醫(yī)院培訓(xùn)課件：《病歷書寫規(guī)范要領(lǐng)》

病歷書寫規(guī)范要領(lǐng)

病歷、病案概念●2014年1月1日實施的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條：

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷?！駨牟v資料的建立時起到整理入檔之前應(yīng)稱為病歷。●病歷歸檔以后形成病案。病案則是病歷檔案之簡稱，強調(diào)其檔案屬性，因此，只有歸檔保存的病歷才可稱之為病案。病歷一旦交到病案室，并經(jīng)病案管理人員整理、登記、歸檔之后即成為病案。病案是患者在門（急）診、住院（留觀）期間全部的醫(yī)療資料，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)分類保存的各種病歷及與病歷有關(guān)的材料。●目前，病案的稱謂已經(jīng)不再僅指醫(yī)療記錄，而是指更為廣義的健康記錄。認(rèn)真書寫病歷的重要性●病歷具有重要的醫(yī)學(xué)價值書寫病歷是醫(yī)師的基本功，必修課。認(rèn)真書寫一份病歷就是一次再學(xué)習(xí)、再思考、再提高的過程。認(rèn)真書寫病歷促使醫(yī)師主動分析思考該疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、預(yù)后等，相當(dāng)于對該疾病做了一次小小的綜述，逐步積累，積少成多，終生受用。如果只是按病歷模板機械錄入，簡單記錄，甚至拷貝，何談長進(jìn)、提高？病歷的價值不僅僅是一份記載病情的醫(yī)療文書，是醫(yī)院管理與決策的信息來源，直接決定醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。病歷更是寶貴的醫(yī)療教學(xué)科研資料。認(rèn)真書寫病歷的重要性●病歷是糾紛處理的核心證據(jù)在醫(yī)療糾紛訴訟中，無論醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量好壞，都將作為直接證據(jù)，有舉足輕重的作用。一份病歷書寫的質(zhì)量，往往決定著一個醫(yī)療官司的輸贏。只要沒有相反的證據(jù)，病歷所記載的即被認(rèn)為是真實的醫(yī)療過程，就能作為認(rèn)定案件的事實根據(jù)。在診療活動中，無論對患者診療多么細(xì)致，手術(shù)做得如何規(guī)范，操作多么認(rèn)真入微，無論在法庭上怎樣辯解，都無法避免病歷相關(guān)記錄不及時、不到位、不準(zhǔn)確、打印不及時、簽字不規(guī)范等病歷缺陷所帶來的毀滅性的打擊。甚至不規(guī)范書寫的一次記錄，可能使自己的職業(yè)生涯蒙上巨大的污點，使醫(yī)院承受巨大的經(jīng)濟損失。相反，一份高質(zhì)量的病歷將會真實反映醫(yī)務(wù)人員辛苦的勞動，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對患者負(fù)責(zé)任的態(tài)度，將會成為醫(yī)師的“護(hù)身符”。醫(yī)務(wù)人員書寫病歷實際上就是為自己制作維權(quán)的證據(jù)。認(rèn)真書寫病歷的重要性醫(yī)療是個動態(tài)過程，不可能回放、復(fù)制、重構(gòu)或再現(xiàn)診療行為過程，只能依據(jù)完整的病歷資料。醫(yī)療鑒定是鑒定專家的主觀判斷，鑒定意見則是鑒定人主觀判斷的結(jié)果，判斷的基礎(chǔ)只能取決于病歷記載的內(nèi)容。鑒定意見是否對已有利，最終取決于病歷資料這個證據(jù)是否扎實、可靠。病歷的瑕疵則是能否作出客觀、科學(xué)、公正鑒定結(jié)論的致命傷，甚至直接決定醫(yī)療訴訟的成敗。某種程度上可以講，有利于醫(yī)院的醫(yī)療鑒定意見是醫(yī)務(wù)人員自己寫出來的；同樣，不利于醫(yī)院的醫(yī)療鑒定意見也是醫(yī)務(wù)人員自己寫出來的。

病歷書寫的思考臨床醫(yī)師與病歷書寫的不解之緣病歷書寫的三層標(biāo)準(zhǔn)1.標(biāo)準(zhǔn)：必須做到和遵守的，如十八項核心制度。2.規(guī)范：省級、院級的統(tǒng)一格式。3.內(nèi)涵：醫(yī)師的臨床思維。病歷病歷書寫的思考臨床醫(yī)師與病歷書寫的不解之緣與病歷和解1.認(rèn)真及時書寫在床病歷。2.科室質(zhì)控小組發(fā)揮作用：定期進(jìn)行病歷規(guī)范學(xué)習(xí)和討論3.及時歸檔病歷。病歷入院記錄入院記錄實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師請書寫住院病歷！書寫的住院病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（住院病歷、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、末次病程和出院記錄）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制和國際記錄方式?！翊嬖趩栴}1、有的病歷入院時間、記錄時間是同一時間，甚至記錄時間早于入院時間，不符合邏輯；極個別的入院記錄沒有在入院24小時內(nèi)完成。入院記錄●規(guī)范要求：入院記錄主訴●是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷?！裰髟V語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過20個字為宜?！裰髟V中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字?！褚话悴灰栽\斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容,但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如“食管癌術(shù)后2個月，右上腹痛1周”?！裰髟V多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出?！翊嬖趩栴}：1、有的主訴不能產(chǎn)生（導(dǎo)出、指向）第一診斷。2、有的主訴沒有把癥狀或體征的特征描述出來。3、個別主訴與現(xiàn)病史不相符。4、個別主訴時間信息與實際情況不相符。5、個別主訴多于20個字，多數(shù)可以壓縮到20個字以內(nèi)。6、主訴多于一項只列出一個。間主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間主訴不能導(dǎo)出第一診斷的并不少見主訴與現(xiàn)病史不相符合的也不少見入院記錄主訴注意事項●主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，要體現(xiàn)出癥狀/體征＋部位＋時間?！裰髟V多于一項時，按發(fā)生的先后順序分別列出?！裰髟V應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡明扼要，不超過20個漢字

●主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如“高血壓3年，……”為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術(shù)后第3次化療”則可以作為主訴。●患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時，可用檢查檢驗結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。

●能導(dǎo)出第一診斷。主訴可以理解為癥狀/體征＋部位＋時間入院記錄●規(guī)范要求：入院記錄現(xiàn)病史●是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫?！窆?0個要點：1、發(fā)病情況；2、主要癥狀特點；3、病情發(fā)展與演變；4、伴隨癥狀；5、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；6、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果；7、發(fā)病以來一般情況（精神、食欲、睡眠等，現(xiàn)病史已描述的不再記錄）；8、凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，隨年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述；9、患者有與本次診療無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病，在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄；10、意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故?！翊嬖趩栴}1、個別的現(xiàn)病史與主訴時間信息不一致。2、個別的現(xiàn)病史與主訴基本信息不吻合。3、比較多見的現(xiàn)病史是要求的10個要點不全面，特別是前8個要點。4、最為常見的是現(xiàn)病史過于簡單，有的簡單到只有三、四行。5、精神、食欲、二便、睡眠等，有的病歷重復(fù)記載?，F(xiàn)病史包括10個要點，特別是前8個要點！入院記錄現(xiàn)病史注意事項●起病情況：時間、地點、緩急、發(fā)病原因及誘因。●主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述?！癜殡S癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的聯(lián)系。的相互●有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征?！癜l(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。●對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”?！癜l(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、二便、體重等。入院記錄●規(guī)范要求：入院記錄既往史●是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關(guān)系的疾病，要按時間先后書寫?！窆?個要點：1、既往一般健康狀況；2、有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況；3、預(yù)防接種史；4、藥物及其他過敏史；5、手術(shù)、外傷及輸血史；6、系統(tǒng)回顧有無特殊?！翊嬖趩栴}1、有傳染病、地方病和其他疾病的病史，發(fā)病日期及診療情況記錄不完整。2、前邊記錄了曾經(jīng)做過的手術(shù)/有過外傷，也有輸血治療病史，后邊機械地按模板記錄為“否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史”，前后矛盾。入院記錄既往史注意事項●特別是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，尤其是與鑒別診斷有密切關(guān)系的疾病，要按時間先后書寫?！袷中g(shù)史要寫明因何疾病，何時在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何（何病、何時、何地、何結(jié)果，即四個“何”）●外傷史應(yīng)寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果?！窦韧分凶⒁狻胺裾J(rèn)”和“無”的用法?！胺裾J(rèn)”多用于傳染病、冶游、性病、吸毒等。記住手術(shù)史的四個“何”注意“否認(rèn)”和“無”的合理用法入院記錄●規(guī)范要求：入院記錄個人史●共5個要點：1、出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及接觸情況；2、生活習(xí)慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限；3、職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；4、冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等；5、兒科患兒應(yīng)重點記錄出生史及圍產(chǎn)期情況、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及生活習(xí)慣等?！翊嬖趩栴}1、常見的問題是5個要點內(nèi)容有遺漏。2、個別的有重復(fù)記錄現(xiàn)象。3、非兒科病區(qū)的患兒出生史及圍產(chǎn)期情況、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及生活習(xí)慣描記欠完整。4、記錄為“無性病及冶游史”，不如記錄為“否認(rèn)性病及冶游史”更客觀。記住個人史有5個要點入院記錄●規(guī)范要求：入院記錄婚姻史●記錄已婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚，是否離異。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間?！褚?guī)范要求：入院記錄月經(jīng)及生育史●記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1。并記錄計劃生育措施?！褚?guī)范要求：入院記錄家族史●父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間?！翊嬖趩栴}1、個別的配偶死亡的沒有記錄死亡原因及時間。2、多數(shù)只有父母、子女的健康情況，缺乏兄弟姐妹的健康情況。有的病歷死亡的沒有注明死因及時間。入院記錄●規(guī)范要求：入院記錄體格檢查●共13個要點：1、生命體征；2、一般情況；3、皮膚及黏膜（粘膜）；4、淋巴結(jié)；5、頭部及其器官；6、頸部；7、胸部；8、血管檢查；9、腹部；10、肛門及外生殖器（外生殖器根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查）；11、脊柱及四肢；12、神經(jīng)系統(tǒng)；13、專科情況?！翊嬖趩栴}1、科室病歷模板欠完整、欠規(guī)范，甚至一個科室有不同模板。2、部分年輕醫(yī)師查體不細(xì)致，機械套用病歷模板，記錄中憑借印象描述。3、個別醫(yī)師不按規(guī)范要求書寫，順序顛倒、重復(fù)、簡化、遺漏等。4、個別病歷陽性體征或陰性體征描述與主要診斷不相符。5、極個別醫(yī)師不進(jìn)行體格檢查，憑想象套用病歷模板進(jìn)行記錄。入院記錄●規(guī)范要求：入院記錄輔助檢查●是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查號及檢查時間?！翊嬖趩栴}1、有的病人入院前已經(jīng)做過與本次疾病相關(guān)的檢查檢驗并有結(jié)果，但沒有在此記錄。2、在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，沒有寫明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查號碼、檢查結(jié)果及檢查時間。入院記錄●規(guī)范要求：入院記錄診斷1、初步診斷：寫在入院記錄末頁中線右側(cè)，本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，可由實習(xí)、試用期和進(jìn)修人員書寫，本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字。2、入院診斷：如上級醫(yī)師審核后對診斷有不同一意見在初步診斷下方書寫入院診斷。3、修正診斷：寫在入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名，做出修正診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。4、出院診斷：出院診斷由上級醫(yī)師在患者出院前作出，資質(zhì)為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)?！翊嬖趩栴}1、待查的診斷后沒有至少兩個最可能考慮的疾病診斷。2、遺漏次要診斷：有些手術(shù)科室只診斷本科疾病，對于需要診斷的內(nèi)科疾病沒有診斷，如高血壓病等。3、修正診斷、出院診斷的醫(yī)師職稱不符合要求（均要求主治醫(yī)師及以上資質(zhì)）。4、上級醫(yī)師審核簽字不及時，個別的終末病歷都沒有審核簽字。病程記錄●規(guī)范要求●入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護(hù)人告知的重要事項等?！袢朐簳r、危重患者病情發(fā)生變化時、術(shù)前、術(shù)后及出院前的病程記錄中應(yīng)有患者病情評估的內(nèi)容。5種要求病情評估的時間：入院時、病情變化時、術(shù)前、術(shù)后及出院前首次病程記錄系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄（不需列題），應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，注明書寫時間（應(yīng)注明年、月、日、時、分）。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。新增/修改內(nèi)容：14新增/修改內(nèi)容：（1）病例特點：應(yīng)當(dāng)在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

首次病程錄新增修改內(nèi)容：（2）擬診討論(初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點，針對初步/入院診斷逐一列出相關(guān)的診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。具體問題具體對待，舉例：①抽搐原因待查的；②肺癌術(shù)后—--來化療③有先天性心臟病發(fā)生了咳嗽發(fā)熱等診斷為支氣管肺炎的

首次病程錄什么情況要討論？2017/8/4新增修改內(nèi)容：

（4）診療計劃：先寫病情評估結(jié)果，再提出具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應(yīng)注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。診療計劃要有針對性，要有具體的治療方案。對診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者寫明入臨床路徑。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書寫后24小時內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。2017/8/417首次病程錄醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師---主治及副高，梯隊？首次病程記錄●存在問題1、極個別的沒有在入院8小時內(nèi)完成。2、病例特點欄：有的完全拷貝復(fù)制現(xiàn)病史、既往史、體格檢查，有的只是改動幾個字，沒有進(jìn)行歸納、整理和提煉，與入院記錄幾乎一模一樣，結(jié)果導(dǎo)致首次病程記錄冗長。這種現(xiàn)象較為普遍。3、鑒別診斷：有的病歷應(yīng)該鑒別的疾病沒有鑒別，鑒別意義不大的疾病卻進(jìn)行了鑒別。4、病情評估：有的病歷沒有專頁的入院時病情評估，也沒有在首次病程記錄中進(jìn)行病情評估。病程記錄（1）●規(guī)范要求1、書寫資質(zhì)是本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，進(jìn)修/實習(xí)/試用期醫(yī)師，由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱/修改/簽名。2、書寫時間和次數(shù)（1）病?；颊邞?yīng)據(jù)病情變化，至少每天記錄1次，病情變化隨時記錄，時間具體到分鐘。（2）病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次。（3）普通患者且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次。（4）診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。（5）新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄，含首次病程記錄。（6）術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，不包括術(shù)后首次病程記錄（即術(shù)后當(dāng)日病程記錄）。（7）手術(shù)患者術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，中等以上（二級及以上）手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（急診手術(shù)沒有書寫術(shù)前討論記錄的，術(shù)者術(shù)前查房記錄中應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)容）。（8）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，重大手術(shù)應(yīng)在術(shù)后即刻完成（包括危重的、有糾紛傾向的）。（9）術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師完成的病程記錄（指術(shù)后首次病程記錄，病情變化隨時再書寫病程記錄）。（10）按醫(yī)囑出院，出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病程記錄。（11）自動出院應(yīng)有出院當(dāng)天病程記錄，包括患者病情、交代事項、上級醫(yī)師意見及建議等。自動出院的談話記錄可認(rèn)為是知情同意書的一種方式，應(yīng)按照知情告知的要求書寫，有談話醫(yī)師簽字、患者簽字。病程記錄（1）●存在問題1、進(jìn)修/實習(xí)/試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（規(guī)范不允許）書寫的病程記錄，本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱/修改/簽名不及時。2、有的不按規(guī)范要求的書寫時間和次數(shù)進(jìn)行書寫。3、術(shù)后連續(xù)3天術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，有的包括了術(shù)后首次病程記錄。4、檢查中發(fā)現(xiàn)極少數(shù)自動出院的病歷沒有出院當(dāng)天的病程記錄，有的甚至沒有自動出院的談話記錄。沒有當(dāng)天的病程記錄，沒有自動出院的談話記錄，也就沒有患者簽字，存在糾紛風(fēng)險。5、存在的最大問題是需要上級醫(yī)師審核簽字的不及時，不到位。病程記錄（2）●規(guī)范要求3、書寫的具體內(nèi)容和要求。記錄應(yīng)確切，重點突出，有分析、有綜合判斷，應(yīng)重點記錄：（1）癥狀、體征變化分析。（2）輔助檢查結(jié)果及分析（包括醫(yī)院規(guī)定的危急值報告結(jié)果，收到后的分析記錄）。（3）治療措施更改及原因。（4）輸血及血液制品的原因、目的、成分、血型和數(shù)量及輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容；不同輸血方式的選擇與記錄；輸血治療后的輸注效果評價的記錄（5）持續(xù)檢查的指征或原因。（6）診斷完善。（7）上級醫(yī)師的診斷和處理意見。（8）病情評估。（9）向家屬交代病情及家屬意見。（10）其他事宜。病程記錄（2）●存在問題1、有的病程記錄重點欠突出，病情分析不全面。2、有的病程記錄前后內(nèi)容大段大段的拷貝復(fù)制，在病情穩(wěn)定的患者中比較多見。3、存在張三的病程記錄錯誤粘貼到李四的病程記錄中的現(xiàn)象（導(dǎo)致原則性錯誤時，單項否決，扣10分）。4、有的對輔助檢查結(jié)果記錄不及時、分析不到位。治療措施更改及原因記錄不認(rèn)真。5、有的危急值報告分析、處理記錄不及時，有的只處理不記錄或不按規(guī)定時間記錄。這個問題必須引起重視。6、輸血及血液制品的開始時間、結(jié)束時間在病程記錄里必須與相關(guān)記錄一致，存在醫(yī)師圖省事，自己估計時間的現(xiàn)象。病程記錄復(fù)制粘貼是不允許的，極易導(dǎo)致原則性錯誤！應(yīng)該認(rèn)真落實《禁止“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”規(guī)定》上級醫(yī)師查房記錄●規(guī)范要求●是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄?！駥π氯朐旱奈Ｖ鼗颊呷朐?4小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。●上級醫(yī)師查房記錄書寫，一是上級醫(yī)師查房后自己書寫；二是下級醫(yī)師書寫，完成后交查房的上級醫(yī)師及時審簽。1、主治醫(yī)師首次查房記錄，患者入院48小時內(nèi)完成，副高以上職稱醫(yī)師可代替。2、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄，患者入院72小時內(nèi)完成。3、上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，主治醫(yī)師≥2次/周，主任（副主任）醫(yī)師≥1次/周。4、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師查房記錄中的醫(yī)師資質(zhì)以醫(yī)院聘任為標(biāo)準(zhǔn)。上級醫(yī)師查房記錄●存在問題1、基本上做到了新入院的危重患者入院24小時內(nèi)上級醫(yī)師查房、入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房、入院72小時內(nèi)科主任或副高以上職稱醫(yī)師查房，但有的沒有及時記錄，一旦形成糾紛非常不利。2、有的上級醫(yī)師查房缺乏實質(zhì)性指導(dǎo)、教學(xué)、中醫(yī)內(nèi)容，體現(xiàn)不出帶教（教學(xué)）效果。3、存在問題最多的是交查房的上級醫(yī)師不能及時審簽，有的終末病歷都沒有審簽。審簽是審核簽字，指先審查修改再簽字，沒有簽字就談不上審查修改，如何帶教提高？4、個別的存在模仿或替他人簽名現(xiàn)象。交(接)班記錄●規(guī)范要求●是指患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班時間、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等?！翊嬖趩栴}存在患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更，沒有書寫交（接）班記錄的（1例）。轉(zhuǎn)科記錄●規(guī)范要求●是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況下轉(zhuǎn)科前未完成的轉(zhuǎn)科記錄，應(yīng)在6小時內(nèi)完成補記，并注明補記時間)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等?！翊嬖趩栴}轉(zhuǎn)科前無會診醫(yī)囑和相關(guān)記錄。階段小結(jié)●規(guī)范要求●是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)記錄。1、連續(xù)住院時間超過1個月時要有階段小結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。2、扼要記述近一階段診療的經(jīng)過，目前的主要癥狀及問題，下一步診療設(shè)想等。3、1個月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班記錄可代替階段小結(jié)。4、階段小結(jié)不能代替當(dāng)天的病程記錄?！翊嬖趩栴}1、發(fā)現(xiàn)連續(xù)住院時間超過1個月沒有書寫階段小結(jié)的病歷。2、個別的階段小結(jié)沒有按規(guī)范格式書寫（規(guī)范71頁）。3、個別的用階段小結(jié)代替當(dāng)天的病程記錄。有創(chuàng)診療操作記錄●規(guī)范要求●應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作目的、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)操作前應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師向患者告知有創(chuàng)診療操作的相關(guān)情況，有患者簽署是否同意的知情同意書。●存在問題1、存在操作完成后書寫不及時、其他醫(yī)師代替操作醫(yī)師書寫的現(xiàn)象。2、個別的沒有簽署患者是否同意的知情同意書（單項否決）。會診記錄●規(guī)范要求●是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，凡遇疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時申請會診。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。會診形式包括科間會診、急診會診、科內(nèi)會診、院內(nèi)會診、院外會診、多科室集體會診等?！翊嬖趩栴}1、有的會診記錄沒有按規(guī)范格式書寫（規(guī)范74～75頁）。2、個別的會診申請時間、會診時間沒有書寫，有的沒有具體到時、分。無法證明是否在規(guī)定的時間內(nèi)完成會診。術(shù)前小結(jié)●規(guī)范要求●是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，包括急診手術(shù)、介入診療技術(shù)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項及記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術(shù)前小結(jié)”專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽?！翊嬖趩栴}檢查中的術(shù)前小結(jié)基本符合規(guī)范（規(guī)范75～76頁）。手術(shù)記錄●規(guī)范要求1．一般在術(shù)后24小時內(nèi)完成。重大手術(shù)、危重患者即刻完成。2．由術(shù)者完成，第一助手書寫時應(yīng)有術(shù)者審查簽名。外院專家作為術(shù)者的應(yīng)審核簽字。3．記錄內(nèi)容。按照“手術(shù)記錄”專頁完整填寫（規(guī)范87～89頁）。注意事項：（1）如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，除在手術(shù)記錄中闡明理由，還應(yīng)征得家屬簽字同意后方可實施，并注明簽字的時間。（2）術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄單上備查。術(shù)中放療的部位、劑量、持續(xù)時間等。（3）術(shù)中病理采集及送檢結(jié)果情況應(yīng)記錄，術(shù)中切除臟器或器官應(yīng)征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。（4）術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施及過程。（5）手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為1人，在特殊情況下，如多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人?！翊嬖趩栴}1、存在助手書寫但術(shù)者審查簽名不及時的現(xiàn)象。2、存在外院專家作為術(shù)者的沒有審核簽字的現(xiàn)象。3、存在變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，但沒有家屬簽字同意的現(xiàn)象（單項否決，扣10分）。4、極個別的不能在規(guī)定時限內(nèi)書寫。手術(shù)安全核查記錄●規(guī)范要求●是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、皮膚完整性、動靜脈通路、引流管及患者的去向等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。由麻醉醫(yī)師主持，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核對、確認(rèn)并簽字，逐項填寫《手術(shù)安全核查表》，歸入病歷保存?！駠?yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，每一例手術(shù)均需執(zhí)行《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險評估表（NNIS分級）》工作?！翊嬖趩栴}1、部分手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師沒有在《手術(shù)安全核查表》《手術(shù)風(fēng)險評估表（NNIS分級）》相應(yīng)位置簽字。是否可以理解為手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師沒有參與核對、確認(rèn)？存在不認(rèn)真填寫《手術(shù)安全核查表》《手術(shù)風(fēng)險評估表（NNIS分級）》現(xiàn)象，甚至存在手術(shù)醫(yī)師不簽字的！術(shù)后首次病程記錄●規(guī)范要求●是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中輸血、輸液及用藥名稱及劑量，術(shù)后患者的全身和局部情況，應(yīng)用引流類型，引流管處理注意事項，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等?！裼蓞⒓邮中g(shù)的醫(yī)師書寫，實習(xí)、試用期和進(jìn)修人員不能書寫?！翊嬖趩栴}1、有的醫(yī)院沒有在術(shù)后即時完成。2、有的醫(yī)師習(xí)慣于先書寫手術(shù)記錄，然后書寫術(shù)后首次病程記錄，結(jié)果導(dǎo)致術(shù)后首次病程記錄不能即時完成。術(shù)后連續(xù)3天病程記錄●規(guī)范要求●術(shù)后連續(xù)3天（術(shù)后第一、第二、第三天）病程記錄，不含術(shù)后首次病程記錄?！裼尚g(shù)者或上級醫(yī)師書寫，進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生書寫的，應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師審簽?！翊嬖趩栴}1、有的術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，包含了術(shù)后首次病程記錄。2、存在術(shù)者或上級醫(yī)師審簽不及時的現(xiàn)象。出院記錄●規(guī)范要求應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。包括入院及出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)、隨訪意見、醫(yī)師簽名等。1、本院住院或以上醫(yī)師完成，由實習(xí)醫(yī)師書寫須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審核并簽名?！癯鲈河涗浻袑ｍ?，內(nèi)容較多可用病歷紙書寫并按出院記錄的格式及順序書寫。2、遵醫(yī)囑出院的患者（自動離院者除外），出院前一天應(yīng)有病程記錄?！褡詣映鲈旱幕颊?，應(yīng)簽署未愈患者自動出院或轉(zhuǎn)院告知書，同時在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。自動出院的患者，應(yīng)簽署未愈患者自動出院或轉(zhuǎn)院告知書！遵醫(yī)囑出院的患者，出院前一天應(yīng)有病程記錄。出院記錄●存在問題1、無資質(zhì)醫(yī)師書寫的出院記錄缺帶教老師審簽。2、入院時間及出院時間與入院記錄等記錄存在不一致現(xiàn)象。3、出院醫(yī)囑中隨訪意見填寫不具體。4、出院時重要輔助檢查未回報處理不符合要求，未記錄、未告知。

5、遵醫(yī)囑出院的患者，個別缺少出院前一天的病程記錄。6、個別自動出院的未簽署《自動出院或轉(zhuǎn)院告知書》，也沒有在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。死亡記錄●規(guī)范要求●是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時間在病歷中應(yīng)一致?！翊嬖趩栴}1、個別的死亡時間在病歷中記錄的不一致。2、有的診療經(jīng)過記錄過于簡單。3、個別的死亡記錄缺少副主任以上級別醫(yī)師簽字。輔助檢查報告單●規(guī)范要求●是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員和審核人員簽名或者印章等。報告人與審核人不能為同一人員?！癯龣z驗科報告單外，影像、超聲、病理、內(nèi)鏡檢查等檢查報告單使用A4紙張。各類計算機打印的報告單必須有檢查者的手工簽名或印章?！翊嬖趩栴}1、存在患者姓名（同音不同字）、性別、年齡（最多達(dá)6個）、病案號等填寫錯誤的現(xiàn)象。2、項目填寫不全是較為普遍的問題，如科室（病區(qū)）、床號、病案號等。3、正常工作時間只有報告人員簽名（字），缺少審核人員簽名或者印章。4、計算機打印的報告單沒有檢查者的手工簽名或印章。5、報告時間有的只填寫到年月日，沒有到時、分。手術(shù)同意書●規(guī)范要求●是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬實施手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者或被授權(quán)人簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等?！翊嬖趩栴}1、個別的沒有簽字或簽字者不是患者或委托人本人筆跡。2、個別的簽字欠規(guī)范（簽字者不是患者或委托人）。麻醉同意書●規(guī)范要求●是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者或被授權(quán)人簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者或被授權(quán)人簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期?！翊嬖趩栴}絕大多數(shù)符合要求，個別的簽字欠規(guī)范。輸血治療知情同意書●規(guī)范要求●是指輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者或被授權(quán)人簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。●存在問題檢查中設(shè)計的相關(guān)病歷非常少，絕大多數(shù)符合要求，個別的簽字欠規(guī)范。特殊檢查、特殊治療同意書●規(guī)范要求●是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者或被授權(quán)人簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。●存在問題存在沒有簽署同意書的個別現(xiàn)象（單項否決，扣10分）。病危（重）通知書●規(guī)范要求●是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患者或被授權(quán)人簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。疑難病例討論記錄●規(guī)范要求●科主任或副高及以上醫(yī)師主持?！裨凇耙呻y病例討論記錄”專頁表格中填寫討論意見，按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結(jié)果。●疑難病例討論記錄必須有主持人審簽。●討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)書寫討論后的病程記錄，對本次討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案?！裨诓v中體現(xiàn)：一是主管醫(yī)師當(dāng)天書寫討論后的病程記錄，對本次討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案；二是“疑難病例討論記錄”專頁?！翊嬖趩栴}1、有的沒有使用“疑難病例討論記錄”專頁（規(guī)范64～66頁）；有的專頁是舊版本；有的只寫綜合討論結(jié)果，沒有記錄每個參加討論者的分析意見。2、存在沒有主持人審簽的現(xiàn)象。3、有的主管醫(yī)師當(dāng)天沒有書寫討論后的病程記錄。4、個別的“疑難病例討論記錄”專頁沒有入病歷。病歷中體現(xiàn)：病程記錄、疑難病例討論記錄。術(shù)前討論記錄●規(guī)范要求●上級醫(yī)師主持?！裉顚憽靶g(shù)前討論”專頁?！裥g(shù)前討論記錄格式與“疑難病例討論”相同，完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄?！裥g(shù)前討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術(shù)前討論”專頁，主持人必須審簽?！裨诓v中體現(xiàn)：“術(shù)前討論”專頁，急診手術(shù)應(yīng)在術(shù)者術(shù)前查房記錄中體現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)容?！翊嬖趩栴}1、有的沒有使用“術(shù)前討論”專頁。2、有的沒有主持人審簽。3、有的急診手術(shù)沒有在術(shù)者術(shù)前查房記錄中體現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)容。病歷中體現(xiàn)：術(shù)前討論專頁、急診手術(shù)術(shù)前查房記錄。死亡病例討論記錄●規(guī)范要求●科主任或副高以上醫(yī)師主持?！窕颊咚劳鲆恢軆?nèi)，尸檢的在尸檢報告出來后一周內(nèi)再進(jìn)行?！袼酪虿幻鳌⑨t(yī)療糾紛、意外死亡、刑事案件等特殊病例應(yīng)在患者死亡24小時內(nèi)進(jìn)行（規(guī)范無此要求）?！裉顚憽八劳霾±懻撚涗洝睂ｍ??！裰鞒秩藨?yīng)進(jìn)行審簽?！裨诓v中體現(xiàn)：“死亡病例討論記錄”專頁。死亡病例的病歷中還應(yīng)當(dāng)有：搶救記錄專頁、病程記錄（對搶救過程、病情變化等內(nèi)容有記錄）、死亡記錄專頁（死亡病例的出院記錄）?！翊嬖趩栴}1、個別的沒有在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行（單項否決，扣10分）。2、有的死亡病歷檢查中沒有看到“死亡病例討論記錄”專頁（規(guī)范101～102頁）（單項否決，扣10分）。3、個別的主持人沒有審簽。病歷中體現(xiàn)：死亡病例討論記錄專頁。死亡病例的病歷中還應(yīng)當(dāng)有：搶救記錄專頁、病程記錄、死亡記錄專頁。搶救記錄●規(guī)范要求●記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。按照補記時間書寫，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開始搶救時間?！癫〕逃涗浿袘?yīng)對搶救過程、病情變化等內(nèi)容有記錄。●存在問題1、個別的“搶救記錄”沒有在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成（可能是書寫筆誤）（單項否決，扣10分）2、個別的時間信息欠準(zhǔn)確，如搶救開始時間、結(jié)束時間，未詳細(xì)記錄患者病情變化的時間點，無具體用藥的名稱劑量途徑等。病歷中體現(xiàn)：病程記錄、搶救記錄專頁。病情評估（1）●規(guī)范要求1、通過病史、體檢、檢查檢驗等對患者心理、生理、社會、經(jīng)濟、病情、全身狀況綜合評估，用于指導(dǎo)患者的診療活動。患者評估記錄文件記入住院病歷。2、每位患者都要求進(jìn)行評估，評估者是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)技術(shù)人員。3、入院時、危重患者病情發(fā)生變化時、術(shù)前、術(shù)后、出院前的病程記錄中應(yīng)有患者病情評估的內(nèi)容?！駥嵤┨弁粗委煹幕颊咭M(jìn)行疼痛評估和疼痛治療效果評估。4、由醫(yī)院多個部門聯(lián)合制定患者評估的重點范圍，至少應(yīng)當(dāng)包含有住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉風(fēng)險評估、危重患者評估、危重患者營養(yǎng)評估、住院患者再評估、手術(shù)后評估、出院