原發(fā)性肝癌介入治療（TACE）臨床路徑

原發(fā)性肝癌介入治療(TACE)臨床路徑表單,,,,,,,

時(shí)間,執(zhí)行科室,執(zhí)行項(xiàng)目,衛(wèi)生部路徑,醫(yī)院執(zhí)行路徑,醫(yī)療護(hù)理操作,醫(yī)療護(hù)理操作,表現(xiàn)形式

住院第1日,腫瘤科,診療,□詢(xún)問(wèn)病史,□詢(xún)問(wèn)病史,詢(xún)問(wèn)病史,問(wèn)病史,首次病程記錄

,,,□體格檢查,□體格檢查,體格檢查,查體,首次病程記錄

,,,□開(kāi)出各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目,□開(kāi)出各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目,醫(yī)生下醫(yī)囑,開(kāi)檢查申請(qǐng)單,醫(yī)囑單

,,,□完善醫(yī)患溝通和病歷書(shū)寫(xiě),□完善醫(yī)患溝通和病歷書(shū)寫(xiě),簽署入院病情告知書(shū)、書(shū)寫(xiě)病歷,簽署病情告知書(shū),入院病情告知書(shū)、住院病歷

,,,□對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝癌相關(guān)問(wèn)題的宣教,□對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝癌相關(guān)問(wèn)題的宣教,上級(jí)醫(yī)師查房,,病歷記錄

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□內(nèi)科護(hù)理常規(guī),□內(nèi)科護(hù)理常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□二級(jí)護(hù)理,□二級(jí)護(hù)理,,,

,,,,,,,,

,,,□低鹽軟食,□低鹽飲食,,,

,,,□保肝治療藥物,□保肝治療藥物,,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□血、尿、大便常規(guī)＋潛血,□

血常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,,□

尿常規(guī),,,

,,,,□

大便常規(guī)+潛血,,,

,,,□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、AFP、HBV、HCV、HIV、梅毒抗體、血型、AFP、CEA、CA199。,□血糖,,,

,,,,□肝腎功能,,,

,,,,□凝血功能,,,

,,,,□腫瘤標(biāo)志物,,,

,,,,□HBV,,,

,,,,□HCV,,,

,,,,□HIV,,,

,,,,□梅毒抗體,,,

,,,,□血型,,,

,,,□腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖,□胸正側(cè)位片,,,

,,,,□心電圖,,,

,,,,□腹部超聲,,,

,,,□必要時(shí)行：腹部增強(qiáng)CT,□腹部增強(qiáng)CT,,,

,,,□其他檢查（酌情）HBV-DNA,□其他檢查（酌情）HBV-DNA,,,

,,護(hù)理,□入院宣教,□入院宣教,接診患者、安排床位,簽署入院告知書(shū),入院告知書(shū)

,,,□健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí),□健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí),測(cè)量生命體征、護(hù)理入院評(píng)估,健康宣教、執(zhí)行醫(yī)囑,體溫及護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單

,,,□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查,□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查,宣教、告知,,

,,,□完成護(hù)理記錄,□完成護(hù)理記錄,,,

,,病情變異記錄,"□無(wú)

□有

原因：

1.

2.","□無(wú)

□有

原因：

1.

2.",,,

住院第2日,腫瘤科,,□查看檢查/檢驗(yàn)報(bào)告，看有無(wú)TACE禁忌,□查看檢查/檢驗(yàn)報(bào)告，看有無(wú)TACE禁忌,查看化驗(yàn)單,上級(jí)醫(yī)師查房，確定治療方案,化驗(yàn)單

,,,□上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃，并制定治療方案，交待治療不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),□上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃，并制定治療方案，交待治療不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),上級(jí)醫(yī)師查房、病情告知,,上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病情及放療知情同意書(shū)

,,,□完成醫(yī)師查房記錄,□完成醫(yī)師查房記錄,書(shū)寫(xiě)病歷,完成病程記錄，簽署病情告知書(shū)、介入治療知情同意書(shū)、化療同意書(shū),病程記錄，知情同意書(shū)

,,,□向患者及家屬交代病情，解釋TACE治療的原理及可能的風(fēng)險(xiǎn),向患者及家屬交代病情，解釋TACE治療的原理及可能的風(fēng)險(xiǎn),,,

,,,□根據(jù)檢查結(jié)果，明確診斷和適應(yīng)證，排除禁忌癥,根據(jù)檢查結(jié)果，明確診斷和適應(yīng)證，排除禁忌癥,,,

,,,□簽署化療同意書(shū),□簽署化療同意書(shū),,,

,,,□完善病歷書(shū)寫(xiě),□完善病歷書(shū)寫(xiě),,,

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□內(nèi)科護(hù)理常規(guī),□內(nèi)科護(hù)理常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□二級(jí)護(hù)理,□二級(jí)護(hù)理,,,

,,,□低鹽軟食,□低鹽飲食,,,

,,,□必要的基礎(chǔ)治療（如口服抗病毒藥物）,□必要的基礎(chǔ)治療（如口服抗病毒藥物）,,,

,,,□保肝治療藥物,□保肝治療藥物,,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□術(shù)前談話(huà)并簽字,□術(shù)前談話(huà)并簽字,醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□必要時(shí)行：D-二聚體,,,,

,,,□必要時(shí)行：胃鏡檢查,,,,

,,,□其他檢查（酌情）,□其他檢查（酌情）,,,

,,護(hù)理,□基本生活和心理護(hù)理,□基本生活和心理護(hù)理,執(zhí)行醫(yī)囑,基礎(chǔ)護(hù)理,醫(yī)囑執(zhí)行單

,,,□指導(dǎo)TACE術(shù)前注意事項(xiàng),□指導(dǎo)TACE術(shù)前注意事項(xiàng),宣教,術(shù)前宣教,宣教單

,,,□正確執(zhí)行醫(yī)囑,□正確執(zhí)行醫(yī)囑,執(zhí)行醫(yī)囑、心理護(hù)理,執(zhí)行醫(yī)囑,醫(yī)囑執(zhí)行單、宣教單

,,,□認(rèn)真完成交接班,□認(rèn)真完成交接班,,交接班,交接記錄

,,病情變異記錄,"□無(wú)

□有

原因：

1.

2.","□無(wú)

□有

原因：

1.

2.",,,

住院第3-4日（手術(shù)日）,腫瘤科,診療,□上級(jí)醫(yī)師查房,□上級(jí)醫(yī)師查房,書(shū)寫(xiě)病歷,主任查房,病歷記錄

,,,□

行TACE,□

行TACE,手術(shù)醫(yī)囑,介入治療,介入治療記錄單、書(shū)中監(jiān)護(hù)記錄

,,,□術(shù)前低鹽軟食,□術(shù)前低鹽軟食,,術(shù)前低鹽飲食,

,,,□術(shù)中根據(jù)病情確定是否需要心電、血氧及血壓監(jiān)測(cè),□術(shù)中根據(jù)病情確定是否需要心電、血氧及血壓監(jiān)測(cè),醫(yī)生下醫(yī)囑,術(shù)中監(jiān)測(cè),

,,,□術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化,□術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化,,觀(guān)察病情變化,

,,,□完成病程記錄,□完成病程記錄,書(shū)寫(xiě)病歷,書(shū)寫(xiě)病歷,上級(jí)醫(yī)師查房記錄

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□低鹽軟食,□低鹽軟食,醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□一級(jí)護(hù)理（手術(shù)后）,□一級(jí)護(hù)理,,,

,,,,,,,,

,,,□靜脈輸液水化,□靜脈輸液水化,,,

,,,□酌情應(yīng)用止吐劑,□酌情應(yīng)用止吐劑,,,

,,,□酌情應(yīng)用PPI,□酌情應(yīng)用PPI,,,

,,,□酌情確定是否應(yīng)用抗生素,□酌情確定是否應(yīng)用抗生素,,,

,,,□其他醫(yī)囑,□其他醫(yī)囑,,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□術(shù)中帶藥,□術(shù)中帶藥,醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□復(fù)查血常規(guī)、肝功能（必要時(shí)）,□復(fù)查血常規(guī),,,

,,,□心率、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）,□心率、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）,,,

,,,□腹部CT檢查（必要時(shí)）,□腹部CT檢查,,,

,,,□對(duì)癥支持（鎮(zhèn)疼、止吐藥物）,□對(duì)癥支持（鎮(zhèn)疼、止吐藥物）,,,

,,,□其他醫(yī)囑,□其他醫(yī)囑,,,

,,護(hù)理,□基本生活和心理護(hù)理,□基本生活和心理護(hù)理,指導(dǎo)患者,基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)后宣教、術(shù)后護(hù)理,護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、宣教單

,,,□檢查治療后常規(guī)護(hù)理,□檢查治療后常規(guī)護(hù)理,,,

,,,□術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化及血管,□術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化及血管,書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、宣教單,,

,,病情變異記錄,"□無(wú)

□有

原因：

1.

2.","□無(wú)

□有

原因：

1.

2.",,,

住院第4-5日（術(shù)后第1日）,腫瘤科,診療,□上級(jí)醫(yī)師查房,□上級(jí)醫(yī)師查房,護(hù)理查房,上級(jí)醫(yī)師查房,上級(jí)醫(yī)師查房記錄

,,,□觀(guān)察患者生命體征、腹部癥狀和體征，注意有無(wú)腹疼、發(fā)熱、消化道出血、感染等并發(fā)癥,□觀(guān)察患者生命體征、腹部癥狀和體征，注意有無(wú)腹疼、發(fā)熱、消化道出血、感染等并發(fā)癥,,觀(guān)察術(shù)后病情變化,術(shù)后病程記錄

,,,□觀(guān)察動(dòng)脈穿刺點(diǎn)情況,□觀(guān)察動(dòng)脈穿刺點(diǎn)情況,,,

,,,□根據(jù)術(shù)后臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果進(jìn)行必要的支持對(duì)癥治療,□根據(jù)術(shù)后臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果進(jìn)行必要的支持對(duì)癥治療,醫(yī)生下醫(yī)囑,,

,,,□完成病程記錄,□完成病程記錄,,書(shū)寫(xiě)病歷,

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□二級(jí)護(hù)理,□二級(jí)護(hù)理,醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□低鹽飲食,□低鹽飲食,,,

,,,□酌情確定是否繼續(xù)應(yīng)用保肝藥物,□酌情確定是否繼續(xù)應(yīng)用保肝藥物,,,

,,,□酌情確定是否停用PPI制劑,□酌情確定是否停用PPI制劑,,,

,,,□酌情應(yīng)用止吐劑,□酌情應(yīng)用止吐劑,,,

,,,□其他醫(yī)囑,□其他醫(yī)囑,,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□復(fù)查血常規(guī),□血常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì),□肝功能,,,

,,,,□腎功能,,,

,,,□對(duì)癥支持,□對(duì)癥支持,,,

,,,□其他醫(yī)囑,□其他醫(yī)囑,,,

,,護(hù)理,□基本生活和心理護(hù)理,□基本生活和心理護(hù)理,護(hù)理查房,基礎(chǔ)護(hù)理,護(hù)理記錄單

,,,□嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化及血管,□嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化及血管,,觀(guān)察病情變化,

,,,□檢查治療后常規(guī)護(hù)理,□檢查治療后常規(guī)護(hù)理,健康宣教、心理護(hù)理,介入后常規(guī)護(hù)理,

,,,□飲食生活宣教、并發(fā)癥觀(guān)察,□飲食生活宣教、并發(fā)癥觀(guān)察,健康宣教,健康宣教,宣教單及護(hù)理記錄單

,,病情變異記錄,"□無(wú)

□有

原因：

1.

2.","□無(wú)

□有

原因：

1.

2.",,,

住院第5-7日（出院日）,腫瘤科,診療,□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，明確是否可出院,□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，明確是否可出院,醫(yī)師查房,主任查房、出院評(píng)估，書(shū)寫(xiě)出院病歷、出院證明書(shū)、交代出院注意事項(xiàng),醫(yī)師查房記錄，臨時(shí)醫(yī)囑單、出院診斷書(shū)

,,,□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等,□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等,病情隨訪(fǎng)告知、下醫(yī)囑、開(kāi)具出院診斷書(shū),,

,,,□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能等問(wèn)題，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等。,□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能等問(wèn)題，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等。,醫(yī)生下醫(yī)囑,,

,,出院醫(yī)囑,□出院帶藥：保肝藥物、PPI制劑,,,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑