肺部感染的診斷及抗生素治療

關(guān)于肺部感染的診斷及抗生素治療教學(xué)目的與要求

１．了解肺炎的病因分類。２．掌握肺炎球菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)并發(fā)感染性休克的搶救治療。３．熟悉葡萄球菌肺炎的臨床特征、診斷要點(diǎn)及治療藥物的選擇。第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

概述第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺炎(肺炎)是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感染最為常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他如放射線、化學(xué)、過敏因素等亦能引起肺炎。第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天【分類】一、病因?qū)W分類可分為感染性與非感染性兩大類。

（一）感染性肺炎以病原體不同又分為：①細(xì)菌性肺炎②病毒性肺炎③支原體肺炎④真菌性肺炎⑤其他病原體（二）非感染性肺炎分為:①放射性肺炎②化學(xué)性肺炎，③過敏性肺炎④結(jié)締組織病肺炎⑤藥物性肺炎

第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、按解剖學(xué)分類

按發(fā)病部位和范圍不同可分為1.大葉性(肺泡性)肺炎病原體先在肺泡引起炎變，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴(kuò)延，致使肺段的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎變，典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎變，通常并不累及支氣管。第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2.小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，多發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等。

第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3.間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。

第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天三、按發(fā)病方式分類按發(fā)病方式不同可分為：①原發(fā)性肺炎，指原來健康者發(fā)生的肺炎，多為段、葉性肺實(shí)變；②繼發(fā)性肺炎，多繼發(fā)于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、其他慢性疾病和免疫功能低下的老年患者，常呈兩側(cè)分布的支氣管肺炎；③血源性肺炎，是膿毒血癥的肺部表現(xiàn)；第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天④吸入性肺炎，多屬食物、胃內(nèi)容物和其他化學(xué)物質(zhì)如汽油、有毒氣體等誤吸所致；⑤阻塞性肺炎，發(fā)生于支氣管內(nèi)新生物等支氣管阻塞的基礎(chǔ)上，多呈段、葉性病變。少數(shù)可為鄰近組織器官感染性（如肝膿腫、膈下膿腫）蔓延所致。

第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天四、按感染來源分類1、社區(qū)獲得性肺炎：是指在醫(yī)院外引起的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2、醫(yī)院獲得性肺炎：病人入院時(shí)不存在、也不屬于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。無感染高危因素病人的常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；有感染高危因素病人的常見病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬。第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的區(qū)別

社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

患者

健康人多有基礎(chǔ)病起病急緩慢癥狀典型不典型病變多局限多在雙下肺病原菌以肺炎球菌多見以G-桿菌多見對抗生素敏感耐藥菌多的反應(yīng)病程短遷延預(yù)后好差第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎(pneumococcal肺炎)是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌(鏈球菌肺炎)所引起，占院外感染肺炎中的半數(shù)[40%]。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀。近年來由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床上輕癥或不典型病例較為多見。第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病情況

1.冬季與初春多見；2.原先健康的青壯年、老年人與嬰幼兒；3.男性多見。第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天【病因和發(fā)病機(jī)理】肺炎球菌呈短鏈狀或成對排列，屬革蘭陽性球菌。第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺炎雙球菌(肺炎鏈球菌)特點(diǎn):G+雙球菌，86個(gè)血清型致病菌多屬1~9及12型，以第三型毒力最強(qiáng)。不產(chǎn)生毒素是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群在干燥痰中能存活數(shù)月陽光直射1小時(shí)，或加熱52℃10分鐘殺滅，對消毒劑敏感。第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天【病理】根據(jù)病程不同，其典型病理學(xué)演變可分為四期.1.充血期2.紅色肝樣變期3.灰色肝樣變期4.消散期第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1.充血期第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2.紅色肝樣變期第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3.灰色肝樣變期第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天4.消散期第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】一、癥狀

（一）全身癥狀多數(shù)在健康狀態(tài)下突然起病，以寒戰(zhàn)、高熱為首發(fā)癥狀，體溫迅速上升達(dá)40℃左右，常呈稽留熱，伴周身酸痛，衰弱乏力。這主要是由于細(xì)菌大量繁殖釋放毒素導(dǎo)致毒血癥或菌血癥的結(jié)果。

第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（二）呼吸系癥狀1.咳嗽、咳痰典型者初期為干咳或伴少量粘液痰;起病2～3天后（相當(dāng)于紅色肝樣變期）由于充斥在肺泡內(nèi)的大量紅細(xì)胞崩解釋放出含鐵血黃素，故常有粘稠的鐵銹樣痰或血性痰;第4～5天則轉(zhuǎn)為粘液膿性痰，相當(dāng)于灰肝變樣；至消散期則呈多量稀薄的淡黃色痰。第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2.胸痛：胸膜受累則有，常為側(cè)胸刺痛，隨咳嗽或深呼吸而加劇，患側(cè)臥位可減輕，累及膈胸膜者可出現(xiàn)頑固性呃逆和劇烈上腹痛或肩背痛。3.呼吸困難、發(fā)紺第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（三）其他癥狀食欲銳減、惡心嘔吐、腹部脹氣，右下肺炎有時(shí)劇烈腹痛可誤為急腹癥，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸。第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、體征

呈急性熱病容，面頰排紅，皮膚干燥灼熱，約1/3患者口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹，重癥患者有呼吸困難、發(fā)紺和典型的肺實(shí)變體征:1.望:患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱

2.觸:患側(cè)語音震顫增強(qiáng)

3.叩:患側(cè)濁音，為紅色和灰色肝樣變期的典型表現(xiàn)。

4.聽:肺實(shí)變患側(cè)病理性支氣管呼吸音，充血期和消散期可聞及中小濕性羅音，部分有胸膜摩擦音。第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天【并發(fā)癥】

1.感染性休克(中毒型肺炎/休克型肺炎):不少見

2.部分患者可并發(fā)纖維素性或漿液滲出性胸膜炎，偶有膿胸；少數(shù)合并中毒性心肌炎；偶見腦膜炎和化膿性心包炎。第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】1.末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高多在10～30×109／L，中性粒細(xì)胞達(dá)80％以上，常伴核左移和胞漿內(nèi)中毒顆粒，老年人約20％白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常或減低，但中性粒細(xì)胞比例仍有增高。2.痰涂片革蘭染色可檢出成對或短鏈狀球菌，如見到細(xì)胞內(nèi)菌體則更有價(jià)值.3.痰培養(yǎng)可獲得肺炎球菌生長，早期血培養(yǎng)陽性率約20％。重癥患者可伴低氧血癥及酸堿平衡失調(diào)。

第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3.X線檢查:早期只見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。典型的大葉實(shí)變可見肺段葉性大片均勻的高密度肺實(shí)變陰影，由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，近年典型的大葉實(shí)變表現(xiàn)已不多見；消散期呈大小不等和密度不均的小片陰影。肋膈角可有少量胸腔積液征。在肺炎消散期，x線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片塊區(qū)域吸收較早，呈現(xiàn)“假空洞”征。老年人病灶消散較慢，也可能為機(jī)化性肺炎。第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天【診斷和鑒別診斷】診斷要點(diǎn)①存在誘因，如受涼、淋雨、醉酒等；②突然起病，寒戰(zhàn)高熱；③咳嗽、氣急、咳血痰和胸痛；④肺實(shí)變體征；⑤胸部X線顯示段葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影，末梢血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增高，痰、血培養(yǎng)獲得肺炎鏈球菌可確立診斷。

第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

1．肺結(jié)核

2．早期急性肺膿腫

3．其他感染性肺炎(1)金黃色葡萄球菌肺炎病情重，常伴膿毒血癥，并有多發(fā)遷徙性病灶和多量膿痰；(2)革蘭陰性桿菌肺炎如克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌肺炎多發(fā)生于慢性心肺疾病、年老體弱和免疫功能低下的患者，且多為醫(yī)院內(nèi)感染，確診有賴于痰和血培養(yǎng)細(xì)菌分離；(3)支原體肺炎較多見，一般病情較輕，血清學(xué)檢查及病原體分離有重要鑒別價(jià)值。

第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天4．肺癌支氣管癌可并發(fā)阻塞性肺炎，也多呈段葉分布，其特點(diǎn)為：常在同一部位反復(fù)出現(xiàn)炎癥且消散緩慢；于肺門附近常見團(tuán)塊陰影，易發(fā)生肺不張；反復(fù)查痰可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；纖維支氣管鏡可窺見支氣管內(nèi)新生物，同時(shí)作活檢多可確診。

5．其他疾病第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天【治療】

一、加強(qiáng)護(hù)理和支持療法

二、抗菌藥物應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素，不宜等待細(xì)菌學(xué)結(jié)果，絕大多數(shù)肺炎球菌對青霉素敏感性高，應(yīng)首選青霉素G，對青霉素過敏者可用紅霉素或潔霉素靜脈滴注，重癥可選用第一代（頭孢唑啉、頭孢噻吩）、第二代（頭孢呋肟脂）頭孢菌素，但亦需作過敏試驗(yàn)。

第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天三、休克型肺炎的治療并發(fā)休克者屬重癥肺炎，因此必須及時(shí)搶救加強(qiáng)護(hù)理。

（一）采用抬高床腳、注意保暖、高流量供氧，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、心率、心律、體溫變化，及時(shí)測定酸堿、電解質(zhì)和氧分壓等指標(biāo)，記錄液體出入量，尤其是觀察尿量。

（二）補(bǔ)充血容量

第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（三）糾正酸中毒休克常伴代謝性酸中毒，若有酸血癥可輸入5％碳酸氫鈉200ml，并定期檢測酸堿指標(biāo)酌情再用堿性藥物。

第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（四）應(yīng)用血管活性藥物如654-210～20mg或加大劑量靜脈滴注，也可用酚妥拉明、異丙腎上腺素等。仍無效可用多巴胺或多巴酚丁胺及間羥胺。但必須在補(bǔ)足血容量的前提下，才能發(fā)揮血管活性藥物的效應(yīng)，并可防止血管擴(kuò)張后引起血壓下降。（五）應(yīng)用足量抗生素第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（六）糖皮質(zhì)激素病情嚴(yán)重或經(jīng)上述療法休克仍未糾正時(shí)，宜盡早加用。

（七）其他注意心功能、腎功能不全、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）和播散性血管內(nèi)凝血（DIC）的預(yù)防和治療。

第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)葡萄球菌性肺炎

第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天概述概念：葡萄球菌肺炎(staphyIococcuspneumonia)是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。病情較重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人。葡萄球菌為革蘭染色陽性球茵，有金黃色葡萄球菌(簡稱金葡菌)和表皮葡萄球菌兩類。其主要致病物質(zhì)主要是毒素和酶，致病力可用血漿凝固酶來測定，陽性者致病力較強(qiáng)

第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一.病因和發(fā)病機(jī)理1、原發(fā)吸入性感染2、繼發(fā)血源性感染第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二.病理

皮膚感染灶（癰、癤、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染）中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部，引起多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞，形成單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫（血源性感染）。炎癥消散較慢，細(xì)支氣管因受阻而伴發(fā)氣囊腫，尤多見于兒童患者，膿腫可潰破而引起氣胸，偶可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等。第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天三.臨床表現(xiàn)（一）急性起病、寒戰(zhàn)高熱、熱型多呈弛張熱或不規(guī)則熱型，短期內(nèi)即可出現(xiàn)貧血和全身衰竭，易發(fā)生末梢循環(huán)衰竭。（二）呼吸道吸入感染者有咳嗽、咳多量膿痰和膿血痰，常伴胸痛、呼吸困難和發(fā)紺，可有肺實(shí)變體征、肺內(nèi)濕性羅音和胸膜摩擦音。第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（三）血源性感染患者全身衰竭和感染中毒癥狀顯著，易有表情淡漠、煩躁不安、譫妄昏迷，而呼吸系統(tǒng)癥狀體征多不明顯。（四）原有慢性疾病并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染金葡菌肺炎患者，起病常較緩和。

(五)積極治療常需4～6周以上方能恢復(fù)。第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天四.并發(fā)癥常見并發(fā)癥為膿胸和膿氣胸，較少見者有化膿性關(guān)節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腦膿腫和肝膿腫等。第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天五.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高。（二）痰和血培養(yǎng)有血漿凝固酶陽性的金葡菌生長，藥敏試驗(yàn)常對多種常用抗生素耐藥。（三）胸部X線檢查

1、原發(fā)吸入性感染多為肺門附近大小不等片絮狀及上葉后、下葉基底段密度增高陰影。

2、繼發(fā)血源性感