2型糖尿病診治的若干問題

2型糖尿病診治的若干問題2型糖尿病診治的若干問題2型糖尿病診斷的若干問題2型糖尿病治療的若干問題診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖：≧7.0mmol/L

餐后2小時血糖：≧11.1mmol/L

注：空腹：至少8小時未進(jìn)食

餐后：75g葡萄糖或標(biāo)準(zhǔn)饅頭

血糖：指靜脈血糖

相關(guān)診斷空腹血糖受損（IFG）：空腹6.1~<7.0

餐后<7.8糖耐量減低（IGT）：空腹<7.0

餐后7.8~<11.1糖調(diào)節(jié)受損：IFG+IGT

糖化血紅蛋白（HbA1c）意義：反映近3月血糖的總體水平標(biāo)準(zhǔn)：≧6.5%

注：不受進(jìn)食影響

暫不要求，建議檢測分型1型：5%

2型：90%+

其他類型：0.7%

妊娠糖尿?。?%-

注：1.5型？LADA：成人隱匿性自身免疫性糖尿病MODY：青少年的成年起病型糖尿病分型胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、OGTT試驗空腹、餐后0.5h、餐后1h、餐后2h、餐后3h基礎(chǔ)值：峰值：餐后0.5~1h，基礎(chǔ)值5倍±

分型相關(guān)抗體檢測谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）胰島細(xì)胞抗體（ICA）胰島素抗體（IAA）胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）警惕糖尿病背后的癌癥腫瘤指標(biāo)影像檢查2型糖尿病治療的若干問題

降糖治療并發(fā)癥的治療合并癥的治療綜合控制目標(biāo)

空腹血糖4.4-7mmol/L非空腹血糖<10.0mmol/L糖化血紅蛋白<7.0%

血壓<140/80mmHg

低密度脂蛋白膽固醇<1.8-2.6mmol/L體重指數(shù)<24kg/m2尿白蛋白/尿肌酐<3mg/mmol

治療新認(rèn)識發(fā)病機(jī)制：胰島β細(xì)胞胰島α、β細(xì)胞治療目標(biāo)：血糖胰島功能治療方法：內(nèi)科治療手術(shù)治療升級治療降級治療飲食控制——基礎(chǔ)

飲食軟件：身高、體重、血糖簡易算法：以理想體重60公斤為例米飯量：6兩蛋白質(zhì)量：60克綠色蔬菜量：不限就餐次數(shù):3~6次（分餐制）飲食控制——基礎(chǔ)

飲酒：不推薦不超過：15g酒精/次（女）

25g酒精/次（男）2次/周15g酒精：450ml啤酒、150ml紅酒、50ml低度白酒

適當(dāng)運動——基礎(chǔ)以每周為單位運動次數(shù)：5次每次時間：30分鐘運動時機(jī)：飯后1小時禁忌：嚴(yán)重高血糖、反復(fù)低血糖、急性并發(fā)

癥、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥和合并癥等藥物治療藥物治療：升級治療降級治療升級治療：口服藥胰島素降級治療：胰島素口服藥或不用藥二甲雙胍基石可能有抗腫瘤作用禁忌癥：消瘦、過敏、胃腸病、肝腎

功能不全等

注：碘造影劑檢查時暫停（2~3天）促泌劑：磺脲類作用強(qiáng)，兼顧空腹和餐后，瘦者更宜格列本脲：強(qiáng)格列美脲：強(qiáng)格列吡嗪：緩格列齊特：緩格列喹酮：緩，腎排泄少副作用：低血糖、體重增加促泌劑：磺脲類作用強(qiáng)，兼顧空腹和餐后，瘦者更宜

格列本脲：長效（普片，可分，1次）格列美脲：長效（普片，可分，1次）格列吡嗪：短效（普片，可分，2~3次）

長效（緩、控釋，可分？1次）格列齊特：中效（普片，可分，1~2次）

長效（緩釋，可分？1次）格列喹酮：短效（普片，可分，2~3次）

促泌劑：磺脲類作用強(qiáng)，兼顧空腹和餐后，瘦者更宜

短效：血糖高+、依從性-

長效：血糖高-、依從性+

可分：普片

不分：均可

促泌劑：格列奈類作用緩，餐后為主，瘦者更宜

瑞格列奈

那格列奈副作用：低血糖、體重增加

注：安全（腎衰），餐前即刻，短效糖苷酶抑制劑作用緩，餐后為主，多吃者更宜阿卡波糖伏格列波糖副作用：胃腸道反應(yīng)（劑型不一）

注：低血糖時宜用葡萄糖或蜂蜜，蔗糖或

淀粉類效果差格列酮類胰島素增敏劑羅格列酮吡格列酮

副作用：心衰、骨折、腫瘤、肝病

注：風(fēng)波之后，謹(jǐn)慎使用二肽基肽酶（DPP4）抑制劑新藥物增加GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）水平促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌西格列汀沙格列汀維格列汀等副作用：胰腺炎風(fēng)險

注：不可或缺胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑新藥物利拉魯肽（諾和力）艾塞那肽（百泌達(dá)）

副作用：胃腸道反應(yīng)，胰腺炎風(fēng)險

注：兼管血脂血壓和體重，更多選擇

胰島素適應(yīng)癥傳統(tǒng)觀點：升級治療（較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后仍HbA1c>7.0%）現(xiàn)代觀點：降級治療（新診斷2型糖尿病患者HbA1c>9.0%或FPG>11.1mmol/L

）

常用胰島素

動物胰島素基因重組人胰島素：安全優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R等新胰島素：胰島素類似物賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素（諾和銳）甘精胰島素（來德時）地特胰島素（諾和平）注：起效更快或更緩，效果更好，使用

更方便（打了就吃）胰島素：劑型選擇短效：當(dāng)餐血糖中效：下餐血糖或基礎(chǔ)長效：基礎(chǔ)預(yù)混30R：30%短效+70%中效（餐后

高血糖，餐前低血糖）預(yù)混50R：50%短效+50%中效

人胰島素：餐前半小時

胰島素類似物：餐前即刻胰島素治療方案1針療法（基礎(chǔ)）：0.2U/kg，可加促泌劑2針療法（預(yù)混）:0.2-0.4U/kg,1：1分配3針療法（預(yù)混類似物）：同上4針療法（短效+基礎(chǔ)）：0.5U/kg,1：1分配胰島素泵（短效）：同上手術(shù)治療降糖治療：內(nèi)科治療手術(shù)治療手術(shù)治療：最重要進(jìn)展，有可能治愈糖尿病影響因素：年齡、病程、體重指數(shù)、胰島功

能等手術(shù)治療適應(yīng)癥可選適應(yīng)癥：體重指數(shù)（BMI）≧32kg/m2，

有或無合并癥慎選適應(yīng)癥：體重指數(shù)（BMI）28~32kg/m

2，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時急性并發(fā)癥的診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高血糖：16.7~33.3mmol/L酮癥：尿酮體++~++++代謝性酸中毒：血氣碳酸氫根明顯降低高血糖高滲綜合征（HHS）嚴(yán)重高血糖：>33.3mmol/L無明顯酮癥：尿酮體±~+高滲透壓：嚴(yán)重脫水、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性并發(fā)癥的處理糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高血糖高滲綜合征（HHS）1、大量補液：NS，13.9-16.7mmol/L時可加糖2、小量胰島素：0.1U/kg/h±，4-6mmol/h3、積極補鉀：見尿補鉀4、消極補堿：腦水腫，pH值<6.9（<7.1）1.25%碳酸氫鈉（1:4配注射用水）5、防治合并癥和并發(fā)癥慢性并發(fā)癥的篩查和處理：糖尿病腎病1期：腎小球高濾過2期：間斷白蛋白尿：尿白蛋白/尿肌酐（ACR）正常3期：持續(xù)白蛋白尿：ACR>3mg/mmol4期：顯性白蛋白尿：ACR>30mg/mmol5期：腎衰竭期處理：加ACEI或ARB，不論有無高血壓，但血肌酐>265umol/L時禁用慢性并發(fā)癥的篩查和處理：視網(wǎng)膜病變非增殖期病變：輕度：微動脈瘤中度：微動脈瘤+

重度：任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血一個以上（二）象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微

血管異常兩個以上（三）象限有靜脈串珠樣改變增殖期病變：

新生血管形成、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血處理：激光光凝慢性并發(fā)癥的篩查和處理：周圍神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）明確的糖尿病病史診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與其相符有癥狀+1/5體征；無癥狀+2/5體征疼痛、麻木、感覺異常踝反射、痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺確診：肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常

處理：綜合治療慢性并發(fā)癥的篩查和處理：下肢動脈病變下肢動脈粥樣硬化病變（LEAD）

踝肱指數(shù)（ABI）：踝/肱動脈壓力比值踝動脈壓力：雙側(cè)脛后動脈和足背動脈的收縮壓高值（超聲測值）肱動脈壓力：雙側(cè)肱動脈的收縮壓高值（超聲測