病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

關(guān)于病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是ICU治療的重要組成部分不適或痛苦的原因：(1)自身嚴重疾病的影響：病重不能自理，有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。(2)環(huán)境因素：患者被約束，燈光長明，各種噪音（機器聲、報警聲），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。(3)隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長時間臥床。(4)對命運的憂慮：對疾病的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。約有50%的患者對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。解除病痛是醫(yī)務(wù)人員的主要職責和目的消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動

第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。（2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（例如掙扎）干擾治療，保護患者的生命安全。（4）降低患者的代謝率，減少其氧耗，并減輕各器官的代謝負擔。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天治療原則和注意事項實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐幕颊?，在實施?zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療對焦慮患者應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的患者應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療為提高機械通氣患者的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天治療原則和注意事項為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU患者一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時處理應(yīng)該采取適當措施提高ICU患者睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要適度，個體化原則和最低有效劑量原則第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天疼痛的評估視覺模擬評分法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。

數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛。面部表情評分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天疼痛的評估選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄(C級)

患者的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度(B級)

觀察與疼痛相關(guān)的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的患者(B級)第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜的評估Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)（表二）。Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準。分數(shù)

描述

1

患者焦慮、躁動不安

2

患者配合，有定向力、安靜

3

患者對指令有反應(yīng)

4

嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷

5

嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍

6

嗜睡，無任何反應(yīng)第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜的評估ICU患者理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。鎮(zhèn)靜的客觀評估包括腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天睡眠評估患者自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應(yīng)重視對患者睡眠狀態(tài)的觀察及患者的主訴（主動地詢問與觀察）。

如果患者沒有自訴能力，由護士系統(tǒng)觀察患者睡眠時間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質(zhì)量。

第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

ICU患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的臨床癥狀：表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。

不適當?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄患者，接受鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動。第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛治療對血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的患者，也可用在肝腎功不全患者持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的

第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛治療方法：持續(xù)靜脈注射（注射泵）嗎啡：成人常用量0.5-2mg/h芬太尼：成人常用量10-40ug/h主要副作用：呼吸抑制注意事項：嚴密監(jiān)測，最低有效劑量原則，個體化第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛治療其它藥物：曲馬多，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs）代表藥物如對乙酰氨基酚、布洛芬。局麻藥：目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強監(jiān)測（C級）第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛治療非藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低患者疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療患者的緊張焦慮及躁動，提高患者對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使患者獲得良好睡眠等。保持患者安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜治療藥物苯二氮卓類藥物：咪唑安定(midazolam)、安定(diazepam）是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物丙泊酚：丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的給予：鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標藥物

負荷劑量(mg/kg)

維持劑量（mg.kg-1.h-1）咪唑安定

0.03-0.30

0.04-0.20

丙泊酚

1.00-3.00

0.50-4.00第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜治療對急性躁動患者可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天譫妄治療躁動型譫妄必須及時治