中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

第頁共頁中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫具有一定的規(guī)范要求，以下是基本的規(guī)范：1.標題：病歷書寫應以患者的基本信息作為標題，包括姓名、性別、年齡等。2.時間：書寫病歷時應標明就診日期和時間。3.主訴：患者主訴部分應概括客觀的癥狀和不適感，如疼痛部位、痛感程度等，并盡量使用患者的原始語言。4.現(xiàn)病史：包括患病時間、起病緩急、病情演變等，應詳細記錄患者所述的病情。5.既往史：包括患者的手術史、外傷史、傳染病史、藥物過敏史等與本次就診相關的病史。6.個人史：包括患者的生活習慣、職業(yè)環(huán)境、飲食情況等日常生活相關的信息。7.家族史：包括患者家族中是否有與本次疾病相關的病史。8.體格檢查：記錄患者的一般情況，包括體格特征、皮膚狀況、生命體征等。9.中醫(yī)四診觀察：包括望、聞、問、切四方面的觀察。如望診部分記錄舌質、舌苔、舌體形態(tài)等；聞診部分記錄呼吸、聲音、味道等；問診部分記錄患者的飲食、睡眠、排便等；切診部分記錄脈搏特征、脈象等。10.辨證論治：根據(jù)中醫(yī)理論對患者的辨證進行分析，包括辨證依據(jù)、辨證分型以及治療方案。11.治療計劃和建議：提出具體的治療計劃和建議，包括中藥方劑、針灸療法、食療調理等。12.隨訪計劃：記錄患者的隨訪計劃和下一次復診時間?？傊?，中醫(yī)病歷書寫要準確、詳細，并按照一定的規(guī)范進行，以便醫(yī)生能夠全面了解患者的病情，做出準確的診斷和治療方案。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（二）中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床工作的重要環(huán)節(jié)之一，它是醫(yī)生和患者交流、辨證施治的重要記錄，對于提升中醫(yī)臨床工作的效率和質量具有重要意義。下面將詳細介紹中醫(yī)病歷書寫的基本規(guī)范。一、中醫(yī)病歷書寫的基本要素1.基本信息：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等，以及就診日期、科別和醫(yī)生姓名等基本信息。2.主訴：患者主訴是患者自述的病情描述，包括疾病發(fā)病時間、癥狀表現(xiàn)、就診目的等。3.現(xiàn)病史：詳細描述患者當前病情，包括癥狀的時間、順序、程度、頻率、伴隨癥狀等。4.既往史：包括個人既往病史、外傷史、手術史、輸血史、過敏史等。5.個人史：包括個人生活習慣、精神狀態(tài)、飲食習慣、睡眠情況、排便情況等。6.家族史：包括家庭成員中是否有類似疾病，以及家族中是否有遺傳病或慢性疾病等。7.體格檢查：包括對患者的身體各系統(tǒng)進行檢查，包括觀察面色、眼睛、舌苔、脈搏等。8.實驗室檢查：根據(jù)需要進行必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。9.診斷：根據(jù)患者的主訴、病史、體格檢查和實驗室檢查結果，給出中醫(yī)診斷，包括病名、病因、病機、辨證依據(jù)等。10.治療：根據(jù)中醫(yī)診斷，制定針對性的治療方案，包括中藥方劑、針灸、推拿按摩、飲食調理等。11.隨訪：記錄患者的隨訪情況，包括療效評價、再次就診的原因、調整治療方案等。二、中醫(yī)病歷書寫的規(guī)范原則1.規(guī)范性：中醫(yī)病歷書寫應規(guī)范、準確、清楚、易讀，遵循醫(yī)學術語和結構的約定，方便其他醫(yī)生和醫(yī)務人員閱讀和理解。2.客觀性：中醫(yī)病歷應真實地反映患者的病情和治療過程，避免主觀臆斷和夸大其詞，以免給后續(xù)醫(yī)生的診療帶來困擾。3.時間性：中醫(yī)病歷應按時間順序記錄患者的病情變化和治療過程，便于回顧患者就診經歷和評價治療效果。4.完整性：中醫(yī)病歷應包括病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、治療等主要內容，且要詳實全面，盡量避免遺漏和重復。5.機密性：中醫(yī)病歷屬于患者的個人隱私，醫(yī)生應嚴格保密，尊重患者的權利和隱私。6.診療的連貫性：中醫(yī)病歷的記錄應與患者的臨床表現(xiàn)、診斷和治療計劃相一致，以確保對患者的連續(xù)、系統(tǒng)和全面的管理。7.書寫規(guī)范：中醫(yī)病歷書寫要遵循統(tǒng)一的書寫規(guī)范，如使用規(guī)范的醫(yī)學術語、統(tǒng)一的縮寫、清晰的字跡等，并注意使用標點符號和排版格式。8.錯誤修改：中醫(yī)病歷書寫時，如果發(fā)現(xiàn)錯誤或遺漏，應通過加橫線、寫上正確內容，注明\中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（三）中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床診療中必不可少的一項工作，它記錄了病人的基本信息、病史、辨證過程、治療方案等重要內容，為醫(yī)生提供了有效的參考依據(jù)。下面是一個常用的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范模板，以幫助醫(yī)生準確全面地記錄病人的情況。一、基本信息1.姓名：病人的姓名2.性別：病人的性別3.年齡：病人的年齡4.職業(yè)：病人的職業(yè)5.住址：病人的詳細住址6.聯(lián)系電話：病人的聯(lián)系電話二、主訴病人所述自己主要的不適癥狀，包括病情的起始時間、持續(xù)時間、性質、嚴重程度等。三、現(xiàn)病史病人當前的主要癥狀、體征，以及相關的檢查結果，包括病情發(fā)生、發(fā)展、變化的過程。四、既往史1.過敏史：病人是否有過敏史，對哪些物質過敏等情況。2.疾病史：病人以往是否有過其他疾病，在什么時間發(fā)病，采取了哪些治療措施，是否有過相關的手術等情況。3.藥物史：病人是否有長期服用藥物的習慣，服用了哪些藥物，有無不良反應等情況。4.輸血史：病人是否有輸血史，輸了多少次，輸血用途等情況。5.預防接種史：病人是否有預防接種史，接受了哪些疫苗等情況。五、個人史1.飲食習慣：病人的日常飲食習慣，是否偏好某些食物，是否有不良飲食習慣等情況。2.睡眠情況：病人的睡眠情況，包括入睡困難、睡眠淺、易醒等情況。3.排便情況：病人的排便情況，包括大便次數(shù)、質地、顏色、有無異常等情況。4.小便情況：病人的小便情況，包括排尿次數(shù)、尿量、顏色、有無異常等情況。5.月經情況（女性病人）：病人的月經情況，包括周期、經血量、經期是否規(guī)律等情況。六、婚育史（女性病人）病人的婚育情況，包括婚姻狀況、孕次、產次、流產史等情況。七、家族史病人家族中是否有與目前病情相關的疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等家族成員的病史情況。八、辨證要素1.望診：根據(jù)病人的面色、精神、舌苔、舌質等進行觀察和判斷。2.聞聽：根據(jù)病人的聲音、氣味等進行觀察和判斷。3.問診：根據(jù)病人的主訴、病史、伴隨癥狀等進行詳細的詢問和了解。4.切診：根據(jù)病人的脈象進行觸診和判斷。九、辨證分型根據(jù)辨證結果對病人的病情進行分型，如寒熱、虛實、濕燥等。十、治療原則根據(jù)辨證結果和病人的具體情況制定治療原則，如祛風散寒、活血化瘀、補益虛損等。十一、治療方案根據(jù)治療原則，選擇具