癌痛的藥物治療

關(guān)于癌痛的藥物治療疼痛是一種不愉快的感覺和情緒體驗，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感受。對于癌癥患者，疼痛對患者本人及家屬是一種折磨。對于一個帶癌生存的患者，生命是十分寶貴的，當(dāng)疼痛成為每天生活的一部分，生活質(zhì)量就會大大降低。什么是疼痛？第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)WHO統(tǒng)計，全世界癌癥患者伴有疼痛的比例為30%~50%，晚期患者為60%~90%；我國約50%的癌癥患者伴有疼痛。骨痛最常見，其次為腫瘤浸潤神經(jīng)及空腔臟器。與癌癥相關(guān)的疼痛，如癌癥患者常伴有便秘、褥瘡、肌痙攣等占6%；由癌癥治療（手術(shù)、放療、化療）引起的疼痛占15%~25%；3%~10%由非癌癥相關(guān)疾病引起。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天簡述控制疼痛是癌癥病人提高生活質(zhì)量、臨終關(guān)懷和姑息處理工作的重要內(nèi)容。WHO自1986年起向全世界推行癌癥疼痛三階梯止痛法。三階梯止痛法已被證明能使80%癌癥疼痛得到緩解。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天癌痛三階梯療法第一階梯：對于輕、中度癌癥疼痛首先非阿片類止痛藥（阿司匹林、對乙酰氨基酚）第二階梯：中度癌癥疼痛非阿片類藥物治療無效者，選用弱阿片類止痛藥（可待因、二氫可待因、曲馬多），可聯(lián)合非阿片類止痛藥增加療效第三階梯：重度疼痛或第二階梯治療無效者，選用強阿片類止痛藥（嗎啡），可聯(lián)合非阿片類止痛藥增加療效第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天癌癥疼痛的評估主訴分級法（VRS）將疼痛分為4級：

0級：無痛

1級（輕度疼痛）：雖有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。可不用藥。

2級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

3級（重度疼痛）：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2、Wong-Bake臉（適用于3歲及以上人群）

對嬰兒或無法交流的病人用前述方法進行疼痛評估可能比較困難。可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估。

無痛有點痛稍痛更痛很痛最痛第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天3、數(shù)字分級法

數(shù)字分級法用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。應(yīng)該詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。

疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0無痛1-3輕度

4-6中度7-10重度

第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天癌癥疼痛的藥物治療WHO提出癌癥疼痛的藥物治療必須遵循5給基本原則：

1、按階梯給藥，逐級用藥

2、首選口服給藥，依次選用經(jīng)皮、經(jīng)直腸、經(jīng)皮下、經(jīng)肌肉、經(jīng)椎管等

3、定時給藥

4、用藥個體化，從最小量開始

5、注意具體細(xì)節(jié)：防止副作用，監(jiān)測生命體征第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天止痛藥物介紹非阿片類止痛藥物：對乙酰氨基酚和以阿司匹林為代表的非甾體類抗炎藥。（有“天花板”效應(yīng)）應(yīng)與食物同服或同時服用H2受體拮抗劑和硫糖鋁止痛效果20%~40%第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天非阿片類止痛藥物阿司匹林撲熱息痛布洛芬消炎痛第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天阿片類止痛藥阿片類止痛藥：又稱麻醉性止疼藥，根據(jù)其作用強度可分為弱阿片和強阿片兩類。前者以可待因和氨酚待因為代表藥物，用于治療中度疼痛。后者以嗎啡、芬太尼、哌替啶為代表藥物，用來治療重度疼痛。1、完全激動劑：嗎啡、可待因、芬太尼、美散痛等。（無“天花板”效應(yīng)）

2、部分激動劑：丁丙諾菲

3、激動-拮抗混合型：鎮(zhèn)痛新。（有“天花板”效應(yīng)）

4、拮抗劑：納絡(luò)酮。用于解救呼吸抑制等嗎啡過量癥狀第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天常用的阿片類止痛藥可待因：主要用于治療中度疼痛，并具有中樞鎮(zhèn)咳作用。鎮(zhèn)痛時間4~6小時。嗎啡：主要用于治療重度疼痛。作用維持時間4~6小時。哌替啶：只能用于急性疼痛，不應(yīng)用于癌癥病人的慢性疼痛。芬太尼：應(yīng)用于癌癥病人的急慢性疼痛非常有效。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天阿片類止痛藥的給藥途徑口服直腸給藥經(jīng)皮膚給藥肌肉注射胃腸外給藥：間歇性和持續(xù)的皮下、靜脈、硬膜外和鞘內(nèi)注射。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天阿片類止痛藥物副反應(yīng)的處理鎮(zhèn)靜作用：可應(yīng)用咖啡因等藥物對抗；減少每次的給藥劑量增加給藥頻率；改用半衰期較短的其他阿片類藥物。惡心嘔吐：應(yīng)用止吐藥物如滅吐靈。便秘：給予導(dǎo)瀉藥物如番瀉葉、果導(dǎo)、杜秘克呼吸抑制：可用納絡(luò)酮解救第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天輔助藥物三環(huán)類抗抑郁藥：1、單胺化酶抑制劑：異唑嗪、苯乙嗪、苯環(huán)丙胺2、三環(huán)類一代：多慮平、阿米替林、丙米嗪；三環(huán)類二代：普替林、曲唑酮；5-羥色胺再攝取抑制劑：百憂解、左洛復(fù)、賽樂特抗驚厥藥：安定類、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉皮質(zhì)類固醇：地塞米松、強的松等第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天WTO已將杜冷丁列為癌癥鎮(zhèn)痛不推薦藥物嗎啡應(yīng)成為治療癌痛的代表理由：1、嗎啡易得；2、藥理明了，有解毒藥（納洛酮）；3、可多途徑給藥；4、藥量可遞增第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天用嗎啡注意事項生理依賴，連續(xù)用藥一段時間后突然停藥或用納洛酮會出現(xiàn)戒斷癥狀耐受性，隨著連續(xù)使用，其作用強度減弱，維持時間縮短，必須增量或縮短間隔心理依賴，即成癮。第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：治療后完全無