透析中低血壓的機制、臨床意義和治療

外文文獻原稿和譯文摘要需要進行維持性血液透析的終末期腎病患者要面臨獨特的血液動力學挑戰(zhàn)，通常每周進行三次。為了達到一定程度的靈活性，血液透析中超濾的目標通常包括去除相當于整個血漿體積的血漿。在這種情況下，維持足夠的終末端器官灌注依賴于各種復雜代償機制的建立。不幸的是，這種代償機制往往是不能夠滿足的，可能導致透析性低血壓。醫(yī)生和患者已經對透析性低血壓的相關不良后果有了更大的認識，包括更高的心血管和全因死亡率。在本綜述中，我們總結了與透析中低血壓相關的不良后果的證據，探討了潛在的病理生理學，并以此為基礎介紹其預防和治療的潛在策略。

血壓的生理調節(jié)在正常個體中，血壓由一系列復雜的效應和反饋機制維持的。這一復雜的生理過程被經典地簡化為：血壓=心輸出量×外周阻力。心輸出量由每搏輸出量和心率決定，而每搏輸出量取決于前負荷、后負荷和收縮力。在低血壓反應中，交感神經系統刺激心率和收縮力增加，從而增加心輸出量升高血壓。交感神經系統與腎素-血管緊張素-醛固酮系統以及各種精氨酸加壓素在內的各種血管活性激素通過增加總外周阻力（通過血管收縮）來維持足夠的血壓。正常情況下，隨著時間的推移，血壓相對穩(wěn)定，波動最小。但是在需要進行血液透析的腎衰竭患者中，情況大不相同。

血液透析患者的血壓模式間歇性血液透析由于典型的每周三次血液透析計劃的間歇性，患者血壓的表現出顯著的變異性，在血液透析前最高，在透析期內階段降低，在下個透析期間再次逐漸升高。有證據表明，透析前血壓與全因死亡率和心血管死亡率呈U型相關性，而44小時的透析間期動態(tài)或家庭血壓監(jiān)測報告的風險更大，平均透析間期收縮壓＜140毫米汞柱。透析中的血壓隨機試驗中126例透析前收縮壓降至110–140毫米汞柱（強化組）或155–165毫米汞柱（標準組）。在強化組中，透析中低血壓、血管通路血栓形成和住院率更常見，需要更大、更明確的隨機對照試驗數據來指導血液透析患者最合適的目標血壓。透析期間在血液透析期間，大多數患者都會經歷血壓的總體下降，平均在28–40毫米汞柱。當建模時，這種下降不是線性的，在血液透析的第一季度中會出現相對陡峭的下降，隨后下降幅度變小。盡管對早期血壓下降的發(fā)病機制知之甚少，但不太可能用早期去除過量的體積來解釋,另一種假設是與血漿滲透壓相對快速下降和代償機制的受損有關。在透析血壓“正常”下降和升高之間的過渡尚不清楚，可能因患者而異。為了本綜述的目的，我們將假定透析性低血壓是急性和嚴重的，足以導致終末器官灌注受損。此外，我們將假設不存在其他急性醫(yī)療情況（例如敗血癥、急性心肌梗死、血栓、肺栓塞、透析器反應等)。

透析中低血壓定義和測量美國國家腎臟基金會一些定義透析性低血壓的依據是需要采取糾正措施的，例如給予生理鹽水、減少超濾量或減少血流量，而另一些定義的依據是收縮壓閾值下降與透析前血壓相比的變化，這些研究比較的一個主要局限性是缺乏標準化的血壓測量，這可能導致血壓的高估。另一個來源可能與袖帶尺寸不當、在床上或椅子上測量讀數以及使用下肢讀數有關。此外，還沒有明確的依據指導透析中血壓測量的最佳頻率。盡管存在這些不一致，但有大量文獻支持透析性低血壓的各種定義與不良的臨床反映之間的關聯。透析性低血壓和心臟結局在一項對4例無重癥冠狀動脈狹窄的患者進行的研究中，顯示血液透析本身與心肌灌注減少相關，而腔內收縮壓的較大下降與局部室壁運動異常的發(fā)生相關，并最終導致左心室射血分數下降。有趣的是，在一項對7名接受微量超濾血液透析的非糖尿病患者的研究中，在透析開始前30分鐘內檢測到心肌血流量減少，這是在血壓或容量去除沒有顯著變化的情況下發(fā)生的，提示一定有其他因素參與其中。此外，透析性低血壓與較高的心血管死亡率、心肌梗死和因心力衰竭/容量超負荷住院風險相關。根據24-48小時動態(tài)心電圖監(jiān)測，接受維持性血液透析患者室性心律失常的患病率估計在21%~34%。然而，在最近一項使用植入型心律失常記錄儀的研究中，房性心律失常和緩慢性心律失常的發(fā)生更為常見，并且在血液透析期間和之后似乎有所增加，這突出表明有必要將透析中低血壓作為此類事件的潛在危險因素進行檢查。透析中低血壓和血管通路在對血液透析研究1426名參與者的事后分析中，Chang等報告，透析中低血壓的最高四分位數的參與者在隨訪期間發(fā)生動靜脈內瘺血栓形成的校正后風險增加2倍。透析中低血壓和腦腦循環(huán)灌注不足也是一個主要問題，之前的研究報道中，透析期間血壓的下降與大腦中動脈血流速度的降低顯著相關。此外，最近的一項生理學研究報告了平均動脈壓下降與透析中腦缺血之間的顯著相關性(腦氧飽和度較基線下降15%至少2分鐘)。Mizumasa等在一項為期3年的前瞻性研究中使用磁共振成像評估了32例既往無癥狀性神經病變的非糖尿病患者的進行性額葉萎縮。他們報告了額葉萎縮指數和透析中低血壓發(fā)作次數之間呈顯著負相關。認識到低血壓的潛在下游效應，McIntyre及其同事在73例患者中進行了一項隨機研究，比較了低溫血液透析和標準溫度血液透析。盡管組織含水量的變化對腦缺血并無特異性，但經過1年的隨訪，他們發(fā)現使用冷卻透析液可減少透析性低血壓發(fā)作，并顯著減少異常腦白質改變。透析中低血壓和殘余腎功能殘余腎功能下降的速度在血液透析開始后的前3個月最大，這提示保留殘余腎功能的干預措施應針對新發(fā)患者。在一項納入279例此類患者的前瞻性研究中，透析性低血壓與3個月時平均尿素和肌酐清除率約1ml/min獨立相關。透析中低血壓與死亡率觀察性數據表明，透析中低血壓與較高的心血管死亡率和全因死亡率相關。例如，Shoji等人報道了2年隨訪期間，在1244名日本患者中，透析期間收縮壓下降40毫米汞柱時，死亡風險較高。在美國的一項更大規(guī)模的研究中，Flythe等人報道，在血液透析期間，收縮壓下降至90毫米汞柱的患者的調整后死亡風險至少比30%的在暴露期治療中的患者高30%-56%。當按透析前收縮壓分層時，收縮壓<100mmHg與透析前收縮壓≥160mmHg患者的死亡率相關性最強，而收縮壓<90mmHg與透析前收縮壓<100mmHg患者的死亡率相關性最強。也有證據提示透析性低血壓發(fā)作頻率和死亡率之間存在劑量反應關系。有趣的是，絕對血壓下降(例如相對于透析前血壓下降20或30毫米汞柱)與死亡率結局無顯著關聯，這可能提示存在一個臨界閾值，低于該閾值會發(fā)生終末器官灌注不足。

透析性低血壓:病理生理學和預防措施盡管缺乏死亡率統計學功效的前瞻性研究，但總體觀察性證據提示，將透析性低血壓的規(guī)模和頻率最小化是一項值得臨床追求的工作。值得注意的是，在美國接受每周3次血液透析的患者中，超濾目標通常在2.7~3.0L范圍內。因此，我們假設透析性低血壓的一個主要病因是與之相關的血管內血容量不足。對這種急性損傷所激活的主要代償機制包括維持心輸出量的心臟反應、靜脈容量和回流(增加前負荷)、小動脈血管收縮(增加總外周阻力)以及間質和細胞內的血漿再充盈(最大限度地減少血管內血容量不足)。以下部分將簡要回顧這些機制，并討論可能有助于對抗或預防透析性低血壓的潛在策略。心輸出量的維持心率：血容量不足的典型生理反應是心率加快，但有些人質疑心率對非透析實驗條件下維持血壓的絕對重要性。相反，在血液透析患者中，快速性心律失常的患病率似乎在透析周較高。特別是在舒張功能障礙的情況下，心房顫動中心室充盈的心房成分的喪失可能會進一步加劇心室前負荷的降低。對于有低血壓傾向的血液透析患者，我們必須記住有無數具有負性變時作用的“心臟保護”藥物。一方面，導致負性肌力和變時性的藥物可能會導致更多的透析性低血壓;另一方面，心率減慢和心室順應性改善可能增加舒張充盈，減少透析性低血壓。正如最近一篇關于這一主題的綜述所概述的，盡管關于血液透析患者抗高血壓藥物的最佳組合和時機的前瞻性證據缺乏，但可以考慮對特定患者進行個體化調整，以盡量減少透析性低血壓。收縮性：心力衰竭是透析性低血壓的一個重要危險因素，約1/3的血液透析患者存在心力衰竭。舒張功能障礙也很常見，在開始血液透析時，多達74%的患者有左心室肥厚。舒張功能障礙會導致耐受性充盈壓力范圍狹窄，因此心臟前負荷和左心室容積的小幅降低會導致心輸出量和血壓的顯著下降。盡管收縮功能障礙的發(fā)生率低于舒張功能障礙，但據報告，15%的透析患者存在收縮功能障礙。因此，增強心臟收縮力也會改善血壓，然而與心率一樣，這在降低負荷的設置中可能不那么重要?？紤]到這些病理生理機制的策略包括使用更高的透析液鈣，這已被證明可增強心肌收縮力。即使在心臟嚴重受損的患者中，更高的透析液鈣也是可以最大限度地降低透析內血壓的下降，然而必須認識到鈣負荷和血管鈣化的潛在負面影響。與離子鈣濃度密切相關的是使用更高的透析液碳酸氫鹽濃度也與透析性低血壓有關。透析液鉀濃度的影響尚不清楚，盡管可降低血液透析期間鉀變化速度的干預措施已被證明可降低室性早搏復合征的風險，但其他人對血清和透析液鉀梯度的更廣泛臨床效果提出了質疑。最后，鎂在維持心肌電穩(wěn)定性和調節(jié)血管平滑肌張力方面發(fā)揮著重要作用。雖然鎂和透析性低血壓之間的關系仍缺乏研究，但較低的透析液鎂濃度也與心臟收縮力下降和透析性低血壓相關。前負荷:靜脈容量和回流的作用在低血容量的情況下，通過增加心臟前負荷來增加心輸出量的需求具有首要的臨床重要性，循環(huán)血量大部分位于靜脈系統，靜脈系統的容量大且可調整，因此可以動員來增加前負荷。在血容量不足的情況下，血管活性激素和交感神經系統活性增加導致小動脈血管收縮，減少流向靜脈床的血流量，這又會導致靜脈容量系統的壓力降低，進而導致血管壁的被動彈性收縮，從而增加靜脈回流，這種“DeJager-Kroger現象”似乎與內臟和皮膚循環(huán)特別相關。也不要忘記簡單和無創(chuàng)的方法，將低血壓患者置于Trendelenburg體位是增加門診患者靜脈回流的即時策略。在這方面，額外的臨床意義是觀察到與醋酸透析液的歷史使用相關的內臟血流量增加。在動物和人體研究中，腺苷局部產生（可能來自缺血誘導的ATP消耗）和腺苷作用（抑制去甲腎上腺素釋放）似乎起到了一定作用，這使一些關于咖啡因（腺苷拮抗劑）有益作用的報道具有合理性。同樣進食可導致內臟血流增加，并可能導致自主神經功能障礙患者的餐后低血壓。因此，對于容易發(fā)生低血壓的患者，謹慎的做法是限制透析中食物的攝入?；蛘咭恍┬⌒脱芯拷ㄗh使用內臟血管收縮劑，包括一篇系統綜述，該綜述報告使用米多德林后血壓下降幅度較小，患者癥狀較少。關于皮膚循環(huán)，人們已經認識到冷卻透析液可促進皮膚血管收縮，增加外周血管阻力并促進靜脈回流。正在進行中的個體化透析液溫度的主要心血管和其他患者重要結局研究，這是一項比較標準和冷卻透析液溫度的隨機試驗，將研究個性化透析液溫度對全因死亡率和心血管結局的影響。小動脈的血管收縮對血容量不足作出反應的外周小動脈血管收縮的發(fā)生一般不依賴心臟前負荷和心輸出量，主要由自主神經系統和血管活性激素的活性調節(jié)。自主神經系統：血容量不足激活心肺和壓力感受器，導致交感神經系統向外周血管流出的強直性抑制釋放。最初導致骨骼肌和皮膚小動脈收縮，最終導致心率和收縮力增加。在一些終末期腎病患者中，在突發(fā)性透析性低血壓發(fā)生之前，交感神經系統活性似乎出現自相矛盾的降低，一些人假設這與Bezold-Jarisch反射的敏感性提高有關，心室充盈不足引起的心肌機械感受器激活導致延髓心血管中樞的迷走神經傳入抑制，從而導致交感神經系統活性顯著降低，并隨之發(fā)生小動脈血管擴張、心動過緩和透析性低血壓，這時就啟動了bezoldjarisch反射。迄今為止，支持改善與自主神經功能障礙相關的透析性低血壓的治療方法的證據有限。但先前使用舍曲林的小型研究的結果表明，舍曲林可能通過增強中樞5-羥色胺能通路發(fā)揮作用，這可能是一個值得進一步研究的領域。血管升壓激素：透析性低血壓也與不適當的基礎水平或對低血容量作出反應的血管收縮激素增加不足有關。特別值得關注的是精氨酸血管升壓素，它通過作用于血管系統中的V1a受體而具有有效的血管收縮作用。在正常情況下，精氨酸血管加壓素受血漿滲透壓升高和血容量顯著不足的刺激，但是在有低血壓傾向的血液透析患者中，這些反應似乎減弱。我們之前報道了透析前計算的較高滲透壓與透析中血壓的更大幅度下降相關，而其他研究報道了輸注血管加壓素對預防透析性低血壓的益處。血漿補充:超濾和血液透析的聯合應用帶來了獨特的血流動力學挑戰(zhàn)。絕大多數透析間期體重增加與凈正液體平衡相關，導致高容量血癥及其隨之而來的后遺癥，治療的目標之一是安全地清除多余的容量，以達到難以捉摸的“干體重”。隨著超濾液從血管內腔室被移除，為了維持血壓，隨后從間質和細胞內腔室進行“再充盈”，這在一定程度上依賴于動態(tài)的嗜酸濃度梯度和靜水濃度梯度。單純血液透析(即不進行超濾)可導致廢物(如尿素)的彌漫性清除，并且可能導致血漿和細胞內腔室之間產生臨時的滲透梯度。因此，使用白蛋白或高滲溶液(如甘露醇、葡萄糖、高透析液鈉)可增強血漿的補充，這些溶液可增加血管內滲透壓，促進水向血管內室的移動。然而，使用較高的透析液鈉溶液當然也有潛在的缺點，然而，當然也有潛在的缺點，特別是在高透析液鈉溶液的情況下，與口渴、分析間體重增加和高血壓有關。提出的降低血漿滲透壓變化率的其他策略包括降低血液和透析液流速。另一方面，分離超濾可去除與血漿等滲的液體，導致血漿滲透壓的變化最小，并有助于解釋一些關于這種模式下透析中低血壓較少的現象。然而，也有報告稱，在血液透析后使用順序分離超濾的益處有限，在臨床實踐中，血液透析和超濾同時進行更為常見（透析中低血壓風險更大）。可能比超濾量更重要的是，超濾