圍手術(shù)期管理制度與流程

圍手術(shù)管理制度為切實保障手術(shù)病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)管理，根據(jù)衛(wèi)生部、浙江省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際，制訂本管理制度。圍手術(shù)管理：即從病人決定接受手術(shù)治療開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時期的管理。一.術(shù)前管理：.凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。.手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、可能的并發(fā)癥、其他可供選擇的治療方案、高值耗材的選擇、自付費項目等內(nèi)容，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的、計劃內(nèi)需要分次手術(shù)的，在術(shù)前均要充分說明，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷中詳細(xì)記錄。.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。對病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)做好風(fēng)險評估，必要時應(yīng)請相關(guān)科室會診，及時糾正患者不良情況，使患者能在較好的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。二、手術(shù)當(dāng)日管理：醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。術(shù)中植入患者體內(nèi)的醫(yī)用內(nèi)置物的產(chǎn)品合格證，由手術(shù)醫(yī)生核對后粘貼于手術(shù)記錄紙的背面。三、術(shù)后管理：手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。人民醫(yī)院附四：圍手術(shù)期管理工作流程圍手術(shù)期管理工作流程查看病人，履行告知義務(wù)做術(shù)前小結(jié)記錄（一）術(shù)前管理查看病人，履行告知義務(wù)做術(shù)前小結(jié)記錄1、手術(shù)適應(yīng)癥2、術(shù)前準(zhǔn)備：血型檢查、感染篩查等1、術(shù)者及麻醉醫(yī)師親自查看2、向病人及家屬或病人授權(quán)代理人告知征得其同意并簽字3、遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行1、中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論2、重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)須由科主任主持討論，內(nèi)容記錄，并上報醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)部位標(biāo)記（二）手術(shù)當(dāng)日管理1、術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，發(fā)現(xiàn)疑難問題必要時須請示上級醫(yī)師2、麻醉醫(yī)師堅守崗位，監(jiān)護(hù)病人實施手術(shù)3、更改原訂手術(shù)方案、決定術(shù)前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況須請示，并再次征得患者或家屬同意簽字后實施實施手術(shù)4、術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在記錄單的背面5、實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》工作人員嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)整理送病人1、按標(biāo)本制度執(zhí)行2、寫病理檢查申請單，并在病案中記錄3、專人送檢標(biāo)本處置（三）術(shù)后管理術(shù)者：1術(shù)者：1、書面交待病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置麻醉醫(yī)師：1、進(jìn)行麻醉后