胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南

關(guān)于胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南

胎兒窘迫(fetaldistress)的概念

ACOG產(chǎn)科實(shí)踐專家委員會(huì)就目前廣泛使用的“胎兒窘迫”作為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)診斷術(shù)語(yǔ)發(fā)表了其觀點(diǎn)，重申了“胎兒窘迫”一詞的不準(zhǔn)確性及非特異性。認(rèn)為即使在高危人群中，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也不高，而且往往將一個(gè)出生時(shí)Apgar評(píng)分或臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果均正常的新生兒也診斷為胎兒窘迫。因此建議最好使用“胎兒狀況不良”一詞代替“胎兒窘迫”，并詳細(xì)描述出其不良表現(xiàn)(如反復(fù)出現(xiàn)胎心變異減速、胎兒心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、晚期減速、低生物物理評(píng)分)。傳統(tǒng)意義上，胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的綜合狀態(tài)。第2頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胎兒窘迫的病因

概念母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙、胎兒自身因素異常，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。胎兒急性缺氧

系因母胎間血氧運(yùn)輸及交換長(zhǎng)大或臍帶血循環(huán)障礙所致。常見(jiàn)因素有：（1）前置胎盤、胎盤早剝；（2）臍帶異常，如臍帶繞頸、臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶血腫、臍帶過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、臍帶附著于胎膜等；（3）母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少，如各種原因?qū)е滦菘说?；?）縮宮素使用不當(dāng)，造成過(guò)強(qiáng)及不協(xié)調(diào)宮縮，宮內(nèi)壓長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)母血進(jìn)入絨毛間隙的平均動(dòng)脈壓；（5）孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，抑制呼吸。第3頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胎兒窘迫的病因

概念胎兒慢性缺氧

（1）母體血液含氧量不足，如合并先天性心臟病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘反復(fù)發(fā)作及重度貧血等；（2）子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血流灌注不足，如妊娠高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、過(guò)期妊娠等；（3）胎兒嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，胎兒畸形，母兒血型不合，胎兒宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血及顱腦損傷，致胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降等。

第4頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)國(guó)外指南對(duì)目前臨床常用診斷指標(biāo)進(jìn)行了循證評(píng)價(jià)包括:產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)羊水胎糞污染程度出生時(shí)低Apgar評(píng)分第5頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段分為4類，包括：１．母體對(duì)胎兒活動(dòng)的評(píng)價(jià)２．有或無(wú)誘發(fā)宮縮時(shí)的胎心宮縮監(jiān)護(hù)(cardiotocography，CTG)評(píng)價(jià)３．胎兒行為和(或)羊水量的超聲評(píng)價(jià)４．胎兒多普勒臍血血流速度評(píng)價(jià)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)第6頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)１.孕婦側(cè)躺并計(jì)數(shù)明顯的胎動(dòng)。2個(gè)小時(shí)內(nèi)感覺(jué)10次明顯的胎動(dòng)認(rèn)為是安全的，一旦10次胎動(dòng)已感到了，胎動(dòng)計(jì)數(shù)就可不必再繼續(xù)。２.告知孕婦每周三次，每次1個(gè)小時(shí)計(jì)數(shù)胎動(dòng)。如果每次胎動(dòng)的計(jì)數(shù)等于或超過(guò)上次的基數(shù)時(shí)就認(rèn)為胎兒是安全的?？纱_的胎動(dòng)次數(shù)不足情況下，建議進(jìn)一步胎兒評(píng)估。

胎動(dòng)計(jì)數(shù)對(duì)可能出現(xiàn)不良圍產(chǎn)結(jié)局的高危孕婦，自26～32周始應(yīng)每天監(jiān)測(cè)胎動(dòng)(Ⅰ-A)

無(wú)不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素的健康孕婦，應(yīng)該知曉晚孕期計(jì)數(shù)胎動(dòng)的重要性，自覺(jué)胎動(dòng)減少時(shí)立即計(jì)數(shù)胎動(dòng)(Ⅰ-B)第7頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)如胎動(dòng)＜6次/2h，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)母體、胎兒做出全面評(píng)價(jià)，包括無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)和(或)生物物理評(píng)分(BPP)，在采取干預(yù)措施前排除胎兒畸形(Ⅲ-B)①NST正常，無(wú)高危因素，則繼續(xù)每天計(jì)數(shù)胎動(dòng)(Ⅲ-B)②NST正常，有高危因素或臨床懷疑FGR或羊水過(guò)少，24h內(nèi)評(píng)價(jià)BPP或羊水量，正常則繼續(xù)每天計(jì)數(shù)胎動(dòng)(Ⅲ-B)③NST不典型或異常，盡快進(jìn)一步評(píng)價(jià)［BPP和(或)宮縮負(fù)荷試驗(yàn)(CST)以及羊水量的評(píng)價(jià)］(Ⅲ-B)。胎動(dòng)計(jì)數(shù)第8頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)NST

NST預(yù)測(cè)胎兒出生時(shí)代謝性酸中毒的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為44%。在具有高危因素的孕婦中應(yīng)用NST進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)可以明顯減少死胎的發(fā)生，但NST在隨后1周內(nèi)的臨床意義存在0.3%的假陰性率和50%的假陽(yáng)性率。臨床運(yùn)用NST的建議:(1)有不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素時(shí)，行產(chǎn)前NST(Ⅲ-B)(2)NST、胎動(dòng)正常，無(wú)羊水過(guò)少時(shí)，不需行BPP或CST(Ⅲ-B)胎心電子監(jiān)護(hù)第9頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)CST(宮縮負(fù)荷實(shí)驗(yàn))在無(wú)條件行BPP檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，CST仍是一種產(chǎn)前評(píng)價(jià)胎兒的替代方法。CST結(jié)果的假陰性率為0.04%，假陽(yáng)性率為30%。在預(yù)測(cè)胎兒健康方面，CST的假陰性率優(yōu)于NST。臨床運(yùn)用CST的建議:

(1)出現(xiàn)不典型NST時(shí)，行CST以預(yù)測(cè)產(chǎn)時(shí)子宮胎盤功能，同時(shí)結(jié)合臨床情況，有助于決定分娩時(shí)機(jī)和方式(Ⅲ-B)(2)不宜陰道分娩者不行CST(Ⅲ-B)

(3)CST應(yīng)在具備施行急診剖宮產(chǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行(Ⅲ-B)胎心電子監(jiān)護(hù)第10頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)BPP的生理、病理基礎(chǔ)：胎膜未破、胎兒腎功能和泌尿道結(jié)構(gòu)正常時(shí)低氧血癥以及由此引起的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)管轄下的行為改變(如呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、肌張力的變化)同時(shí)低氧血癥引起局部血流重新分布，致使胎兒腎血流減少，腎臟濾過(guò)減少，少尿，羊水量減少。胎兒行為和(或)羊水量的超聲評(píng)價(jià)第11頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)BPP的假陰性率為0.6/1000，假陽(yáng)性率約50%

改良ＢＰＰ（ＭＢＰＰ），只評(píng)價(jià)ＣＴＧ和超聲羊水量，用于一線篩查，如有異常，再做ＢＰＰ胎兒行為和(或)羊水量的超聲評(píng)價(jià)第12頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)

臍動(dòng)脈多普勒研究不推薦作為整個(gè)孕婦人群的篩查手段，在合并有生長(zhǎng)受限或高血壓/子癇前期的孕婦中臍動(dòng)脈多普勒評(píng)價(jià)具有作用(ⅠA)

最常用的臍動(dòng)脈多普勒分析波形是S/D值，但舒張期血流的存在較S/D絕對(duì)值更具有臨床意義。胎兒多普勒臍血流速度Karsdorp等的研究結(jié)果第13頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)

明確臍動(dòng)脈波形異常后進(jìn)行干預(yù)可降低38%有風(fēng)險(xiǎn)妊娠的圍產(chǎn)兒死亡率(Ⅰ-A)。在預(yù)測(cè)胎兒狀況不良時(shí)，臍動(dòng)脈多普勒的敏感性為50%，將ＭBPP和臍動(dòng)脈多普勒聯(lián)合使用，其敏感性可達(dá)70%

臨床運(yùn)用BPP的建議:

(1)已證明臍動(dòng)脈血流測(cè)定除監(jiān)測(cè)疑有胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的孕婦外，監(jiān)測(cè)如過(guò)期妊娠、糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂抗體等其他的孕婦沒(méi)有益處。已證明多普勒超聲作為對(duì)普通產(chǎn)科人群中探測(cè)胎兒受損的篩查試驗(yàn)沒(méi)有價(jià)值，不推薦以此目的而使用。

(２)結(jié)合臨床因素，出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流減少、缺失或反向時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)或考慮分娩。若存在需用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期反向血流，應(yīng)盡快分娩(Ⅱ-1B)胎兒多普勒臍血流速度第14頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)手段分為4類，包括：目前監(jiān)護(hù)手段包括間斷胎心聽(tīng)診、CTG、羊水量與顏色、胎兒血樣檢測(cè)等。遺憾的是目前未能找到一種手段可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒可能發(fā)生缺氧以及缺氧的程度，能做的僅是嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、早期發(fā)現(xiàn)胎兒受損跡象，預(yù)防圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)第15頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn):變異是從視覺(jué)上量化為每分鐘心跳波峰到波谷的幅度，中度（正常）變異-振幅范圍6-25bpm/每分鐘(1)胎心基線中等變異，即使存在減速，98%的胎兒不會(huì)出現(xiàn)pH≤7.15或出生后5minApgar評(píng)分＜7分

(2)胎心基線缺乏變異或小變異，伴減速時(shí)23%的胎兒發(fā)生pH＜7.15或出生后5minApgar評(píng)分＜7分

(3)胎兒發(fā)生酸中毒的可能性隨減速幅度增大而增加，特別是在晚期減速、基線變異減弱或變異消失時(shí)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)第16頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)SOGC關(guān)于產(chǎn)時(shí)胎心心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩的處理建議:(1)胎心心動(dòng)過(guò)緩超過(guò)3min，應(yīng)該尋求急救醫(yī)療援助，準(zhǔn)備急診終止妊娠，如果在9min內(nèi)未恢復(fù)正常，應(yīng)將孕婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)間;9min內(nèi)恢復(fù)者，向患者及家屬告知病情(2)孤立的心動(dòng)過(guò)速很難預(yù)測(cè)胎兒低氧血癥，除非伴有ＦＨＲ輕度變異或消失，或反復(fù)性減速或兩者都存在。產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)第17頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)

產(chǎn)時(shí)發(fā)生羊水胎糞污染以及產(chǎn)程中破膜以確定是否存在羊水胎糞污染的臨床意義目前仍有爭(zhēng)議。單純羊水糞染不是胎兒窘迫的證據(jù)，需結(jié)合胎兒監(jiān)護(hù)進(jìn)行評(píng)估。稠厚的胎糞污染是胎糞吸入綜合征（MAS是以學(xué)化性肺炎和氣道機(jī)械性阻塞為特征的嚴(yán)重肺部疾病）的獨(dú)立因素羊水胎糞污染與CTG的結(jié)果有某些關(guān)聯(lián)，CTG異常出現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí)胎兒酸中毒、新生兒出生情況差、需要復(fù)蘇的幾率顯著增加。羊水胎糞污染第18頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)

關(guān)于產(chǎn)時(shí)胎糞污染的指南推薦：羊水胎糞污染的胎兒出生時(shí)不需要在其胎頭娩出后即于會(huì)陰處立即吸出口咽、鼻咽部的黏液，因易致新生兒發(fā)生“喘息樣”動(dòng)作”，引起迷走神經(jīng)刺激，使出生后新生兒狀態(tài)不良及(或)心動(dòng)過(guò)緩。恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ菍⒊錾蟮男律鷥嚎焖?/p>