痛經(jīng)分類治療

關(guān)于痛經(jīng)分類治療

病例介紹李某，16歲，學(xué)生，無(wú)性生活史。于2009．8．30來(lái)診。主訴：經(jīng)行第2天，下腹劇痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-32天，經(jīng)期5-7天，量中，色暗紅，夾血塊，每次月經(jīng)來(lái)潮第1、2天均出現(xiàn)下腹疼痛，甚至?xí)炟?，需服止痛藥止痛，本次月?jīng)為8月29日，現(xiàn)經(jīng)量中等，色暗紅，夾血塊，下腹疼痛，伴惡心汗出，納差。體查：生命體征平穩(wěn)，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無(wú)反跳痛。肛檢：子宮稍小，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件無(wú)壓痛。B超：子宮稍小。

診斷：痛經(jīng)第2頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天目的要求掌握痛經(jīng)的定義與診斷。掌握痛經(jīng)的辨證論治。熟悉病因病機(jī)及鑒別診斷。第3頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義

婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，稱為“痛經(jīng)”，亦稱“經(jīng)行腹痛”。第4頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類原發(fā)性痛經(jīng)無(wú)盆腔器質(zhì)性病變，也稱功能性痛經(jīng)，常見(jiàn)于青少年女性。繼發(fā)性痛經(jīng)指盆腔器質(zhì)性病變導(dǎo)致的痛經(jīng)，如盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、宮腔粘連、宮頸狹窄、宮內(nèi)異物等引起的月經(jīng)期疼痛，多發(fā)生于育齡期婦女。第5頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天歷史沿革最早見(jiàn)于《金匱要略》“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)?！薄吨T病源侯論》“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實(shí)痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實(shí)?！钡?頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因病機(jī)沖任、胞宮氣血阻滯，“不通則痛”；沖任胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮而痛”。第7頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣滯血瘀感受寒邪過(guò)食生冷冒雨涉水久居陰濕素性抑郁恚怒傷肝寒濕凝滯邪伏沖任經(jīng)前經(jīng)期氣血下注沖任不暢胞脈壅滯不通則痛痛經(jīng)經(jīng)后經(jīng)水外泄沖任暫通通則不痛痛經(jīng)緩解素體濕熱感受濕熱濕熱瘀阻?實(shí)第8頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天稟賦素弱多產(chǎn)房勞脾胃虛弱氣血乏源大病久病大失血后腎氣虧損氣血虛弱沖任不足經(jīng)后胞脈失養(yǎng)沖任更虛不榮而痛痛經(jīng)經(jīng)前沖任氣血漸充榮則不痛痛經(jīng)緩解氣血外泄子宮暫虛氣血下注?虛化源匱乏氣血虧虛第9頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因研究近些年國(guó)內(nèi)外關(guān)于原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制研究，主要有前列腺素(prostaglandin，PG)、

內(nèi)啡肽(β-endophin，β-EP)、內(nèi)皮素、加壓素、雌激素、孕激素、一氧化氮、催產(chǎn)素等方面。

第10頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天PGE2可抑制子宮平滑肌的自發(fā)活動(dòng)，而PGF2α

則促使子宮平滑肌收縮。月經(jīng)期子宮內(nèi)膜合成和釋放PGF2α過(guò)多，高濃度的PGF2α作用于螺旋小動(dòng)脈壁上的PGF2α受體，引起子宮平滑肌痙攣性收縮，造成子宮缺血、缺氧而出現(xiàn)痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)還受精神因素影響，疼痛的主觀感受也與個(gè)體痛閾有關(guān)。

第11頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)病史經(jīng)行小腹疼痛，伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作，或有不孕、盆腔炎、宮腔手術(shù)史。癥狀腹痛多發(fā)生于行經(jīng)第1～2天或經(jīng)期前1～2天，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛下墜感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外陰、肛門墜痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。疼痛程度雖有輕有重，但一般無(wú)腹肌緊張或反跳痛。偶有經(jīng)行腹痛延續(xù)至經(jīng)凈或于經(jīng)凈后1～2天始發(fā)病。第12頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)疼痛發(fā)生的時(shí)間:有規(guī)律的周期性出現(xiàn)，發(fā)生于經(jīng)期或行經(jīng)前后。即月經(jīng)前1-2天開(kāi)始，或月經(jīng)第1-2天，甚至在月經(jīng)剛凈時(shí)發(fā)生。疼痛的部位：發(fā)生在小腹部或痛連腰骶部，有時(shí)放射至少腹部、陰道、肛門或雙側(cè)股部。疼痛特點(diǎn)：呈陣發(fā)性小腹部絞痛、脹痛、墜痛，一般疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至1-2天，腹痛劇烈時(shí)可伴有面色蒼白，惡心嘔吐，出冷汗，手足發(fā)涼，甚至產(chǎn)生暈厥等癥狀。第13頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)檢查婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征者屬功能性痛經(jīng)，部分患者可見(jiàn)子宮體極度屈曲或?qū)m頸口狹窄；如盆腔內(nèi)有粘連、包塊、結(jié)節(jié)、附件區(qū)增厚或子宮體均勻增大者，可能是盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等病所致。輔助檢查B超、腹腔鏡、宮腔鏡檢查，子宮輸卵管造影有助于明確痛經(jīng)的原因。第14頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛經(jīng)輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)胎動(dòng)不安臨床表現(xiàn)經(jīng)行小腹疼痛,伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作多有停經(jīng)史或不孕。陰道不規(guī)則流血，突然一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚者暈厥或休克多有停經(jīng)史，陰道少量流血，腰酸腹痛或下腹墜脹，但不嚴(yán)重腹部體征無(wú)腹肌緊張、壓痛或反跳痛

下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音無(wú)陽(yáng)性體征婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征后穹隆飽滿，宮頸搖舉痛，子宮稍大而軟，宮旁可捫及痛性包塊。后穹隆穿刺可抽出不凝血子宮增大與孕周相符輔助檢查B超檢查盆腔無(wú)異常HCG陽(yáng)性，血Hb下降，WBC正常或稍高。B超示宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮外有混合性包塊HCG陽(yáng)性，B超示宮內(nèi)見(jiàn)妊娠囊，有胎芽、胎心第16頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天辨證論治辨證證當(dāng)根據(jù)疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)及疼痛的程度辨寒熱虛實(shí)。第17頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天辨證論治痛經(jīng)辨證首先當(dāng)識(shí)別痛證的屬性以疼痛發(fā)生的時(shí)間辨虛實(shí)痛在經(jīng)前、經(jīng)期之初中多屬實(shí)痛在月經(jīng)將凈或經(jīng)后多屬虛。以疼痛的性質(zhì)辨虛實(shí)疼痛劇烈、拒按、掣痛、絞痛、灼痛、刺痛多屬實(shí)隱隱作痛、墜痛、喜揉喜按多屬虛第18頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天辨證論治以疼痛的部位辨病位痛在少腹一側(cè)或兩側(cè)病在肝痛在腰際病多在腎第19頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天辨證論治以疼痛的性質(zhì)辨病性痛甚于脹，血塊排出疼痛則減輕或刺痛、持續(xù)作痛者多為血瘀；脹甚于痛，時(shí)痛時(shí)止者多為氣滯。絞痛、冷痛得熱痛減多屬寒；灼痛得熱痛增多為熱。第20頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天辨證論治治療原則，以調(diào)理子宮、沖任氣血為主。治法分兩步：月經(jīng)期調(diào)血止痛以治標(biāo)；平時(shí)證求因以治本，同時(shí)應(yīng)因時(shí)治宜，選擇最佳治療時(shí)機(jī)。實(shí)證者應(yīng)著重在經(jīng)前5～10天治療，用藥以疏通氣血為主，重辨在消除氣機(jī)之郁滯和血脈之瘀阻，使氣血流暢，通則不痛；虛證者則著重在行經(jīng)末期和經(jīng)后3～7天治療，以養(yǎng)血益精為主，補(bǔ)精血之不足，使胞宮得以濡養(yǎng)，榮則不痛。一般以3個(gè)周期為一療程。務(wù)必注意鞏固療效。第21頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹痛情況經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，塊下痛暫減月經(jīng)表現(xiàn)經(jīng)血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，全身表現(xiàn)乳房脹痛，胸悶不舒舌脈象舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦治法理氣行滯，化瘀止痛方藥膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）當(dāng)歸川芎赤芍桃仁紅花延胡索五靈脂丹皮烏藥香附枳殼甘草辨證論治--氣滯血瘀型第22頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天香附、烏藥、枳殼—理氣行滯當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍—活血化瘀延胡索、五靈脂—化瘀止痛丹皮—涼血活血甘草—緩急止痛、調(diào)和諸藥第23頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹痛情況經(jīng)行小腹冷痛，得熱則舒月經(jīng)表現(xiàn)月經(jīng)或后期，經(jīng)量少，色紫黯有塊全身表現(xiàn)形寒肢冷，小便清長(zhǎng)舌脈象苔白，脈細(xì)或沉緊治法溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）小茴香干姜肉桂延胡索沒(méi)藥當(dāng)歸川芎赤芍蒲黃五靈脂辨證論治--寒凝血瘀證

第24頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天肉桂、干姜、小茴香—溫經(jīng)散寒當(dāng)歸、川芎、赤芍—養(yǎng)營(yíng)活血蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥、延胡索—化瘀止痛第25頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹痛情況經(jīng)前或經(jīng)期小腹灼熱脹痛，拒按月經(jīng)表現(xiàn)經(jīng)色黯紅，質(zhì)稠有塊全身表現(xiàn)平素帶下量多色黃，或平時(shí)小腹痛，經(jīng)來(lái)疼痛加劇，或伴低熱起伏，小便黃赤舌脈象舌紫紅，苔黃而膩，脈滑數(shù)或澀治法清熱除濕，化瘀止痛。方藥清熱調(diào)血湯（《古今醫(yī)鑒》）加車前子、敗醬草、薏苡仁牡丹皮黃連生地當(dāng)歸白芍川芎紅花桃仁莪術(shù)香附延胡索辨證論治--濕熱瘀阻證

第26頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天黃連—清熱燥濕丹皮、生地、白芍—清熱涼血當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花—活血化瘀延胡索、莪術(shù)、香附—行氣活血止痛第27頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹痛情況經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適月經(jīng)表現(xiàn)月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)清稀全身表現(xiàn)面色無(wú)華，頭暈心悸，神疲乏力舌脈象舌淡，脈細(xì)無(wú)力治法益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛方藥圣愈湯（《蘭室秘藏》）去生地，加白芍、香附、延胡索人參黃芪當(dāng)歸川芎熟地黃生地黃辨證論治--氣血虛弱證

第28頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天人參、黃芪—補(bǔ)脾益氣熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎—養(yǎng)血活血第29頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹痛情況經(jīng)期或經(jīng)后小腹綿綿作痛月經(jīng)表現(xiàn)經(jīng)行量少，色黯淡，質(zhì)稀薄全身表現(xiàn)腰膝酸軟，頭暈耳鳴舌脈象舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)治法益腎養(yǎng)肝，緩急止痛方藥益腎調(diào)經(jīng)湯、調(diào)肝湯（《傅青主女科》）當(dāng)歸白芍山茱萸巴戟天阿膠山藥甘草辨證論治--肝腎虧損證

第30頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天益腎調(diào)經(jīng)湯巴戟天、杜仲、續(xù)斷—補(bǔ)腎強(qiáng)筋止痛烏藥—溫腎散寒艾葉—溫經(jīng)暖宮當(dāng)歸、熟地、白芍—滋陰養(yǎng)血益母草—活血調(diào)經(jīng)第31頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他療法體針實(shí)證用瀉法，留針15-20min。虛證用補(bǔ)法，寒證用溫針和灸法。寒濕凝滯證，中極、水道、地機(jī)；氣滯血瘀證，氣海、太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)；濕熱瘀阻證，次髎、陰陵泉；氣血虛弱證，命門、腎俞、關(guān)元、足三里、照海。耳針子宮、卵巢、內(nèi)分泌、交感、腎、脾、肝。每次選2-4穴，用中、強(qiáng)刺激，留針15-20min。也可用耳穴埋豆或電刺激。適于各型痛經(jīng)。第32頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)痛經(jīng)的定義：時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度。痛經(jīng)的主要病機(jī)為腎虛血瘀，臨床上虛少實(shí)多，多為“不通則痛”、“不榮則痛”。痛經(jīng)的病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以調(diào)理子宮、沖任氣血為主。經(jīng)期調(diào)血止痛以治標(biāo)，平時(shí)辯證求因以治本。第33頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛經(jīng)的五大證型證型治法方藥氣滯血瘀理氣行滯，化瘀止痛膈下逐瘀湯寒凝血瘀溫經(jīng)散寒，化瘀止痛少腹逐瘀湯濕熱瘀阻清熱除濕，化瘀止痛清熱調(diào)血湯氣血虛弱益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛圣愈湯腎氣虧損補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血止痛益腎調(diào)經(jīng)湯、調(diào)肝湯第34頁(yè),共37頁(yè)，2