腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護理

關(guān)于腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護理腸外營養(yǎng)的定義腸外營養(yǎng)PN:（Parenteralnutrition）是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外的途徑供給機體，人在不進食狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以生長發(fā)育，稱胃腸外營養(yǎng)，也稱人工胃腸第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的輸注途徑1.外周靜脈輸注：使用外周的靜脈留置針輸注。適應(yīng)證：①短期使用腸外營養(yǎng)（<2周）營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點：輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.中心靜脈輸注適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。3.不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。

第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1.鎖骨下靜脈置管的優(yōu)點：易于活動和護理，缺點：主要并發(fā)癥是氣胸。2.頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)點：缺點：使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。3.經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）的優(yōu)點：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。缺點：增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的分類TPN:完全胃腸外營養(yǎng)PPN:部分胃腸外營養(yǎng)：機體所需的一部分營養(yǎng)通過靜脈輸注給機體。另外一部分可能由腸內(nèi)補充給機體，常用于腸道功能部分恢復(fù)的患者，向完全腸內(nèi)營養(yǎng)過度的階段。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天TPN的概念和目的

TPN：完全胃腸外營養(yǎng)支持TPN的英文全稱：Totalparenteralnutrition

TPN是指通過靜脈途徑給予機體所需的全部的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。目的：可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復(fù)機體的無脂細(xì)胞群，促進康復(fù)。還可使機體得到正常的生長發(fā)育，正氮平衡，傷口愈合和體重增加。

第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥

1.胃腸道功能障礙..2.嚴(yán)重的感染3.高代謝狀態(tài)4.腫瘤病人接受大劑量放療或化療5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持6.輕度肝腎衰竭第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能障礙(1)胃腸道梗阻：幽門梗阻、賁門癌、腸梗阻等。（2）胃腸道皮膚瘺：特別是高位小腸瘺，使腸道實際吸收面積不足（3）胃腸內(nèi)漏：十二指腸結(jié)腸瘺，小腸結(jié)腸瘺、胃回腸吻合術(shù)后。（4）短腸綜合癥：切除大量小腸超過75%或小腸曠置過多者。（5）腸道炎性疾病急性發(fā)作期或術(shù)前準(zhǔn)備時。

第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天TPN的適應(yīng)癥

總結(jié)成一句話就是：需要營養(yǎng)支持但卻不能從胃腸道來補充營養(yǎng)的患者。

第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的禁忌癥1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。4.心血管功能異?；驀?yán)重代謝紊亂需要控制者。（包括休克、膿毒癥）5.重度肝腎功能衰竭。第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天全營養(yǎng)混合液（ＴＮＡ）全靜脈營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）：是將一日所需的全部營養(yǎng)要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素及維生素）按比例混合于密封的無菌的3L輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑，或稱全合一營養(yǎng)液（Allinone,AIO）。第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天TPN的配置要求配置室要求:

TNA必須進行無菌操作，有條件者應(yīng)在層流臺進行。保持室內(nèi)清潔,配置室需經(jīng)過空氣消毒，常見的是配液前紫外線照射30分鐘,或用其他設(shè)備（電子滅菌燈、電子空氣消毒器等）每月做一次潔凈臺,配液室的細(xì)菌培養(yǎng).

第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天物品的準(zhǔn)備:

仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，經(jīng)2人核對無誤后方可加藥，準(zhǔn)備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進出房間走動，以免增加污染。檢查所有的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶口有無松動，并經(jīng)第2次核對后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺。檢查3L袋的外包裝輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。

環(huán)境及人員的準(zhǔn)備

避免人員過多走動，洗手至肘上、戴口罩、帽子，將袖子卷起至肘上防止進入潔凈臺。第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天TPN的配置及混合順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、微量元素、水溶性維生素（也有很多文章說中）、葡萄糖或氨基酸中。將磷酸鹽單獨加入另一瓶晶體液中水溶性維生素加入脂溶性維生素中后搖勻，再加入脂肪乳劑中。將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸溶液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合將脂肪乳劑灌入3L袋中并與其他液體混勻。最后將丙氨酰谷氨酰胺灌入3L袋中混勻第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天配置TPN的注意事項磷酸鹽與微量元素不能加入同一瓶氨基酸或糖溶液中，防止產(chǎn)生磷酸鹽沉淀變色。常見的是安達(dá)美和格力福斯加入同一瓶液體中出現(xiàn)黃綠色的變色反應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作加入高糖時如果沒有瓶裝液體可采用虹吸原理罐裝，減少加入瓶中再灌入的二次污染第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天TNA液的管理高營養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，TNA液必須現(xiàn)配現(xiàn)用。由于在室溫24h內(nèi)混合營養(yǎng)液的理化性質(zhì)無明顯影響，故室溫輸注TNA液應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。如暫不輸注可放置于4～10℃冷藏箱內(nèi)，保存時間不超過48h。第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天TPN的護理1.腸外營養(yǎng)支持的常規(guī)監(jiān)護2.預(yù)防和控制感染的護理措施3.并發(fā)癥的護理4.重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)護1.體重的監(jiān)測：對于重癥患者不適用，在ICU中主要靠CVP來監(jiān)測患者是否出現(xiàn)液體潴留。2.體溫的監(jiān)測：能及時了解感染的情況。3.輸入速度：使用輸液泵24h勻速泵入（中心靜脈），調(diào)整液體滴速24h勻速滴入（外周靜脈）4.營養(yǎng)評價：特計24h出入量。5.環(huán)境的監(jiān)護：保持環(huán)境、病人及床單位清潔。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防和控制感染的護理措施TPN的配置中心靜脈導(dǎo)管及置管處的護理輸液管路的管理：每日更換輸液器監(jiān)測生命體征，以及早發(fā)現(xiàn)感染征象加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天TPN配置時預(yù)防感染的措施1.嚴(yán)格無菌操作2.配置完成后嚴(yán)禁加任何液體3.TPN需在24-36h內(nèi)輸完4.TPN配置好需在冰箱內(nèi)冷藏，不超過48h,輸注前半小時取出5.配置好的TPN需注明床號、姓名及配置時間6.輸注時檢查有無渾濁或沉淀，懷疑污染，立即停止使用第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天TPN并發(fā)癥及其預(yù)防中心靜脈置管、輸液相關(guān)的并發(fā)癥穿刺置管的并發(fā)癥：氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染導(dǎo)管系統(tǒng)感染：置管時無菌操作不夠嚴(yán)格護理不周經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血處理：有感染跡象，應(yīng)檢測輸液瓶內(nèi)殘渣，作細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時拔出導(dǎo)營，管尖作細(xì)菌培養(yǎng)，針對性用抗生素第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天與代謝有關(guān)的并發(fā)癥

輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應(yīng)觀察有無利尿、出入量等，并定期檢查測血糖、尿糖高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應(yīng)該設(shè)法改用混合能源的TPN非酮性高滲性昏迷：血糖高達(dá)600-700mg/dl時產(chǎn)生，易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點狀出血灶和血栓形成等。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天重要營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏：低血磷癥：嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細(xì)胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量補充就可完全預(yù)防脂肪酸缺乏：可致肝脂肪變性，后者也和營養(yǎng)不良本身有關(guān)。應(yīng)避免長期由葡萄糖供給太高的熱量或長期過量輸脂肪乳劑，補充適量的脂肪乳可預(yù)防脂肪肝第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天鋅缺乏癥：可表現(xiàn)為口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素沉著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。由于鋅是許多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有關(guān)，故嚴(yán)重鋅缺乏的病人往往顯得很危重。TPN治療應(yīng)補充足夠的鋅。

第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥肝臟毒性反應(yīng)：TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及血清膽紅素升高等，一般認(rèn)為是由于病人對氨基酸的耐受性不良所致，但長期應(yīng)用高糖，小兒較長期應(yīng)用過量脂肪乳劑亦可發(fā)生。多數(shù)是可逆的肝功能不正常者，輸入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起腦病，應(yīng)輸支鏈氨基酸溶液。

第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈導(dǎo)管的護理1.每天觀察穿刺部位

如果穿刺部位出現(xiàn)紅腫，壓痛應(yīng)警惕穿刺部位感染。如果僅發(fā)現(xiàn)穿刺局部發(fā)紅，權(quán)衡利弊后也可暫不拔管，但應(yīng)暫停中心靜脈輸液，穿刺點局部每日換藥，用酒精紗布外敷，一般2～3d癥狀消失。如果伴有發(fā)熱，一旦發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)生在無菌操作下拔除導(dǎo)管，送導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管出口滲液和經(jīng)導(dǎo)管抽出的血樣做培養(yǎng)。關(guān)鍵在于加強局部護理，每隔1d在無菌操作下更換穿刺局部敷料，2%碘酊消毒穿刺點和75%酒精脫碘，導(dǎo)管外置部分、固定盤及兩翼我院采用3M透明無菌敷貼周圍密封。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.嚴(yán)防導(dǎo)管脫落

老年患者和意識障礙者置管后用縫線固定導(dǎo)管再用3M敷貼粘緊，平時將輸液導(dǎo)管固定于肩部，以免患者活動及操作不慎將導(dǎo)管拖出，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分拖出不可再送入血管內(nèi)，輸TPN前后推注生理鹽水可減少細(xì)菌在導(dǎo)管內(nèi)生長繁殖，每周無菌條件下更換肝素帽以防止細(xì)菌積蓄。換藥時應(yīng)將貼膜從下向上撕開可減少導(dǎo)管脫落。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3.嚴(yán)禁隨意拆卸接頭注射藥物

不宜通過中心靜脈導(dǎo)管輸血、抽血或進行心肺功能監(jiān)護，保持TPN輸注系統(tǒng)及輸注過程的連續(xù)性。如是單腔中心靜脈導(dǎo)管，只用來輸注TPN，再開一路外周靜脈用來輸注其他液體。如是雙腔靜脈導(dǎo)管白色的側(cè)腔用來輸注TPN,棕色的主腔用來間斷或持續(xù)監(jiān)測CVP或者輸注其他液體（除血制品之外）第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4.防止導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞易引起導(dǎo)管細(xì)菌定殖和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥

因此，應(yīng)保持導(dǎo)管通暢，避免扭曲、打折，在病人耐受情況下輸注過程中可適當(dāng)抬高床頭30℃，以防液體倒流。輸入TPN時，因其濃度高，輸入時間長極易引起導(dǎo)管堵塞，故輸注前后要脈沖式正壓推注生理鹽水，防止其黏附管壁發(fā)生堵管，如有堵管不可強行推注。封管或輸液時，應(yīng)先檢查肝素帽與導(dǎo)管是否擰緊，肝素帽有無漏氣漏液，必要時應(yīng)及時更換以免回血致導(dǎo)管堵塞。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5.如發(fā)生導(dǎo)管堵塞：如發(fā)生堵管應(yīng)推注肝素液，如無效，可在導(dǎo)管外口接三通管，直端關(guān)閉后，連接吸有尿激酶稀釋液的注射器（尿激酶１０萬U加生理鹽水２０mL），側(cè)端２mL空注射器回抽形成負(fù)壓后關(guān)閉側(cè)端開放直端，尿激酶液因負(fù)壓吸入導(dǎo)管后關(guān)閉導(dǎo)管６min，再開放側(cè)端注射器抽回血，若無回血可重復(fù)以上操作［4］，上述方法對因回血堵管者效果顯著。如仍無法通開，應(yīng)及時拔除靜脈導(dǎo)管第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天輸注TPN的并發(fā)癥1.與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥（1）感染性并發(fā)癥（2）機械性并發(fā)癥2.代謝性并發(fā)癥：常見的有第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心理護理

TPN患者不能經(jīng)口進食物，但患者仍有進食要求，因此TPN患者很容易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落感。又由于TPN給患者帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)不可忽視加上TPN的輸注時間較長，病人往往２４h連續(xù)輸液，也增加了病人的悲觀情緒，病人不配合輸液導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞甚至?xí)霈F(xiàn)病人的拔管行為，都使導(dǎo)管感染風(fēng)險增加。因此在輸液前應(yīng)向患者及家屬解釋TPN的重要性和必要性，了解其對TPN的態(tài)度、看法，評估其家庭經(jīng)濟狀況及此次住院的支持系統(tǒng)，使其認(rèn)識到TPN的必要性、安全性和臨床意義，同時告知TPN可能產(chǎn)生的臨床效益和并發(fā)癥，以得到患者和家屬的理解、配合和支持第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天加強巡視

由于整個輸液系統(tǒng)被外物介入次數(shù)是血管內(nèi)插管外源性因素之一［3］。輸注途中袋內(nèi)不要加入其他藥品。輸液過程中應(yīng)密切觀察有無輸液反應(yīng)。配制好的三升袋持續(xù)24h均勻輸入，當(dāng)輸入速度超過人體代謝能力時，就會出現(xiàn)高血糖、高血脂、高熱、心率加快或滲透性利尿等。嚴(yán)格體溫監(jiān)測，體溫是置管后TPN期間檢測感染發(fā)生的重要指征。TPN輸注過程中出現(xiàn)的高熱，與營養(yǎng)素產(chǎn)熱有關(guān)，一般不經(jīng)特殊處理可自行消退，部分病人可予物理降溫或服用退熱藥。一旦出現(xiàn)難以解釋的體溫驟然升高、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安甚至休克，應(yīng)考慮導(dǎo)管性感染或膿毒癥，腸源性感染也出現(xiàn)全身中毒癥狀。另外，巡視時，如發(fā)生液體不滴或滴速緩慢，回血不好應(yīng)用生理鹽水沖洗，邊調(diào)整患者體位邊抽回血，如抽回血順利，推注生理鹽水后再連續(xù)輸液。第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天全胃腸外營養(yǎng)所用營養(yǎng)液的要求1.每日供氮0.2～0.24g/kg體重，熱量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)。2.氮(g)和熱量之比為1:628～837kJ(1:150～200kcal)。3.含有適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素。4.鉀與氮的比例為5mmol:1g，鎂與氮的比例為1mmol:1g，磷量為每4184kJ(1000kcal):5～8mmol。5.

氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時滴注，以保證氨基酸能為機體所充分利用，不致作為熱量被浪費掉。6.在較長期的不用脂肪乳劑的胃腸外營養(yǎng)治療的過程中，應(yīng)定期補充脂肪乳劑，以防發(fā)生必需