西醫(yī)診斷問診部分提綱和習(xí)題

健康評估問診重點(diǎn)緒論健康評估的定義：動態(tài)的收集和分析病人的健康資料，以發(fā)現(xiàn)病人對自身健康問題在生理、心理、社會和精神等諸方面的反應(yīng)，確定其護(hù)理需求，從而做出護(hù)理診斷的過程。癥狀是個體患病時對機(jī)體功能異常和病理變化的主觀感受。體征是通過體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象。問診1、問診是發(fā)生在護(hù)士與病人之間目的明確而有序的交談過程，又稱病史采集。2、問診的內(nèi)容（1）一般資料：包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)支付形式、住址、入院時間、入院診斷、入院類型、入院方式、資料收集時間、資料來源及可靠性等。（2）主訴：為病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，即本次就診最主要的原因及持續(xù)時間。一般不超過20個字。（3）現(xiàn)病史：=1\*GB3①起病情況與患病時間：起因、緩急；=2\*GB3②主要癥狀的特點(diǎn)：出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、程度以及加重或緩解的因素；=3\*GB3③病因與誘因；=4\*GB3④病情的發(fā)展與演變：有無心癥狀的出現(xiàn)；=5\*GB3⑤伴隨癥狀：與主要癥狀隨時或隨后出現(xiàn)的癥狀；=6\*GB3⑥診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過：包括曾經(jīng)接收的診斷措施及結(jié)果，已進(jìn)行治療的人問他所用的藥物名稱、劑量、時間、療效等。(4)日常生活狀況：飲食、食欲、排泄（大小便）、日常生活活動能力、睡眠、個人嗜好。（5）既往史：既往病史、手術(shù)與外傷史、預(yù)防注射史、輸血史、過敏史。（6）系統(tǒng)回顧（詳見P7—P8）（7）婚姻史：配偶健康狀況（8）月經(jīng)史（9）生育史（10）家族史：是否有同樣疾病或遺傳疾病。（11）心理社會狀況3、問診技巧：（1）問診環(huán)境須安靜、舒適、具有私密性；（2）護(hù)士應(yīng)先向病人自我介紹；(3)問診一般從主訴開始；（4）問診應(yīng)避免誘導(dǎo)性提問。常見癥狀的問診一、發(fā)熱1、發(fā)熱是指機(jī)體在致熱原的作用下，或各種因素引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍。2、正常人口腔溫度相對恒定在36.3～37.2℃，直腸一般較口腔高出0.3～0.5℃，腋窩比口腔低0.2～0.4℃。3、發(fā)熱的分度：低熱37.3～38℃；中熱38.1～39℃；高熱39.1～41℃；超高熱41℃以上4、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)：（1）體溫上升期：該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升，臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、無汗畏寒或寒戰(zhàn)，繼而體溫上升，有驟升和緩升兩種方式。（2）高熱期：此期產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平上保持相對平衡，體溫上升至高峰后保持一段時間。臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅、灼熱、呼吸深快，此期寒戰(zhàn)消失、開始出汗并逐漸增多。（3）體溫下降期：此期散熱大于產(chǎn)熱，體溫歲病因消除降至正常水平。臨床表現(xiàn)為出汗多、皮膚潮濕，體溫有驟降與漸降兩種方式。5、熱型及臨床意義（1）稽留熱：體溫持續(xù)在39—40℃以上數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。見于傷寒、大葉性肺炎高熱期。（2）張弛熱：體溫常在39℃以上，24小時波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性感染等。（3）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平；無熱期可持續(xù)一天或數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。（4）回歸熱：體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于霍奇金病等。（5）波狀熱：體溫漸升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次，又稱反復(fù)發(fā)熱。常見于布氏桿菌病。（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定的規(guī)則。可見于結(jié)核病、支氣管肺炎等。6、問診的要點(diǎn)（1）發(fā)熱的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：起病的緩急、原因或誘因、持續(xù)時間、發(fā)熱程度與熱型，以及伴隨癥狀等。（2）發(fā)熱對病人的影響：有無食欲低下、惡心、嘔吐，持續(xù)發(fā)熱者有無體重下降，高熱者有無譫語、幻覺等意識改變，小兒高熱者有無驚厥，體溫下降期大量出汗者有無脫水等。（3）有無與發(fā)熱相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素：可引起發(fā)熱的病史，有無傳染病人接觸史以及藥物過敏史等。（4）診斷、治療及護(hù)理的經(jīng)過：有無用藥、藥物的種類、劑量及療效；有無采取降溫措施及其效果。7、護(hù)理診斷（1）體溫過高與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。（2）體液不足與體溫下降期出汗過多或液體量攝入不足有關(guān)。（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期發(fā)熱所致機(jī)體物質(zhì)消耗增加及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：意識障礙（5）潛在并發(fā)癥：驚厥。二、疼痛1、疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺與情感體驗。2、疼痛的分類（1）按疼痛其實部位與傳導(dǎo)途徑分類=1\*GB3①皮膚痛：特點(diǎn)為雙重痛覺，會有定位明確的尖銳刺痛（快痛）與1—2秒后出現(xiàn)的定位不明確的燒灼樣痛（慢痛）。=2\*GB3②軀體痛：定位明確，肌肉缺血是引起軀體痛的主要因素。=3\*GB3③內(nèi)臟痛：發(fā)生緩慢而持久，可為鈍痛、燒灼樣痛或絞痛，定位不明確，常伴惡心、嘔吐。=4\*GB3④牽涉痛：內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時在體表某部位亦發(fā)生疼痛，定位明確、劇烈。=5\*GB3⑤神經(jīng)痛：神經(jīng)受損所致。表現(xiàn)為劇烈灼痛或酸痛。=6\*GB3⑥假性痛：去除病變部位后仍感到相應(yīng)部位的疼痛。（2）按疼痛病程分=1\*GB3①急性疼痛：突然發(fā)生、有明確的開始時間、持續(xù)時間較短、可以控制。=2\*GB3②慢性疼痛：持續(xù)3個月以上、持續(xù)性、頑固性、反復(fù)發(fā)作、較難控制。（3）按疼痛程度分：微痛、輕度疼痛、中度疼痛、劇烈疼痛（4）按疼痛的性質(zhì)分：鈍痛、銳痛、壓痛、跳痛等A.昨起咳嗽、多痰伴胸痛B.左下腹痛伴腹瀉、發(fā)熱C.關(guān)節(jié)酸痛但無紅腫,冬季加重19.下列哪項主訴書寫最規(guī)范:ＤA.右下腹痛伴嘔吐B.腹痛伴食欲不振,乏力2天C.腹痛伴低熱2天D.節(jié)律性中上腹痛伴反酸3個月,黑糞2天20.可使用醫(yī)學(xué)術(shù)語的時候是:ＤA.與病人交談B.詢問親屬及有關(guān)人員C.主觀資料記錄D.客觀資料書寫21.詢問護(hù)理病史注意事項中,錯誤的是:ＣA.語句通俗,勿使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.盡可能詢問患者本人C.少聽多問,以免偏離中心D.轉(zhuǎn)科資料不應(yīng)取代問診22.問診方法不正確的是:ＢA.避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.危重患者必須詳細(xì)深入問診C.雖有外單位轉(zhuǎn)診資料,仍應(yīng)親自問診D.問診應(yīng)全面了解抓住重點(diǎn)23.下列哪項不屬于收集患者資料的內(nèi)容:ＤA.患者年齡、民族、職業(yè)、生活方式B.患者對疾病的認(rèn)識與反應(yīng)C.患者的手術(shù)史、過敏史D.家庭成員的婚戀史24.不屬于生活習(xí)慣的項目是:ＡA.健談好動B.早睡早起C.每晨大便D.不食豬肉25.一患者由救護(hù)車送來,表現(xiàn)面色蒼白,呼吸急促,神志模糊,脈搏微弱。急診護(hù)士應(yīng)立即:ＣA.詳細(xì)詢問病史,然后對癥護(hù)理B.全面細(xì)致護(hù)理體檢,制定護(hù)理目標(biāo)C.重點(diǎn)護(hù)理體檢,迅速采取急救護(hù)理措施D.配合做好各種化驗,然后搶救26.患者劉某,入院后責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行收集資料,以下哪一種方法不妥:ＡA.通過醫(yī)生病歷獲得體查的健康資料B.通過與患者交談獲得其健康資料C.通過觀察患者的非語言行為了解客觀資料D.通過與家屬交談獲得患者一定信息27.詢問家族史時,下列哪種疾病與遺傳因素?zé)o關(guān)?ＤA.精神病B.糖尿病C.高血壓病D.肺結(jié)核28.下列主訴記錄,哪項準(zhǔn)確?ＣA.慢性咳嗽,咳痰多年,最近心慌、胸悶B.咳嗽、咳痰10余年,心悸、氣促10天,雙下肢水腫1月余C.發(fā)熱、頭痛,嘔吐2天,昏迷1小時D.昏迷1小時,發(fā)熱、頭痛、嘔吐2天29.某患者于2007年5月入院,自2003年開春開始,?在重體力勞動后出現(xiàn)心慌、氣短,休息后即可消失,以后逐漸加重至不能勞動,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查,曾診斷為“心臟病”。3天前因受涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱,出氣不盈明顯加重,?不能平臥,下肢水腫,右上腹脹痛,尿量減少。根據(jù)上述病史,其主訴為:ＤA.2003年開始心慌、氣短,3天前不能平臥,下肢水腫B.發(fā)現(xiàn)心臟病4年,右上腹脹痛3天C.咽痛、發(fā)熱3天,勞累后心慌、氣促4年D.勞累后心慌、氣促3年余,不能平臥、下肢水腫3天30.護(hù)理病史記錄哪項主訴寫得較好?ＢA.昨起胸痛、咳嗽、發(fā)熱B.咳嗽、氣喘反復(fù)發(fā)作20年,加重3天C.浮腫3天D.右膝關(guān)節(jié)痛,不紅不腫,天冷加劇,行走不便已1周31.下列主訴記錄,哪項準(zhǔn)確?ＣA.慢性咳嗽,咳痰多年,最近心慌、胸悶B.咳嗽、咳痰10余年,心悸、氣促10天,雙下肢水腫1月余C.發(fā)熱、頭痛,嘔吐2天,昏迷1小時D.昏迷1小時,發(fā)熱、頭痛、嘔吐2天D.發(fā)作性咳喘3年,加劇發(fā)作2天32.中樞性發(fā)熱的特點(diǎn)為：ＢA.高熱多汗B.高熱無汗C.低熱多汗D.低熱無汗31.小兒發(fā)熱易發(fā)生：ＣA.昏迷B.消瘦C.驚厥D.失水33.慢性疼痛的特點(diǎn)為：ＤA.常突然發(fā)生B.有明確開始時間C.持續(xù)時間短暫D.臨床較難控制34.內(nèi)臟痛的特點(diǎn)為：ＣA.雙重痛覺B.定位明確C.疼痛的同時常在體表某部位亦發(fā)生痛感D.劇烈而短暫35.局部檢查捫及膽囊腫大并有壓痛，首先考慮（）A.慢性膽囊炎B.膽囊癌C.胰頭癌D.急性膽囊炎E.膽囊結(jié)石36.不屬于現(xiàn)病史的是（）A.起病情況與患病時間B.病情的發(fā)展演變過程C.患病后密切接觸者的情況D.所采取的處理措施及其效果E.主要癥狀的特點(diǎn)及其伴隨癥狀37.不能作為護(hù)理診斷依據(jù)的是（）A.癥狀B.體征C.有關(guān)的病史D.有關(guān)的推理E.存在的危險因素38.下列護(hù)理診斷不正確的是（）A.語言溝通障礙：不能說話，與氣管插管有關(guān)B.可能發(fā)生褥瘡：與高位截癱有關(guān)C.有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁有關(guān)D.有母乳喂養(yǎng)能力增強(qiáng)的潛力E.有自理能力缺陷的可能：與靜脈點(diǎn)滴引起右臂功能障礙有關(guān)39.女性，45歲，卵巢囊腫，新入院。護(hù)士收集資料時，詢問“您是否絕經(jīng)了？”這一提問屬于（）A.間接問題B.主觀問題C.開放式問題D.閉合性問題E.非指導(dǎo)性問題40.下列做法不符合交談原則的是（）A.友好的稱呼B.適時打斷與交談無關(guān)的談話C.保持雙目平視D.適當(dāng)?shù)某聊珽.對前后矛盾的內(nèi)容提出質(zhì)疑41.屬于既往史內(nèi)容的是（）A.既往健康狀況B.過敏史C.煙酒嗜好D.疫區(qū)接觸情況E.曾患疾病的時間及診治情況42.下列內(nèi)容中，不屬于健康史范圍的是（）A.主訴B.日常生活形態(tài)C.既往史D.心理評估E.身體評估43.護(hù)士獲取客觀健康資料的主要途徑是（）A.閱讀病歷及健康記錄B.病人家屬的陳述C.觀察及體檢獲取D.病人的撫養(yǎng)人提供E.病人本人提供44.護(hù)理資料的主要來源是A.本人B.親屬C.鄰居D.好友E.陪同者45.護(hù)理診斷的形成過程包括（）A.分析資料B.分析問題C.藥物或手術(shù)治療方案D.做出護(hù)理診斷E.病理分析46.屬于間接來源的資料是（）A.家庭成員提供的資料B.患者的主訴C.病案記錄D.實驗室檢查報告E.患者的體格檢查結(jié)果47.屬于客觀資料的是（）A.頭痛2天B.感到惡心C.腹部壓痛D.體溫39.7℃E.睡眠不好，多夢48.影響個體5.對疼痛反應(yīng)的因素有哪些？表現(xiàn)如何？答：個體對疼痛的反應(yīng)受其年齡、意志力、疼痛經(jīng)歷以及社會文化背景的影響。(1)兒童對疼痛較敏感，易產(chǎn)生恐懼心理，較小的兒童因不能準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的感受常表現(xiàn)為哭鬧不安。隨年齡增長，疼痛經(jīng)驗增加，個體對疼痛的認(rèn)識與理解力增強(qiáng)，可準(zhǔn)確描述疼痛的部位、性質(zhì)及程度，并能采取措施減輕或緩解疼痛。(2)老年人對疼痛刺激不敏感，反應(yīng)遲緩，易掩蓋病情的嚴(yán)重性。(3)不同個體對疼痛的耐受力及表達(dá)方式亦不同。疼痛時，有人哭鬧、喊叫，有人憤怒或暗自忍受，有的人輕微疼痛即向人訴說，有的人即使疼痛難忍也不輕易表現(xiàn)出來。49.請闡述膽囊點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)的位臵及其壓痛陽性的臨床意義。答：(1)膽囊點(diǎn)位于右鎖骨中線與肋緣交界處，膽囊點(diǎn)壓痛提示膽囊病變。(2)麥?zhǔn)宵c(diǎn)位于臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，此處壓痛為闌尾病變的標(biāo)志。50.何謂反跳痛?列舉其臨床意義。答:檢查者的手指在腹部觸診壓痛處稍停片刻，待壓痛感覺趨于穩(wěn)定后，迅速抬起手指，若患者感覺疼痛驟然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛o反跳痛是腹膜壁層受炎癥累及的征象，見于急、慢性腹膜炎c51.簡述病人角色適應(yīng)不良的類型及影響因素。答:(1)病人角色適應(yīng)不良常見的類型有z病人角色沖突、病人角色缺如、病人角色強(qiáng)化、病人角色消退。(2)病人角色適應(yīng)的影響因素z年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭、社會支持系統(tǒng)、其他如環(huán)境、人際關(guān)系、病室氣氛等。水腫：掌握：水腫的定義；全身性水腫中的心源性、腎源性和肝源性水腫的臨床表現(xiàn)；水腫的護(hù)理評估要點(diǎn)以及相關(guān)護(hù)理診斷。熟悉：水腫的分類；全身性水腫中的營養(yǎng)不良性水腫以及其他原因引起水腫的臨床表現(xiàn)；局部性水腫的臨床表現(xiàn)。了解：水腫的發(fā)生機(jī)制。例題：1、水腫：過多液體在組織間隙積聚使組織腫脹稱為水腫；過多液體在體腔積聚稱積液，為水腫的特殊形式。2、隱性水腫：組織間隙內(nèi)液體積聚量較少，外觀和指壓凹陷不明顯。3、顯性水腫：組織間隙內(nèi)液體積聚量達(dá)4-5公斤以上。4、全身性水腫對患者的影響有哪些？呼吸困難：掌握：呼吸困難的定義、臨床表現(xiàn)及護(hù)理評估要點(diǎn)。熟悉：呼吸困難的發(fā)生機(jī)制。了解：呼吸困難的病因。例題：歸納肺源性呼吸困難的分類與臨床特點(diǎn)，各舉一代表性疾病?？人耘c咳痰：掌握：咳嗽與咳痰的定義、臨床表現(xiàn)及護(hù)理評估要點(diǎn)。熟悉：咳嗽與咳痰的相關(guān)的護(hù)理診斷。了解：咳嗽與咳痰的主要病因與發(fā)生機(jī)制。例題：1、簡述干性咳嗽與濕性咳嗽的表現(xiàn)及臨床意義。2、簡述不同性質(zhì)和顏色的痰的臨床意義?？┭c(diǎn)：定義病因與發(fā)生機(jī)制（在我國，肺結(jié)核為咯血的首要原因）臨床表現(xiàn)（少量、中等量、大咯血，咯血顏色與性狀，四大并發(fā)癥）問診要點(diǎn)（咯血與嘔血的鑒別）名解：咯血大咯血習(xí)題：1.引起咯血最常見的疾病是：A.支氣管擴(kuò)張B.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄C.心肌梗死D.肺心病2.咯血前一般不伴有：ＢA.咳嗽B.惡心C.胸悶D.喉癢3.中等量以上咯血時，病人可有哪些先兆癥狀？A.咽癢、呼吸困難、紫紺B.咽癢、胸悶、咳嗽C.咽癢、胸悶、嗆咳、出冷汗D.咽癢、胸悶、胸痛、血壓下降4.大咯血過程出現(xiàn)煩躁不安、大汗淋漓、顏面青紫或意識障礙，應(yīng)考慮：A.窒息可能B.肺不張C.感染D.失血性休克5.引起咯血的疾病有（多選）：A.支氣管擴(kuò)張B.肺結(jié)核C.風(fēng)心病二尖瓣狹窄D.肺癌E.肺梗死6.咯血的特點(diǎn)是（多選）：A.咯血前先有喉癢B.鮮紅C.酸堿反應(yīng)呈堿性D.常有黑便E.常伴食物殘渣答案：ABBAABCDEABC發(fā)紺要點(diǎn)：定義發(fā)生機(jī)制病因與臨床表現(xiàn)（中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺的鑒別）護(hù)理診斷名解：發(fā)紺習(xí)題：1.對發(fā)紺的描述,錯誤的是A.重度貧血,有時難發(fā)現(xiàn)發(fā)紺B.發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白絕對含量增多所致C.發(fā)紺是由于血液中存在異常血紅蛋白衍生物D.某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒可引起發(fā)紺E.某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒可引起發(fā)紺,經(jīng)氧療青紫可改善2.引起周圍性發(fā)紺的疾病有（多選）：A.肺水腫B.法洛四聯(lián)癥C.嚴(yán)重休克D.肢體動脈閉塞E.右心衰竭3.周圍性發(fā)紺表現(xiàn)為（多選）：A.可發(fā)生于右心功能不全B.出現(xiàn)在肢體末梢部位C.發(fā)紺部位皮膚冰冷D.發(fā)紺部位皮膚溫暖E.按摩或加溫后可減輕或消失答案：ECDEABCE嘔血與黑便要點(diǎn)：定義四大病因（消化性潰瘍、急性糜爛性出血性胃炎、胃癌、食管－胃底靜脈曲張破裂）臨床表現(xiàn)（部位、顏色）問診要點(diǎn)（黑便示出血量50～70ml以上，嘔血示胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml)護(hù)理診斷名解：嘔血黑便習(xí)題：1.上消化道出血量在多少時可出現(xiàn)柏油樣大便？A.5~10mlB.50~70mlC.20~30mlD.100ml以上E.以上都不是2.嘔血與黑便的最常見病因是：A.食管-胃底靜脈曲張破裂B.消化性潰瘍C.急性胃黏膜病變D.胃癌3.判斷嘔血或黑便嚴(yán)重度最有價值的指標(biāo)是：A.嘔血或黑便的量B.嘔血或黑便的顏C.血壓和心率D.血液中紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白濃度4.出現(xiàn)黑糞提示上消化道出血量至少為：A.5～10mlB.20～30mlC.50～70mlD.100～120ml5.嘔吐時出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，多示出血量超過循環(huán)血量的：A.10%B.20%C.30%D.40%6.真性黑便與服用鉍劑所致假性黑便的鑒別方法包括（多選）：A.觀察糞便光澤B.觀察糞便顏色C.隱血試驗D.顯微鏡檢查E.詢問近期用藥情況7.下消化道出血時，血便的顏色取決于(多選)：A.出血部位B.出血量C.出血速度D.腸蠕動速度E.腸內(nèi)硫化物含量答案：BBCCCACEABCD便血的重點(diǎn)1：1：熟悉便血的臨床表現(xiàn)及相關(guān)護(hù)理診斷2：掌握便血的概念、病因、問診要點(diǎn)黃疸的重點(diǎn)：1.了解黃疸的病因與發(fā)生機(jī)制2.熟悉各類型黃疸的臨床表現(xiàn)3.掌握黃疸的定義、問診要點(diǎn)及相關(guān)護(hù)理診斷意識障礙的重點(diǎn)：1.了解意識障礙的發(fā)生機(jī)制2.熟悉意識障礙的定義、病因3.掌握意識障礙的臨床表現(xiàn)、對患者的影響以及問診要點(diǎn)和方法、相關(guān)護(hù)理診斷4.掌握如何判斷意識障礙程度5.能夠比較各種不同類型意識障礙的異同點(diǎn)一：名詞解釋 1：便血：是指（上，下）消化道出血，血液自肛門排出。 2：隱血便：少量出血未致糞便顏色改變，須隱血試驗才能確定者，稱為隱血便。 3：黃疸：是由于血清中膽紅素濃度增高，至皮膚黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。 4：隱性黃疸:血清膽紅素雖高于正常，但臨床不易察覺，稱為隱性黃疸。 5：意識障礙：是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的精神狀態(tài)。 6：嗜睡：為程度最輕的覺醒障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)可被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，當(dāng)刺激停止后很快又入睡。 7：昏睡：覺醒障礙程度深于嗜睡。病人處于熟睡狀態(tài)，一般的外界刺激不易喚醒，需經(jīng)壓迫框上神經(jīng)，搖動身體等強(qiáng)烈刺激方能被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問。8：意識模糊：病人能保持簡單的精神活動，但對時間，地點(diǎn)，人物的定向能力發(fā)生障礙。9：譫妄：為一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。二重點(diǎn)分解一：便血的病因：1.上消化道疾病2.下消化道疾病--小腸、結(jié)腸、直腸與肛管疾病3.全身性疾病--血液病、感染性疾病、肝病、遺傳、尿毒癥：二：便血的臨床表現(xiàn)：1：血液與糞便是否混合:與出血部位有關(guān)小腸：完全混合直腸/肛門：完全分離 結(jié)腸：部分混合2.便血的顏色與性狀（1）與出血量、速度、在腸道內(nèi)停留時間有關(guān)1：出血量越少，速度越快，在胃腸道內(nèi)停留的時間越短，顏色越鮮紅。2：出血量多，停留時間長，則顏色為暗紅色3;出血量少，速度越慢，停留時間越長則顏色為黑便。（2）不同病因便血的顏色與形狀急性細(xì)菌性痢疾：黏液膿血便阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣血便急性出血性壞死性腸炎：洗肉水樣血便，特殊腥臭味內(nèi)痔便血常在大便前后發(fā)生；肛裂常在排便時及排便后伴有便血三：問診要點(diǎn)1：便血的病因和誘因飲食不潔、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史服藥史來自或疫水接觸2：便血特點(diǎn)：次數(shù)、量、顏色、性狀、血糞混合度3：便血對患者的影響1.輕度或中度出血:頭暈、乏力、活動后心悸貧血2.大量便血:急性周圍循環(huán)衰竭（較少見）焦慮，恐懼四：相關(guān)護(hù)理診斷1．活動無耐力與便血所致貧血有關(guān)。2．焦慮與長期便血有關(guān)。 三種黃疸鑒別鑒別項目溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸癥狀體征貧血、Hb尿脾腫大肝區(qū)不適、消化道癥狀重、脾腫大黃疸波動/進(jìn)行性加深、膽囊腫大、皮膚瘙癢血清膽紅素UCB升高明顯UCB升高CB升高CB升高明顯尿膽紅素（-）（++）（+++）尿膽原（++）/升高正常/-/+（輕度）（-）/降低皮膚淺檸檬黃淺黃至深金黃色暗黃嚴(yán)重黃綠黃疸問診要點(diǎn)：1.確定是否黃疸胡蘿卜素血癥和阿的平等藥物作用二者要相互鑒別2.黃疸的起病情況–起病急緩、持續(xù)時間–糞、尿顏色、皮膚色澤深淺、是否伴有瘙癢及其程度–黃染越深病情越重–梗阻越完全，皮膚瘙癢越嚴(yán)重，糞色越淺–黃疸伴皮膚瘙癢常提示黃疸程度較深–瘙癢減輕則表明病情好轉(zhuǎn)，黃疸在消退3.黃疸對病人的影響①有無因皮膚瘙癢影響睡眠與休息；②有無因皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃產(chǎn)生體像紊亂；③有無焦慮、恐懼心理產(chǎn)生。相關(guān)護(hù)理診斷舒適度減弱：皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)。?有皮膚完整性受損的危險：與皮膚瘙癢有關(guān)。?體像紊亂：與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)。?焦慮：與黃疸所致皮膚發(fā)黃有關(guān)。?睡眠型態(tài)紊亂：與梗阻性黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)。意識障礙的臨床表現(xiàn)一、以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡（輕度）昏睡（中度）昏迷（重度）嗜睡：最輕的意識障礙持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡昏睡：接近不省人事熟睡狀態(tài)，不易喚醒強(qiáng)烈刺激下（壓迫眶上神經(jīng)、搖動患者身體）可被喚醒，很快又再入睡醒時答話含糊或答非所問 昏迷：最嚴(yán)重意識障礙意識的持續(xù)中斷或完全喪失分為輕度，中度和重度昏迷。輕度昏迷: 意識大部喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛剌激有反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射及眼球運(yùn)動可存在，生命體征一般平穩(wěn)中度昏迷：對周圍事物及各種剌激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈疼痛剌激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、無眼球運(yùn)動，生命體征可有變化，以及不同程度的排便排尿功能異常。重度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對任何剌激無反應(yīng)，深、淺反射消失，生命體征常改變，排便排尿失禁。二、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙包括意識模糊和譫妄意識模糊：較嗜睡為深的意識障礙保持簡單的精神活動時間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙 譫妄：一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)意識模糊、定向障礙、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安，言語錯亂見于感染性疾病高熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等意識障礙對機(jī)體的影響：1:感知能力、環(huán)境識別能力改變意識障礙易受傷害、生活自理能力改變2:無自主運(yùn)動:肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍3:咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食(口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥)4:不能控制排便、排尿壓瘡、尿路感染5:照顧者壓力問診要點(diǎn)：1.有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因2.意識障礙程度及進(jìn)程（動態(tài)觀察）–給予言語和各種剌激，觀察患者反應(yīng)–格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcomascale,GCS)Glasgow昏迷評分表?評分項目–睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)?分測3個項目，求總和，即為意識障礙程度的客觀評分（表）3.生命體征及瞳孔變化4.有無頭痛、嘔吐等提示危重急癥的伴隨癥狀5.意識障礙對病人的影響–有無口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡–有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形–有無排便、排尿失禁–有無頭痛、嘔吐等提示危急重癥的伴隨癥狀–有無親屬無能力照顧病人的情況相關(guān)護(hù)理診斷：1.急性意識障礙與腦出血有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)等2.清理呼吸道無效與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱消失有關(guān)3.口腔粘膜受損與意識障礙喪失自理能力及唾液分泌減少有關(guān)4.排尿障礙與意識喪失所致排尿功能障礙有關(guān)5.排便失禁與意識障礙所致排便功能障礙有關(guān)6.有外傷的危險與意識障礙所致躁動不安有關(guān)7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)8.有皮膚完整性受損的危險與意識障礙所致排尿、排便失禁有關(guān)9.有感染的危險與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)；與侵入性導(dǎo)尿裝置有關(guān)10.照顧者角色緊張與照顧者角色負(fù)荷過重有關(guān)相關(guān)練習(xí)題一：單項選擇題1.全身黃疸,糞便呈白陶土色,可見于AA胰頭癌B溶血性貧血C鉤端螺旋體病D肝硬化E重癥肝炎2：.黑便并蜘蛛痣和肝掌可見于DA.直腸癌B.胃癌C.潰瘍性結(jié)腸炎D.肝硬化門脈高壓E.膽管癌3：意識障礙患者發(fā)生劇烈嘔吐時，應(yīng)首先評估：ＡA.體位B.血壓C.營養(yǎng)狀況D.意識狀態(tài)4：63.患者因大量血便急診，首先應(yīng)評估：ＤA.疾病史、飲食史及用藥史B.心理狀態(tài)C.血液中紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白濃度D.血壓和心率5：痔瘡出血的血便特點(diǎn)是：ＢA.黏液膿血便B.便后有鮮血滴出C.血糞部分混合D.黑便6：小腸出血的血便特點(diǎn)是：ＣA.便后有鮮血滴出B.血液附于糞便表面C.血糞完全混合D.血糞部分混合，表面附有黏液7.判斷嘔血、黑便患者出血嚴(yán)重度最有價值的指標(biāo)是：ＣA.嘔血或黑便的量B.嘔血或黑便的顏色C.血壓和心率D.血紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白濃度8.患者因大量血便急診，其首位護(hù)理診斷應(yīng)考慮：ＢA.活動無耐力B.有體液不足的危險C.有皮膚完整性受損的危險D.恐懼9.有特殊腥臭味的洗肉水樣血便，見于：ＡA.急性出血性壞死性腸炎B.急性菌痢C.上消化道大出血D.阿米巴痢疾10.深昏迷與淺昏迷最有價值的鑒別是：ＢA.是否能被喚醒B.意識全部喪失，深淺反射均消失C.排便、排尿失禁D.肌肉松弛71.以中樞神經(jīng)興奮性增高為主的急性腦功能失調(diào)，稱為：ＤA.意識模糊B.癔癥C.幻覺D.譫妄11.病人處于病理性睡眠狀態(tài)，喚醒后能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，刺激停止后又很快入睡，稱：ＢA.意識模糊B.嗜睡C.昏睡D.譫妄12.病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，若壓迫眶上神經(jīng)可勉強(qiáng)喚醒，但很快又入睡，答非所問，此種意識狀態(tài)屬于（C）A.嗜睡B.意識模糊C.昏睡D.昏迷E.譫妄二：多項選擇題1.引起高鐵血紅蛋白血癥的物質(zhì)有：ABCDEA.苯丙胺B.磺胺類C.亞硝酸鹽D.伯胺喹啉E.氯酸鉀2.大量嘔血對人體健康功能型態(tài)的影響主要涉及：ABDEA.營養(yǎng)與代謝型態(tài)B.活動與運(yùn)動型態(tài)C.睡眠與休息型態(tài)D.自我概念型態(tài)E.壓力與應(yīng)對型態(tài)3.真性黑便與服用鉍劑所致假性黑便的鑒別方法包括：ACEA.觀察糞便光澤B.觀察糞便顏色C.隱血試驗D.顯微鏡檢查E.詢問近期用藥情況4.下消化道出血時，血便的顏色取決于：ABCDA.出血部位B.出血量C.出血速度D.腸蠕動速度E.腸內(nèi)硫化物含量5.嚴(yán)重的肝細(xì)胞黃疸可致：ABCDEA.皮膚瘙癢B.自尊下降C.焦慮D.睡眠障礙E.出血傾向6.膽汁淤積性黃疸病情加重時可出現(xiàn)：ACDA.皮膚顏色逐漸加深B.尿色逐漸變淺C.糞便顏色逐漸變淺D.皮膚瘙癢加重E.尿結(jié)合膽紅素定性試驗轉(zhuǎn)陰7.膽汁淤積性黃疸可伴有：AEA．皮膚搔癢B．出血傾向C．貧血D．尿色變淺E．糞色變淺8.黃疸伴右上腹痛可見于ABCDEA.肝膿腫B.原發(fā)性肝癌C.膽總管結(jié)石D.病毒性肝炎E.膽道蛔蟲癥9.關(guān)于中度昏迷的描述，正確的是：ABCDA.對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)B.對劇烈刺激可有防御反應(yīng)