胃癌的診斷與治療

關(guān)于胃癌的診斷與治療概述胃癌是最常見的惡性腫瘤之一；胃癌的發(fā)病率35/10萬、死亡率25/10萬；男:女約1.9:1、發(fā)病年齡高峰50歲-60歲；早期胃癌診斷率5%、5年存活率＞90%；進(jìn)展期胃癌5年存活率＜40%；早期胃癌發(fā)展到進(jìn)展期大約需2-7年，平均3年。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目錄一、病因和發(fā)病機(jī)制二、病理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、診斷六、治療七、隨訪第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位；胃癌的發(fā)病率和死亡率在不同國家和地區(qū)相差很大。

東亞(韓國、日本、中國)、東歐、南美高發(fā)；北美、大洋洲、北歐、南亞發(fā)病率較低。流行病學(xué)：全球第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)：全球全球每年:934000新患者，700000死亡，惡性腫瘤第3位

20/100000<10/100000

1020/100000

胃癌發(fā)病率41%中國，11%日本第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌是中國的第三大常見腫瘤，在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在肺癌和乳腺癌之后。特點(diǎn)：

三高：發(fā)病率高30-70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬；

三低：早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%。流行病學(xué)：中國第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

我國女性癌癥死亡率第2位死亡標(biāo)率（/10萬)死亡標(biāo)率（/10萬)肺癌胃癌肝癌食管癌結(jié)直腸癌乳腺癌子宮癌白血病腦瘤宮頸癌肺癌肝癌胃癌食管癌結(jié)直腸癌白血病腦瘤胰腺癌膀胱癌鼻咽癌我國男性癌癥死亡率第3位GLOBOCAN2002流行病學(xué)：中國第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天飲食因素環(huán)境因素化學(xué)致癌物質(zhì)：亞硝胺類化合物多環(huán)芳烴類化合物石棉纖維感染因素（幽門螺桿菌）遺傳因素病因第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境和飲食因素第一代到美國的日本移民胃癌發(fā)病率下降約25%，第二代下降約50%，至第三代發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性與當(dāng)?shù)孛绹用裣喈?dāng)。故環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中起重要作用，其中飲食因素最主要。腌熏食物少蔬菜水果泡菜煙酒病因第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)致癌物質(zhì)-亞硝胺類化合物

飲食中硝酸鹽在體內(nèi)被轉(zhuǎn)化成致癌性亞硝基化合物亦是胃癌病因之一。這些硝酸鹽可來自飲水、蔬菜、以及因污染細(xì)菌、霉菌變質(zhì)的食物。病因第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)致癌物質(zhì)-石棉纖維

日本人有在粥中加入少量滑石粉的習(xí)慣，因此有人認(rèn)為日本胃癌高發(fā)可能與此有關(guān)?；瘜W(xué)致癌物質(zhì)-多環(huán)芳烴類化合物熏制品中含有較多量多環(huán)芳烴，其中有代表性的是3，4-苯并芘，可以誘發(fā)胃癌。病因第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天幽門螺桿菌感染病因HP是一種微彎曲棒狀的革蘭氏陰性桿菌，HP通過其產(chǎn)生的粘附素粘附到胃上皮細(xì)胞表面，分泌尿素酶、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白和細(xì)胞空泡毒素及其他一些物質(zhì)而致病。HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)，與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發(fā)生也有一定關(guān)系。WHO已將HP列為胃癌的I類致癌原。第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，主要發(fā)生于直接血緣關(guān)系的父母子女之中。浸潤性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向病因與發(fā)病機(jī)制第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一級預(yù)防（病因?qū)W）避免進(jìn)粗糙食物少吃鹽腌食物多吃水果新鮮蔬菜，多飲牛奶少吃煙熏油炸食物改變不良飲食習(xí)慣二級預(yù)防（三早）早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療三級預(yù)防提高生存率，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)胃癌的預(yù)防第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目錄一、病因和發(fā)病機(jī)制二、病理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、診斷六、治療七、隨訪第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病理概念胃癌的癌前疾病：是一個(gè)臨床概念，是指一些發(fā)生胃癌可能性較大的疾病。慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮消失、腸上皮化生、異型增生。（癌變率：1.2%-7.1%）胃息肉：腺瘤型息肉（癌變率：10%-50%）胃潰瘍：慢性病變修復(fù)再生（癌變率：1%-5%）殘胃：十二指腸液返流加重胃粘膜病變（癌變率：1%-5%）其它：肥厚性胃炎、疣狀胃炎等。第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病理概念胃癌的癌前病變：是一個(gè)病理學(xué)概念，是指胃粘膜上皮的病理改變并在此病變基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。以往用胃粘膜上皮異型增生或不典型增生來描述這類病變，在新版WHO胃腸腫瘤分類中，已明確用上皮內(nèi)瘤變(IN）取代異型增生或非典型增生。第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天好發(fā)部位好發(fā)部位：胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌大體分期-早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；根據(jù)形態(tài)分為隆起型、表淺型（隆起表淺型、平坦表淺型和表淺凹陷型）、凹陷型；早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好，小黏膜癌、淺表癌術(shù)后10年存活率可達(dá)90％；早期胃癌檢出率低。第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌大體分期-進(jìn)展期胃癌病理學(xué)概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌，一般稱浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期臨床概念：TNM：T4或N3或M1中的任一項(xiàng)；

非根治性手術(shù)：姑息切除,改道手術(shù),探查術(shù)；

根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移不能再次手術(shù)者。第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天局部潰瘍型結(jié)節(jié)或息肉型浸潤潰瘍型彌漫浸潤型臨床II和III型最常見進(jìn)展期胃癌Bormann分型第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天局部潰瘍型結(jié)節(jié)或息肉型浸潤潰瘍型彌漫浸潤型進(jìn)展期胃癌Bormann分型第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天WHO胃癌的組織學(xué)分類：①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌和黏液癌(印戒細(xì)胞癌)，按分化程度分為高分化、中分化和低分化3種；②腺鱗癌；③鱗癌；④類癌；⑤未分化癌；⑥未分類癌。胃癌的組織學(xué)類型第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天我國分為4型：①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌；按分化程度分為高分化、中分化和低分化3種；②黏液癌(印戒細(xì)胞癌);③未分化癌;④特殊類型癌：腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌和混合型癌。低分化腺癌分為髓樣癌、硬癌。胃癌的組織學(xué)類型第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天淋巴轉(zhuǎn)移：由近及遠(yuǎn)由淺及深；胃小彎→胃左動脈→肝總、脾、腹腔動脈→腹主動脈旁胃大彎→幽門下→腸系膜上動脈→腹主動脈旁→胰表面→肝總、脾、腹腔動脈→腹主動脈旁胃上部1/3→腹腔動脈及脾門→腹主動脈旁賁門旁→左上膈血管→腹主動脈旁血性轉(zhuǎn)移：

肝(40%)、肺(30%)、胰腺、腎上腺、骨；直接侵犯：肝、膽、胰、脾、橫結(jié)腸、腸系膜、腹膜。種植轉(zhuǎn)移：

腹腔、盆腔、卵巢(Krukenberg‘s瘤)。胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目錄一、病因和發(fā)病機(jī)制二、病理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、診斷六、治療七、隨訪第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌的臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無癥狀（70%），非特異性消化不良；進(jìn)展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降；并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)；體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結(jié)腫大，腹水。第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天不同部位胃癌的臨床表現(xiàn)賁門癌胃體大彎癌胃竇小彎癌劍下不適多無癥狀潰瘍型多見胸骨后疼痛消化道出血幽門梗阻進(jìn)食梗阻腹部包塊吞咽困難黑便第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目錄一、病因和發(fā)病機(jī)制二、病理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、診斷六、治療七、隨訪第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb下降；大便潛血持續(xù)陽性；胃液分析胃酸↓；相關(guān)腫瘤標(biāo)志物↑：CEA(20-70%↑)，CA19-9(30-50%↑)，CA72-4等。第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天龕影凹于胃內(nèi)壁輪廓之外，位于胃腔內(nèi)，形成半月征，是癌性潰瘍的征象。X線檢查充盈缺損指胃壁腫物凸入胃腔，局部鋇劑不能充盈而殘缺。多呈不規(guī)則分葉狀。第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天X線檢查胃體部胃腔固定性狹窄，胃壁僵硬浸潤型全胃癌，形成“皮革胃”第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天超聲內(nèi)鏡檢查：4期胃癌：全層結(jié)構(gòu)破壞，

為不規(guī)則低回聲替代。第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌CT及PET-CT檢查影像第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃鏡下進(jìn)展期胃癌Borrmann分型進(jìn)展期(Ⅳ型，彌漫浸潤型）如累及全胃，皮革胃進(jìn)展期胃癌（Ⅲ型，潰瘍浸潤型）進(jìn)展期胃癌（Ⅱ型，潰瘍型）

進(jìn)展期胃癌（Ⅰ型，息肉型或蕈傘型）第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目錄一、病因和發(fā)病機(jī)制二、病理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、診斷六、治療七、隨訪第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃鏡活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達(dá)95％-99％以上。胃癌的診斷第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1、男性，＞40歲，近期出現(xiàn)消化不良、嘔吐或黑糞者；2、良性潰瘍但胃酸缺乏者；3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者；4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效；5、大于2cm的胃息肉；6、胃大部切除術(shù)后10年以上者。下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床病理分期（UICC）T----原發(fā)腫瘤

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis局限于粘膜層而未累及粘膜肌層

T1浸潤至固有膜或粘膜下層

T2浸潤至肌層或漿膜下層

T2a浸潤至肌層

T2b浸潤至漿膜下層

T3穿透漿膜層（臟層腹膜），未浸及鄰近結(jié)構(gòu)

T4浸及鄰近組織或器官第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天N----淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)有1-6枚轉(zhuǎn)移。N2區(qū)域淋巴結(jié)有7-15枚轉(zhuǎn)移。N3區(qū)域淋巴結(jié)有≥15枚轉(zhuǎn)移。M----遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床病理分期（UICC）第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床分期0

期TisN0M0Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T1N1M0T2N0M0Ⅱ

期T1N2M0T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T2N2M0T3N1M0

T4N0M0Ⅲb期T3N2M0Ⅳ

期T4N1-3M0

T1-3N3M0

T0-4N0-2M1第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌的預(yù)后年齡：年青病人預(yù)后差（發(fā)現(xiàn)晚，彌漫型多）；分期：腫瘤大??；浸潤深度；淋巴管及血管浸潤預(yù)后差；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況重要（1-6、7-15、>15/五年生存率44％VS30%VS11％）；癌組織浸潤越深，預(yù)后越差，侵至漿膜層的5年存活率較侵至肌層的明顯降低；潰瘍癌變的預(yù)后較好，其他依次是分化型腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌和黏液癌。第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目錄一、病因和發(fā)病機(jī)制二、病理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、診斷六、治療七、隨訪第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌的治療胃癌治療效果取決于是否能早期和正確診斷并選擇合適的治療方式。1.手術(shù)治療2.化學(xué)治療（分子靶向）3.放射治療4.生物免疫治療5.中醫(yī)中藥治療第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌的治療現(xiàn)狀

早期診斷率低（2/3確診時(shí)已為晚期）；根治手術(shù)率低（<50%）；5年生存率低（20%-

30%）；胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50-70%）.第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌手術(shù)方式根治性手術(shù)：是目前唯一可以治愈胃癌的手段根治性近端胃大部切除術(shù)。根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。根治性全胃切除術(shù)。姑息性手術(shù)：大部分胃/全胃切除聯(lián)合臟器切除術(shù)。胃空腸吻合術(shù)。胃/空腸造瘺術(shù)。剖腹探查術(shù)。第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌化療相關(guān)概念新輔助化療：目的是降低腫瘤分期，提高手術(shù)根治切除率。主要采用晚期胃癌化療方案，多為聯(lián)合方案，要求療效高、見效快、不良反應(yīng)少。輔助化療：即術(shù)后化療，指規(guī)范性根治性胃切除術(shù)后的化療，目的減少亞臨床病灶，防止術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。姑息化療：是指晚期胃癌以改善生活質(zhì)量及延長壽命為目標(biāo)的化療。第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌術(shù)后化療原則輔助方案的選擇：主要參考晚期胃癌有效的方案。輔助化療的時(shí)機(jī)：術(shù)后無并發(fā)癥、恢復(fù)良好即可于術(shù)后3周左右開始，建議不超過3個(gè)月。輔助化療的療程：半年為限，通常4-6個(gè)療程（21天方案），維持化療尚有爭議。第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌輔助化療的適應(yīng)癥早期胃癌伴有下列危險(xiǎn)因素:年齡<50歲；多發(fā)癌灶；癌灶直徑>5cm；病理類型惡性程度高；淋巴管、血管、神經(jīng)受侵。

Ⅰb-Ⅳ期（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)術(shù)后病人。第50頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胃癌化療藥分類抗代謝藥：5-氟尿嘧啶(5-FU)替加氟（FT-207)

替吉奧(S-1)卡培他濱(CAPE）培美曲塞(Pemetrexed)烷化劑：卡氮芥（BCNU）順鉑（DDP）奧沙利鉑L