糖皮質激素在腎小球疾病中的應用

關于糖皮質激素在腎小球疾病中的應用免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機制，免疫調節(jié)或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的基礎1935年發(fā)現(xiàn)第一個糖皮質激素可的松，1949年應用于臨床糖皮質激素的種類較多，且不斷增多抗炎和免疫抑制作用確切而強大，在腎臟病臨床治療中應用甚廣糖皮質激素的應用應有嚴格的指征，使用不當會造成嚴重的副作用，因此有必要規(guī)范糖皮質激素的使用第2頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肯達爾

EdwardCalvinKendall(1886—1972)美國MayoClinic糖皮質激素的問世－一個新的治療時代的開始1935年發(fā)現(xiàn)第一個糖皮質激素可的松，1949年應用于臨床賴希斯坦因

TadeusReichstein

(1897—1996)

瑞士巴塞爾大學

亨奇

PhilipShowalterHench(1896—1965）美國

MayoClinic第3頁,共88頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素的定義糖皮質激素（Glucocorticoid,GC）由腎上腺皮質束狀帶合成和分泌包括一類激素化學結構特征是具有21個碳原子的典型的固醇結構，其代表是皮質醇

第4頁,共88頁，2024年2月25日，星期天藥理作用糖皮質激素作用廣泛而復雜隨劑量不同而有差異√生理情況下所分泌的糖皮質激素主要影響物質代謝過程√超生理劑量的糖皮質激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用

第5頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腎上腺糖皮質激素的藥理作用抗炎作用--藥理劑量抑制感染性和非感染性炎性反應對抗物理、化學、生理、免疫所致炎性反應減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成第6頁,共88頁，2024年2月25日，星期天下調促炎因子：

IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上調抑制促炎因子：TGF-βITGF-βIL-10、IL-10R第7頁,共88頁，2024年2月25日，星期天藥理作用抗炎和免疫抑制作用

對炎癥過程的各個階段幾乎均有作用

抑制IL2等的合成，從而阻止T細胞的活化降低毛細血管通透性，促使水腫消退及組織中各種活性物質釋放減少減少巨噬細胞和粒細胞與受損的毛細血管內皮的粘連，抑制趨化因子的產生干擾巨噬細胞吞噬抗原及其在細胞內的轉化。抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成減少阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化。抑制中性蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶的作用第8頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腎上腺糖皮質激素的藥理作用抗休克作用擴張血管，增強心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細菌內毒素的耐受力廣泛應用于各種嚴重休克，特別是感染性休克的治療第9頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腎上腺糖皮質激素的藥理作用其他刺激骨髓造血功能、使紅細胞和血紅蛋白含量增加改變血細胞與基質細胞的相互作用，改變粒細胞在骨髓與外周血的相對比例，使外周血粒細胞數(shù)增多大劑量糖皮質激素可溶解淋巴細胞，減少淋巴細胞及嗜酸性粒細胞；大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍第10頁,共88頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素治療腎臟病的機理抑制炎癥反應抑制促炎癥因子減少炎癥部位白細胞聚集抑制NF-B抑制烷酸產物降低血管通透性免疫抑制第11頁,共88頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制作用——T細胞引起T細胞減少

T細胞再分布至骨髓

凋亡——未成熟、新活化細胞抑制T細胞的抗原遞呈抑制巨噬細胞合成IL-1

抑制MHCII類抗原的表達抑制T細胞的活化抑制IL-2的合成和作用抑制IL-3、4、6和干擾素等

第12頁,共88頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制作用——B細胞在B細胞受刺激前或剛受刺激時，能抑制B細胞的增殖大劑量時抑制抗體的產生、促進抗體降解對B細胞的作用相對較弱第13頁,共88頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素作用機制受體介導的基因效應---經(jīng)典途徑受體介導的非基因效應細胞膜受體(mGR)介導的生化效應大劑量糖皮質激素與低親和力受體

第14頁,共88頁，2024年2月25日，星期天受體介導的基因效應GC與GR結合直接作用GR與GRE結合間接作用GR干擾其它轉錄因子的活性，調節(jié)靶基因的轉錄，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用第15頁,共88頁，2024年2月25日，星期天受體介導的直接作用---對NFκB的作用

GR直接與亞單位P65結合GR與GRE結合并促進IκB的表達第16頁,共88頁，2024年2月25日，星期天皮質類固醇的作用機理第17頁,共88頁，2024年2月25日，星期天1.糖皮質激素通過細胞膜，與其受體結合形成糖皮質激素-受體復合物，直接進入細胞核，在細胞核內與特異性DNA位點（激素反應元件）結合，繼而啟動基因轉錄，合成革中蛋白質；2﹒糖皮質激素-受體復合物通過非基因活化途徑，產生抗炎型蛋白；3.糖皮質激素-受體復合物不僅抑制靶基因的激活，同時還影響轉錄后過程，包括RNA翻譯、蛋白質合成及分泌第18頁,共88頁，2024年2月25日，星期天合成和分泌的負反饋調節(jié)正常情況下，人體每天合成和分泌20mg皮質醇通過下丘腦-垂體軸（HPA）調節(jié)內源性皮質醇的合成和分泌，具有24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿內濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點左右血濃度最高第19頁,共88頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素分泌的調節(jié)

下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸（HPA）

CRHACTHGC第20頁,共88頁，2024年2月25日，星期天內源性糖皮質激素的晝夜節(jié)律第21頁,共88頁，2024年2月25日，星期天不同糖皮質激素制劑的比較

抗炎等效半衰期作用時間保鈉作用劑量（min）（h）作用考的松0.825308~122.0氫化考的松1.020908~122.0潑尼松3.556012~361.0潑尼松龍4.0520012~361.0甲潑尼龍5.0418012~360曲安西龍5.04120~>30012~360倍他米松250.60100~30036~540地塞米松300.75100~30036~540第22頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F

糖皮質激素的基本結構及變異C6甲基化

親脂性,快速到達作用靶位

組織滲透,靶器官濃度高

迅速起效、增加抗炎活性C1=C2雙鍵結構糖皮質激素作用

鹽皮質激素作用

加強抗炎活性C11位羥基化

具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內轉化肝功能不全時則不能轉化無需經(jīng)肝臟轉化直接起效C9位氟化

抗炎活性

對HPA軸的抑制

肌肉毒性同時增加療效和副作用第23頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3潑尼松龍潑尼松O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲基潑尼松龍C6甲基化親脂性

,快速到達作用靶位組織滲透,靶器官濃度高迅速起效、增加抗炎活性C1=C2雙鍵結構

糖皮質激素作用

鹽皮質激素作用

加強抗炎活性C11位羥基化

才具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內轉化肝功能不全時則不能轉化無需經(jīng)肝臟轉化直接起效第24頁,共88頁，2024年2月25日，星期天甲潑尼龍的分子結構特點及意義C1=C2雙鍵－增加抗炎活性

鹽皮質激素活性減弱

糖皮質激素活性增加C6

甲基化－迅速起效

C9

未氟化－HPA軸抑制弱

肌肉毒性少C11羥基化－無需肝臟轉化，減輕肝臟負擔HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3第25頁,共88頁，2024年2月25日，星期天穿透血腦屏障的能力依次為：甲潑尼龍，地塞米松和氫化可的松穿透血腦屏障的能力穿透血腦屏障所需時間*甲潑尼龍(甲強龍)30分鐘－6小時地塞米松24小時－72小時KennethJ,Murray,M.D.,Ph.D.CurrentTrendsintheManagementofPrimaryBrainTumors神經(jīng)外科雜志學1996第26頁,共88頁，2024年2月25日，星期天甲潑尼龍的作用特點為活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉化，肝臟病時使用√不增加肝臟負擔√不會因肝臟轉化減少而影響其療效第27頁,共88頁，2024年2月25日，星期天與血漿蛋白的結合較少，血漿游離成分較多，而只有游離的糖皮質激素才有藥理學活性，因此有效藥物濃度較高，有利于快速發(fā)揮作用與受體的親和力最高，而糖皮質激素的抗炎和免疫調節(jié)等作用是通過糖皮質激素受體介導的

甲潑尼龍的作用特點第28頁,共88頁，2024年2月25日，星期天常用糖皮質激素藥理學特性比較

1、糖皮質激素的抗炎作用機制提示GC必須與細胞內存在于胞漿和胞核中的GC受體結合后才能起到激活受體的作用《培訓手冊》*datafromPNUfile2、甲潑尼龍比潑尼松龍有更強的支氣管肺泡的滲透能力JAllergyClinImmunol19893、甲潑尼龍比潑尼松龍在肺內有更高的濃度AmRevRespDis1991氫化可的松潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍去炎松比塞米松2℃狀態(tài)下胎兒肺細胞中糖皮質激素受體親和力受體親和力10052201190190710第29頁,共88頁，2024年2月25日，星期天與潑尼松比較，甲潑尼龍血漿蛋白結合率呈線性，穩(wěn)定1RohatagiS.etal.J.Clin.Pharmacol.1997;37:916-925游離部分AUC/總劑量AUC與潑尼松比較，甲潑尼龍具有線性藥代動力學特點，更穩(wěn)定可靠劑量(mg)第30頁,共88頁，2024年2月25日，星期天147101316192225283134404346495255586164677073767910.90.80.70.60.50.40.30.20.10MethylprednisolonePrednisolone時間(天)藥物清除百分比%藥物清除

由于酶的激活，潑尼松龍的清除隨著用藥時間的延長而增加，而甲潑尼龍無此現(xiàn)象第31頁,共88頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)其半衰期和作用時間，比較適用于每天用藥一次甲潑尼龍的作用特點第32頁,共88頁，2024年2月25日，星期天中效制劑：甲潑尼龍對HPA周的抑制作用弱，服藥24小時后即恢復正常第33頁,共88頁，2024年2月25日，星期天鹽皮質激素樣作用弱，水鈉潴留副作用較小甲潑尼龍的作用特點第34頁,共88頁，2024年2月25日，星期天口服用藥成人口服劑量一般不超過1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對HPA的抑制作用逐步減量，減量時也可采取隔日清晨頓服第35頁,共88頁，2024年2月25日，星期天負反饋抑制下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）腎上腺皮質功能不全發(fā)生的程度以及功能恢復的時間取決于持續(xù)用藥的時間；其次，與劑量、給藥時間、頻率以及制劑、生物半衰期也有關－每日給予20～30mg潑尼松，5～7天后出現(xiàn)腎上腺功能不全；而更小劑量的潑尼松出現(xiàn)時間可延長到一個月－短期（不超過5天）大劑量應用，停藥后1周內腎上腺功能可恢復；而持續(xù)大劑量應用，恢復時間可能需要1年，甚至不恢復第36頁,共88頁，2024年2月25日，星期天清晨頓服的優(yōu)點和理論依據(jù)內源性糖皮質激素血濃度存在晝夜節(jié)律，早晨8點最高，凌晨4-5點最低，后者刺激下丘腦和垂體分泌促腎上腺皮質釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質激素（ACTH）清晨頓服后外源性濃度在凌晨最低，對CRH和ACTH分泌的影響最小糖皮質激素的作用主要與峰濃度有關第37頁,共88頁，2024年2月25日，星期天內源性糖皮質激素的晝夜節(jié)律第38頁,共88頁，2024年2月25日，星期天靜脈用藥嚴重水腫因胃腸道水腫影響糖皮質激素的吸收，可采用靜脈用藥病情嚴重應用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5-1.0g/d×3天，必要時重復1-2個療程第39頁,共88頁，2024年2月25日，星期天有以下情況一般不使用糖皮質激素活動性消化性潰瘍肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血新近接受胃腸吻合術有以下情況時應嚴格掌握指征嚴重感染(病毒、細菌、真菌和活動性結核等)嚴重的骨質疏松嚴重糖尿病嚴重高血壓精神病青光眼病毒性肝炎第40頁,共88頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素在腎臟病中的應用大部分原發(fā)性腎小球疾病部分繼發(fā)性腎小球疾病

狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎和血管炎相關性腎炎間質性腎炎

藥物導致的急性間質性腎炎部分特發(fā)性間質性腎炎

腎移植排異反應第41頁,共88頁，2024年2月25日，星期天在常見腎臟疾病中的應用一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎上結合臨床特點確定是否應用糖皮質激素選擇合適的劑量和使用方法及時評估療效，觀察不良反應，調整治療方案第42頁,共88頁，2024年2月25日，星期天成人體重應按理想體重計算，我國成人理想體重（kg)=[身高（cm）—150]×0.6+49；兒童體表面積（㎡）=體重（kg）×0.035+0.1，粗略折算2~13歲兒童腎病綜合征患者強的松初始治療的劑量為2～2.5mg/kg.d,患兒年齡越小，單位體重的強的松用量越大.第43頁,共88頁，2024年2月25日，星期天微小病變腎病糖皮質激素對微小病變性腎病治療效果較好隨著患者年齡增加，糖皮質激素的療效有下降趨勢第44頁,共88頁，2024年2月25日，星期天具體用法起始劑量每日潑尼松1mg/kg（<80mg)

甲潑尼龍0.8mg/kg（<64mg)一般足量激素治療6-8周如足量激素治療8周未獲得完全緩解時，可適當延長足量激素治療至12-16周，但需注意防治副作用

第45頁,共88頁，2024年2月25日，星期天MCD激素反應約1/4成人患者治療15周出現(xiàn)緩解第46頁,共88頁，2024年2月25日，星期天具體用法減量√蛋白尿轉陰后2周逐漸減量√每2周減去原劑量的5％～10％左右維持治療

減量到5～10mg/d（甲潑尼龍4-8mg/d）時，至少維持3個月以上第47頁,共88頁，2024年2月25日，星期天激素敏感性判斷激素敏感足量糖皮質激素（潑尼松1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d）治療8周內尿蛋白降至正常范圍（完全緩解，<0.3g/d）FSGS患者對糖皮質激素的治療反應較慢，判斷激素療效的時間可延長到16周第48頁,共88頁，2024年2月25日，星期天激素敏感性判斷激素依賴激素治療有效，激素減量或停藥后2周內蛋白尿復發(fā)激素抵抗

使用足量，8周無效成人FSGS經(jīng)過16周潑尼松治療（1mg/kg/d）后仍未緩解者第49頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

復發(fā)MCD的治療

患者順應性不夠，實際服藥量不足嚴重水腫患者口服吸收減少，改為靜脈用藥可能有效成人患者激素反應較兒童慢，約1/4于治療15周緩解CTX和CsA均可選擇，非隨機對照研究顯示停藥后復發(fā)率CsA稍高。MMF和FK506也是選擇之一第50頁,共88頁，2024年2月25日，星期天膜性腎病

首先應除外繼發(fā)性疾病對于原發(fā)性MN，單用糖皮質激素治療常常無效或療效非常有限，應聯(lián)合使用免疫抑制劑一般主張僅在嚴重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療足量或半量激素聯(lián)合免疫抑制劑

第51頁,共88頁，2024年2月25日，星期天激素治療FSGS方案可參照MCD足量激素治療時間可延長到16w完全緩解的中位時間為3-4m緩解率15%-61%判斷激素治療FSGS敏感性的時間為16w對于激素依賴或反復復發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療

第52頁,共88頁，2024年2月25日，星期天FSGS激素治療的反應療程緩解<16w15％>16w61%Ponticelli，AJKD1999第53頁,共88頁，2024年2月25日，星期天IgA腎病原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應根據(jù)腎臟病理和臨床表現(xiàn)選擇適當治療方法強調激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療

第54頁,共88頁，2024年2月25日，星期天單純性鏡下血尿尿蛋白<1.0g/24h一般不建議糖皮質激素治療第55頁,共88頁，2024年2月25日，星期天尿蛋白>1.0g24h/d腎功能正常，可應用糖皮質激素腎功能減退√腎活檢病理為活動性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質激素治療或聯(lián)合應用免疫抑制劑√若病理提示嚴重的腎小球硬化及間質纖維化，則激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據(jù)病情及時減量并停藥第56頁,共88頁，2024年2月25日，星期天起始劑量

潑尼松(龍)0.5-1.0mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d減量

持續(xù)給藥6－8周后逐漸減量維持用量

每日或隔日5～10mg總療程

6個月或更長時間第57頁,共88頁，2024年2月25日，星期天尿蛋白≥3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者治療同MCD

第58頁,共88頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)為急進性腎炎，腎病理提示為IgAN-新月體腎炎類型治療同急進性腎炎√甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5～1g/d沖擊

3天，根據(jù)病情可重復l～2個療程√然后予潑尼松（龍）0.6-1.0mg/kg或甲潑尼龍0.5-0.8mg/kg口服治療，療程同上第59頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腎臟病的激素治療：沖擊治療

甲強龍沖擊治療，用于下述重癥、進展迅速者：急進性腎炎重癥狼瘡性腎炎重癥過敏性紫癜腎炎小血管炎

IgA腎?。康?0頁,共88頁，2024年2月25日，星期天重度腎功能減退、病理以慢性化病變?yōu)橹骷に刂委熆赡懿o明顯療效，不主張應用第61頁,共88頁，2024年2月25日，星期天膜增生性腎小球腎炎

糖皮質激素和免疫抑制劑的療效不肯定，目前沒有較為統(tǒng)一的治療方案糖皮質激素治療可能對改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對兒童第62頁,共88頁，2024年2月25日，星期天新月體腎炎必須根據(jù)腎活檢分型和病因診斷治療I型：抗GBM型√足量激素潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或30mg/kg/d)3天，可根據(jù)病情重復沖擊治療√繼之足量激素聯(lián)合其它免疫抑制劑治療√根據(jù)病情決定維持治療時間√同時可進行血漿置換或免疫吸附治療第63頁,共88頁，2024年2月25日，星期天II型：免疫復合物型√可見于原發(fā)性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎等，或繼發(fā)性性腎炎，如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。少部分原因不明，即特發(fā)性√建議糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎

第64頁,共88頁，2024年2月25日，星期天III型參照系統(tǒng)性血管炎第65頁,共88頁，2024年2月25日，星期天狼瘡性腎炎提倡個體化的治療方案以病理活檢為治療的主要依據(jù)需要定期評價治療效果，單一激素治療可能效果并不完全滿意，必要時應沖擊治療或加用其他免疫抑制劑第66頁,共88頁，2024年2月25日，星期天I型、II型對于尿液檢查正常或改變極輕微者，不需激素治療對于II型有血尿和蛋白尿者，可給予小劑量激素治療。予潑尼松或甲潑尼龍每日10-15mg口服，治療以控制SLE的腎外癥狀為主若有嚴重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度決定激素應用劑量及是否需聯(lián)合應用其它免疫抑制劑第67頁,共88頁，2024年2月25日，星期天III型和IV型

糖皮質激素為基本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑誘導治療主要處理狼瘡活動引起的嚴重情況，應用較大劑量的激素和免疫抑制劑維持治療為一種長期治療，主要是維持緩解、預防復發(fā)、保護腎功能，單用小劑量糖皮質激素或加用免疫抑制劑，需避免治療的不良反應第68頁,共88頁，2024年2月25日，星期天誘導治療---輕度III型輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，沒有明顯的袢壞死、新月體形成等活動性病變潑尼松或甲潑尼龍每日1mg/kg口服，共8周√如反應良好，可于6月內緩慢減量至5-10mg/d維持√如對激素抵抗，可加用免疫抑制劑第69頁,共88頁，2024年2月25日，星期天誘導治療---重度III型有嚴重的節(jié)段性病變，有袢壞死及新月體形成治療同IV型第70頁,共88頁，2024年2月25日，星期天IV型潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑甲潑尼龍靜脈沖擊治療指征（a）表現(xiàn)為快速進展性腎炎綜合征；（b）病理顯示腎小球有大量細胞浸潤及免疫復合物沉積、伴細胞性新月體、袢壞死（c）嚴重血細胞減少（系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴重皮損第71頁,共88頁，2024年2月25日，星期天維持治療誘導治療獲得完全緩解后，可轉入維持治療完全緩解的標準為：尿紅細胞和管型等陰性、尿蛋白<0.3g/d、血補體和抗ds-DNA抗體正常、腎外表現(xiàn)很輕。如僅有少量蛋白尿或抗ds-DNA抗體輕度升高，而無其它狼瘡活動的證據(jù)，也可認為病情已緩解可單用潑尼松并逐漸減量至5-15mg隔日服用，也可聯(lián)合免疫抑制劑第72頁,共88頁，2024年2月25日，星期天維持治療如經(jīng)6個月的治療未獲得完全緩解，則維持治療需聯(lián)合應用免疫抑制劑當根據(jù)臨床表現(xiàn)難以判斷病情控制情況時，可考慮重復腎穿刺病情緩解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑制劑第73頁,共88頁，2024年2月25日，星期天V型潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，共8周有反應者3-4月內緩慢減量至5-15mg隔日服用療效不佳時應加用其它免疫抑制劑第74頁,共88頁，2024年2月25日，星期天VI型一般不使用激素治療如有LN以外的SLE活動，可用使用糖皮質激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療第75頁,共88頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性血管炎絕大多數(shù)成人寡免疫復合物性系統(tǒng)性小血管炎與ANCA相關，累及腎臟，表現(xiàn)為III型即寡免疫復合物的新月體腎炎第76頁,共88頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性血管炎足量糖皮質激素（如潑尼松（龍）每日1mg/kg，或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）治療4-8周后逐漸減量一般于6月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-15mg或甲潑尼龍4-12mg維持治療同時合用免疫抑制劑總療程一般不短于12個月，必要時可延長維持治療時間第77頁,共88頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性血管炎對重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊(500m