性心臟病最常見、最重要的病因。第45頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天466、OSAS與肺動(dòng)脈高壓黃席珍，對(duì)36例慢性肺源性心臟病者進(jìn)行全夜多導(dǎo)睡眠檢查(PSG)，發(fā)現(xiàn)：

單純COPD10例

單純OSAS9例

COPD合并OSAS17例第46頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天47有研究認(rèn)為，OSAS嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈高壓不成比例，但是更易誘發(fā)COPD患者日間高碳酸血癥及低氧血癥(NOD)COPD合并OSAS時(shí),后者的治療對(duì)于解除COPDNOD至關(guān)重要,進(jìn)而影響前者的預(yù)后6、OSAS與肺動(dòng)脈高壓第47頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天48對(duì)于OSAS導(dǎo)致PAH發(fā)生的機(jī)制：很多研究認(rèn)為其中低氧是主要因素。OSAS患者夜間反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停導(dǎo)致低氧伴高碳酸血癥誘發(fā)肺血管收縮、血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高；長(zhǎng)期低氧血癥可使肺血管重建，而重建后的肺血管對(duì)交感神經(jīng)刺激反應(yīng)更加敏感。長(zhǎng)期低氧血癥引起紅細(xì)胞增多，血液粘度增加；6、OSAS與肺動(dòng)脈高壓第48頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天49反復(fù)氣道阻塞致胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，回心血量增多；睡眠時(shí)相的影響以及覺醒反應(yīng)和交感神經(jīng)興奮強(qiáng)弱的改變等，這些因素都促進(jìn)PAH形成。除此之外，嚴(yán)重肥胖及其相關(guān)肺功能改變?cè)贠SAS患者PAH發(fā)病中也起一定作用。6、OSAS與肺動(dòng)脈高壓第49頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天50流行病學(xué)資料顯示OSAS也是心衰發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在心衰患者的系列研究中發(fā)現(xiàn)，OSAS的發(fā)生為11％～37％7、OSAS與心力衰竭第50頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天51醫(yī)生Sidana等

發(fā)現(xiàn)2O例肥胖患者中多數(shù)有OSAS；OSAS中的中、重度患者嚴(yán)重左心室舒張功能障礙發(fā)牛率較高。Nakashima等?發(fā)現(xiàn)，OSAS可能是左心房收縮功能障礙的直接原因。7、OSAS與心力衰竭第51頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天52OSAS引起或加重心衰的可能因素有心肌缺血、心臟負(fù)荷加重、兒茶酚胺增加、心室結(jié)構(gòu)和功能的改變等。近年研究證實(shí)OSAS與心衰的病理生理相互影響，易形成惡性循環(huán)。7、OSAS與心力衰竭第52頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天53越來(lái)越多的證據(jù)表明，OSAS是腦卒中一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)約70％～90％急性腦卒中的患者發(fā)生OSAS(AHI>10)，并且腦卒中后出現(xiàn)OSAS常意味預(yù)后較差。睡眠心臟健康研究表明，AHI>11的患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性是AHI<1.4患者的1.58倍。最近少數(shù)人群統(tǒng)計(jì)資料支持了睡眠呼吸紊亂增加了發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性，并且腦卒中的發(fā)生率及死亡率與OSAS嚴(yán)重程度呈直線關(guān)系。8、OSAS與腦梗塞第53頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天54OSAS與腦梗塞的因果關(guān)系：其一，患者首先有OSAS，隨著OSAS病程發(fā)展而出現(xiàn)高血壓、動(dòng)脈硬化，長(zhǎng)期缺氧造成的紅細(xì)胞增多，血黏度增高，血流緩慢等導(dǎo)致腦卒中發(fā)生；其二，患者是由于腦血管病變而出現(xiàn)OSAS，而OSAS使腦血管病變?cè)俅渭又?，形成惡性循環(huán)。另外OSAS患者反復(fù)發(fā)生呼吸暫停時(shí)心搏出量銳減及缺氧引起的腦血管收縮等因素都構(gòu)成了腦血管意外發(fā)生的條件。8、OSAS與腦梗塞的因果關(guān)系第54頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天55綜上所述，OSAS與心腦血管疾病的關(guān)系非常密切，是多種心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。多年來(lái)心腦血管疾病的死因一直居于我國(guó)第一位，在分析其發(fā)病率逐年上升、死亡率居高不下的原因時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到OSAS在其中的重要作用。由OSAS造成的心腦血管損害對(duì)人類健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了很嚴(yán)重的影響。小結(jié)第55頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天56反復(fù)呼吸暫停引起的低氧血癥、高碳酸血癥是OSAS發(fā)病的主要原因，也是OSAS引起高血壓、心律失常、冠心病、心力衰竭及腦梗死等心腦血管疾病的重要機(jī)制之一，但其具體的發(fā)病機(jī)制還有待于進(jìn)一步闡明。因此，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)OSAS的嚴(yán)重致病性，及早治療及預(yù)防OSAS的發(fā)生，提高人民群眾的生活質(zhì)量。小結(jié)第56頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天57目前共識(shí)，沒有哪一種治療睡眠呼吸暫停的方式能輕松完成并被所有患者接受。盡管如此，OSAS仍應(yīng)視為一種可治之病四、OSAS的治療

疾病嚴(yán)重程度患者情況上氣道解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)個(gè)體化治療根據(jù)2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明第57頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天581、改變生活方式肥胖是引起OSAS最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，減肥是關(guān)鍵（適合于各種程度的患者）其他：戒煙酒、側(cè)臥睡、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥等

2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明第58頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天592、藥物治療目前沒有能廣泛運(yùn)用且有效的藥物除非是治療OSAS高危因素的疾病如甲減、肢端肥大等

2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明第59頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日