一例喉癌全喉切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

I第1章前言1.1研究背景近幾年，隨著致癌環(huán)境暴露、致癌因素的不斷增加，喉癌的發(fā)病率越來越高。在耳鼻喉頭頸部手術(shù)中，喉癌是最常見的一種惡性腫瘤，其中以鱗狀細(xì)胞癌最為常見。喉癌的診斷常常是通過一些癥狀來進(jìn)行的，比如聲音嘶啞、咽部異物感和疼痛、咳嗽和痰中帶血、呼吸困難等，多發(fā)于中老男性，5年生存率低于50%，在我國的發(fā)病率占全身腫瘤的1%~2%，且近40年來發(fā)病率呈上升趨勢，加之目前喉癌以外科手術(shù)治療為主REF_Ref18563\r\h[1]。此外，高血壓在中老年男性中也是一種很普遍的疾病，有“沉默的殺手”之稱，是一種以體循環(huán)中動脈壓力增高為主要特點(diǎn)的心血管綜合癥，可出現(xiàn)頭痛、心律失常、視物模糊、心悸等癥狀，也會影響術(shù)后治療效果。如今喉癌發(fā)病人群趨于年輕化，不同民族、不同區(qū)域的差別也越來越大，在中國，華北、東北等地的發(fā)病率要比其他省份的發(fā)病率高。據(jù)統(tǒng)計，中國每年有15.7%的人患咽喉癌，死亡人數(shù)占16.6%。主要是由于喉癌的發(fā)生發(fā)展與多種因素作用相關(guān)，吸煙、飲酒、病毒感染、輻射、蔬菜水果攝入少、微量元素不足和性激素代謝紊亂等都是引起喉癌的主要原因，其中煙草和酒精被認(rèn)定為是喉癌最常見的發(fā)病危險因素。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，目前，喉癌的治療方式仍是以手術(shù)治療為主，但是放療、化療以及新型靶向治療技術(shù)的發(fā)展也在不斷提高REF_Ref13040\r\h[2]，在這一過程中，完全消除癌腫物，盡可能地保留喉功能、控制術(shù)后復(fù)發(fā)以及提高患者生存質(zhì)量，已經(jīng)成為耳鼻喉頭頸外科醫(yī)生所追求的新目標(biāo)。針對喉癌疾病的研究進(jìn)展大多將重點(diǎn)集中于疾病的診療治療，在針對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及對患者針對性護(hù)理的方面研究較少。因此，護(hù)理人員的護(hù)理干預(yù)措施要從術(shù)前就開始，貫穿整個圍術(shù)期，同時幫助穩(wěn)定患者消極情緒，減少對癌癥特有的焦慮和壓力，增強(qiáng)面對疾病的信念和戰(zhàn)勝疾病的決心。2022年8月，我科收治一例喉癌全喉切除術(shù)患者，經(jīng)過積極治療進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)報告如下。1.2研究目的及意義目的：通過查閱文獻(xiàn)及臨床實踐針對該喉癌全喉切除術(shù)患者在整個圍手術(shù)期出現(xiàn)的問題進(jìn)行專業(yè)護(hù)理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時監(jiān)測患者基礎(chǔ)疾病血壓，防止因血壓過高影響手術(shù)治療效果；減少不良預(yù)后的發(fā)生，降低病人復(fù)發(fā)率，促進(jìn)健康發(fā)展。意義：能夠使患者的生活質(zhì)量得到提高，極大程度上減輕了病人的痛苦；調(diào)整控制血壓，促進(jìn)傷口愈合，減少復(fù)發(fā)率，健康得到相應(yīng)保障；告知患者術(shù)后佩戴套管的注意事項，在恢復(fù)期間指導(dǎo)患者家屬掌握正確的霧化吸入療法，減少因痰液粘稠無法排出造成的呼吸困難；一部分患者及家屬知識缺乏，有措施的向患者及家屬普及相關(guān)疾病知識，幫助患者更好面對疾病，分析喉癌患者病情變化，提出相應(yīng)的護(hù)理措施，給病人減少不良預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)。1.3國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在對國內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，放療以及化療在早期聲門上型喉癌的微創(chuàng)治療中可以降低特定疾病的死亡率以及總死亡率。國外研究發(fā)現(xiàn)，由于手術(shù)技術(shù)和\o"LearnmoreaboutchemoradiotherapyfromScienceDirect'sAI-generatedTopicPages"放化療治療敏銳度的進(jìn)步，\o"LearnmoreaboutlaryngealcancerfromScienceDirect'sAI-generatedTopicPages"喉癌患者的生存率已增加到令人印象深刻的61%REF_Ref3799\r\h[3]。國內(nèi)研究既往針對喉癌治療主要是以各種部分喉切除術(shù)、喉部近全切除術(shù)以及全喉切除術(shù)等開放性手術(shù)為主，可以做到直觀的手術(shù)視野且保證正常邊界范圍，之后可以輔以放療、化療、新輔助化療等聯(lián)合治療。而隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的推進(jìn)，內(nèi)鏡、顯微技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)在迅速發(fā)展，針對部分喉癌的手術(shù)治療可采用個體化微創(chuàng)治療，包括CO2激光手術(shù)、低溫等離子射頻消融、經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)等REF_Ref3720\r\h[4]。再者來說，對于晚期喉癌的話，傳統(tǒng)的治療模式還是為全喉切除術(shù)，這種手術(shù)方式會切除整個喉部，對患者日后發(fā)音和呼吸上會造成嚴(yán)重不便REF_Ref10107\r\h[5]。研究表明，經(jīng)過醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷進(jìn)步，術(shù)后可給予輔助放療，這樣對晚期喉癌的生存率雖然得到了改變，但是喉功能依然保留困難。第2章臨床資料2.1一般資料患者男性，59歲，以“聲音嘶啞1年余，咽部疼痛兩月余”于2022年8月25日收入我科?；颊哂?021年4月無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，在近兩個月自覺有咽部疼痛，做吞咽動作時明顯，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，喉鏡檢查提示喉部腫物，建議行抗炎治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，且咽痛逐漸加重，遂來我院就診，門診以“喉腫物”收住我科擬行手術(shù)治療。在入院時進(jìn)行查體及病史詢問：患者主訴既往有高血壓病史，現(xiàn)每日口服降壓藥物苯磺酸氨氯地平片5mg，平時測血壓140/90mmHg。?？茩z查回報：咽部：咽部粘膜輕微充血，咽部形態(tài)正常，咽側(cè)壁黏膜隆起不明顯。喉：喉外形正常，喉摩擦感存在，間接喉鏡檢查見聲門區(qū)不光滑新生物。喉鏡檢查：在電子喉鏡下，聲門區(qū)及聲門下可見不光滑新生物，右側(cè)半喉活動好，左側(cè)半喉活動差；聲門閉合差；雙側(cè)梨狀窩未見異常。初步診斷：喉腫物；高血壓病。2.2術(shù)前資料患者入院后進(jìn)行了相關(guān)術(shù)前檢查,檢查結(jié)果回報胸片正常，肝腎功能無異常，尿便正常，血常規(guī)、凝血功能、急診血鉀等無異常，但由于患者本身就有基礎(chǔ)疾病高血壓，心電圖顯示竇性心動過緩，請心內(nèi)科會診，后排除手術(shù)禁忌，注意觀察血壓變化，遵醫(yī)囑執(zhí)行；術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素；已告知患者術(shù)中注意事項及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，針對原發(fā)疾病也采取相應(yīng)措施，擇期手術(shù)。2.3治療及轉(zhuǎn)歸病人取仰臥位，全麻滿意后，肩下墊枕，酒精消毒口周，鋪巾。放置支撐喉鏡，暴露聲門，見左側(cè)聲帶及前聯(lián)合處異常新生物，取標(biāo)本送冰凍病理。碘伏消毒下頜下緣一下至劍突以上之頸、胸皮膚，兩側(cè)至腋中線，鋪無菌手術(shù)巾，予頸前皮下1%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉、浸潤。全麻下行支撐喉鏡下喉腫物活檢、氣管切開、全喉切除術(shù)。術(shù)后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓波動情況，低流量吸氧2L/分，氣管套管固定好且通暢，雙頸部持續(xù)負(fù)壓引流管固定好，留置尿管固定好，留置胃管固定好，給予霧化、點(diǎn)氣管和吸痰等治療護(hù)理，在術(shù)后第10天出現(xiàn)并發(fā)癥咽瘺，經(jīng)治療，切口愈合好，無滲出。入院第38天，順利出院。2.4隨訪記錄患者出院加強(qiáng)營養(yǎng)，近兩周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食；指導(dǎo)家屬掌握更換清洗套管；繼續(xù)降壓治療，必要時?？崎T診就診；術(shù)后1月復(fù)查，不適隨診；出院后咨詢放療科；定期復(fù)查。第3章護(hù)理措施3.1術(shù)前護(hù)理3.1.1入院宣教新入院患者會有對陌生環(huán)境產(chǎn)生恐懼抗拒的意識，護(hù)理人員要耐心進(jìn)行入科宣教，帶著患者熟悉科室環(huán)境，介紹自己，滿足其需求，促進(jìn)與患者之間的交流，減少恐懼和陌生距離感，允許家屬陪同；在進(jìn)行風(fēng)險評估時告知相關(guān)注意事項，進(jìn)行床檔保護(hù)，減少意外的發(fā)生；同時，還需要讓病人在平時多休息，不要過度勞累，以免著涼。不要吃辛辣刺激性的食品，要注重合理的膳食搭配，確保足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，從而增強(qiáng)身體的免疫力，增強(qiáng)手術(shù)后的組織修復(fù)能力；對血壓進(jìn)行科學(xué)的控制，以降壓藥為主，食用低鹽低脂食物；重視患者的情緒調(diào)整，保持樂觀的心態(tài)，讓患者以一個好的心態(tài)接受手術(shù)。3.1.2術(shù)前指導(dǎo)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前為患者進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，向患者解釋目的，取得配合，患者需要刮胡子，術(shù)前的備皮范圍是下唇水平至第三肋骨左右側(cè)及肩部的皮膚，同時還要注意觀察皮膚周圍有無破潰，紅腫，避免出現(xiàn)感染的情況，備皮完成后，囑患者清潔皮膚，術(shù)前沐浴、修剪指甲，衣物整潔，為手術(shù)做準(zhǔn)備?？谇蛔o(hù)理：患者在手術(shù)前3天應(yīng)用呋喃西林溶液漱口，并注意口腔衛(wèi)生，及時排除口腔分泌物，以防止術(shù)后切口感染。抗生素應(yīng)用：術(shù)前使用抗生素，預(yù)防術(shù)中術(shù)后傷口的感染；但在進(jìn)行輸入抗生素時，先做皮試，詢問患者三史情況，觀察皮試結(jié)果，避免輸液過程發(fā)生不良反應(yīng)。導(dǎo)管：妥善固定各個管路情況；術(shù)前禁食水，遵醫(yī)囑留置鼻飼管，患者術(shù)后不便于從口進(jìn)食，需通過胃管直接將食物或藥物送入胃內(nèi)，來保證患者的營養(yǎng)，維持生命需要；同時，術(shù)前為患者插入尿管，術(shù)中持續(xù)引流尿液，避免膀胱過度充盈。必要時術(shù)前晚給予灌腸，促進(jìn)糞便排除體外，保持直腸內(nèi)的清潔，便于更好地完成手術(shù)。臥床訓(xùn)練：術(shù)后患者需臥床休息，為促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止下肢血栓的形成，提高肌肉力量，防止肌肉萎縮，我們要教會患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動和背屈運(yùn)動，在無鍛煉的情況下，穿彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。3.1.3血壓準(zhǔn)備患者既往有高血壓病史，入院后每天定時監(jiān)測血壓，通過藥物和飲食降血壓控制平穩(wěn)；術(shù)前也應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅持服用降壓藥，調(diào)整降壓藥，保持血壓平穩(wěn)狀態(tài)，保證麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行；此外還需要堅持動靜結(jié)合，注意休息，保護(hù)情緒穩(wěn)定，因情緒激動或睡眠不足易使血壓升高；手術(shù)前幾天情緒會緊張,保持良好的心理狀態(tài)，可遵醫(yī)囑于睡前加服鎮(zhèn)靜劑保證充足睡眠；手術(shù)當(dāng)日早晨可小口水送服降壓藥。3.1.4心理護(hù)理心理護(hù)理是為了緩解患者的焦慮情緒，給予患者更多的關(guān)懷，聽取他們吐露心聲，并表達(dá)出對他們的理解和肯定，讓病人了解喉癌的發(fā)病原因、誘發(fā)因素、治療和預(yù)后效果REF_Ref10202\r\h[6]；當(dāng)患者對術(shù)后的發(fā)聲情況，產(chǎn)生顧慮、感到煩躁不安，甚至是抵觸手術(shù)，不愿意接受治療的時候，護(hù)士應(yīng)該耐心對病人進(jìn)行解釋，消除患者的思想顧慮，并對其詳細(xì)說明手術(shù)的必要性和針對喉切除術(shù)后可能出現(xiàn)的發(fā)音問題REF_Ref7475\r\h[7]。比如，喉部分切除術(shù)術(shù)后，經(jīng)過后期康復(fù)訓(xùn)練基本上不會影響發(fā)音和交流，而全喉切除術(shù)則可通過食管發(fā)音訓(xùn)練或者采用人工喉等方法恢復(fù)發(fā)音的全部或部分。還需要對手術(shù)中需要注意的問題進(jìn)行詳細(xì)的闡述，并與患者一起制定出一套合適的術(shù)后溝通方式，可以與患者家屬建立統(tǒng)一表達(dá)意愿的具體方式和技巧，有文化患者也可以備好紙筆或電子設(shè)備，以便于術(shù)后能夠及時與病人進(jìn)行溝通交流，取得患者家屬的理解和支持，鼓勵患者面對現(xiàn)實，穩(wěn)定自己的情緒，轉(zhuǎn)變異常心態(tài)，使患者積極主動地與醫(yī)護(hù)人員配合。3.2術(shù)后護(hù)理3.2.1病情觀察保持病房環(huán)境干凈整潔，整理床單位及其個人用物，室內(nèi)要堅持每天通風(fēng)換氣，確保室內(nèi)的空氣質(zhì)量，防止冷風(fēng)直接與患者接觸，調(diào)節(jié)到適宜的溫度和濕度，以便于痰液更好咳出，使患者有一個舒適的環(huán)境，能夠得到充分休息，從而促進(jìn)傷口恢復(fù)。同時，在術(shù)后2天內(nèi)，傷口有可能會發(fā)生出血現(xiàn)象，與此同時，氣管內(nèi)的分泌物也會較多，會導(dǎo)致阻塞氣管發(fā)生窒息的情況，因此，在術(shù)后回來后，需要對病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的血壓、呼吸、心率、血氧飽和度REF_Ref7958\r\h[8]，持續(xù)低流量吸氧2L/min，注意患者傷口情況。仔細(xì)查看管路，尿管和胃管是否固定好且通暢。保持口腔清潔，并觀察口腔黏膜情況，進(jìn)行口腔護(hù)理時，避免嗆咳；同時，還要保證雙側(cè)頸部負(fù)壓引流通暢且固定好，防止皮瓣壞死，隨時床旁看病人，觀察引流液顏色、形狀和量，一旦發(fā)現(xiàn)任何異常，第一時間向醫(yī)生匯報。減少疼痛，合理體位。疼痛的程度因手術(shù)方式、麻醉及患者個體對疼痛的耐受力差別而不同。護(hù)士人員可以采用數(shù)字化疼痛評估法，對患者的疼痛狀況進(jìn)行評估，及時告知醫(yī)生并盡早對患者使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕病人的痛苦。全麻未完全清醒時，協(xié)助患者去枕平臥位頭偏向一側(cè)；術(shù)后患者一般不仰臥平躺，以防牽拉傷口，待麻醉完全清醒后，生命體征平穩(wěn)時可進(jìn)行床頭抬高30°~45°REF_Ref13621\r\h[9]，使患者背靠在床上，采取臥位護(hù)理，可有利于患者呼吸通暢、減輕水腫、并使負(fù)壓引流通暢，與此同時，還可幫助頭頸部輕度前傾，以此來減輕緩解頸部皮膚手術(shù)切口縫合的張力REF_Ref26796\r\h[10]。對于既往高血壓患者來說，術(shù)后護(hù)理對治療效果有一定促進(jìn)作用。該患者術(shù)后高血壓控制較好，波動范圍較小，根據(jù)患者術(shù)后情況，告知患者及家屬高血壓對于傷口恢復(fù)情況的影響，講解注意事項，避免不良事件發(fā)生。術(shù)后病情觀察過程中，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，急查血回報白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，通知醫(yī)生看病人，懷疑咽瘺，采取相應(yīng)針對措施，控制感染，避免繼續(xù)加重病情。3.2.2氣管切開的護(hù)理氣道的護(hù)理：因患者手術(shù)后氣體交換未通過鼻腔，沒有氣道濕化的過程，吸入的氣體較干燥，因此，保持室內(nèi)濕度為60%~70%；隨時吸痰，注意評估痰液的量、性質(zhì)及顏色；佩戴人工鼻，增加套管內(nèi)濕度，防止異物落入；加強(qiáng)叩背，利于痰液咳出，防止肺部感染；保證入量足夠，每日3000ml以上；保持套管的通暢，清洗套管內(nèi)套管4/日，消毒內(nèi)套管1/日；超聲霧化吸入4/日；0.45%氯化鈉注射液100ml調(diào)為5ml/小時的滴速氣管內(nèi)點(diǎn)藥。切口的護(hù)理：注意觀察氣管切開切口處滲血及滲出情況；在套管管口下方墊一塊紗布，以減少套管與皮膚的摩擦，固定要牢固，防止氣管套管的脫落，護(hù)理過程中更換切口處無菌剪口紗布4/日，滲血及滲出多，隨時更換，觀察切口處有無紅腫、破潰，預(yù)防切口處感染。氣囊放氣：放氣目的是防止局部黏膜壓迫時間過長，導(dǎo)致缺血壞死，放氣時避開進(jìn)食前后15分鐘REF_Ref4230\r\h[11]。充氣目的是固定套管，防止上面痰液、唾液下流，引起墜積性肺炎，每6小時一次，充氣硬度以鼻尖硬度為宜。氣道濕化液：0.45％氯化鈉溶液是一種低滲溶液，它的水分滲透壓與其生理需要相匹配，可使痰液不是太過黏稠，不易形成痰痂，痰液容易咳出，降低了肺部感染的幾率REF_Ref4282\r\h[12]。此外，在濕化液中加入鹽酸氨溴索，能夠在一定程度上增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，有效地減少黏液腺分泌，對降低黏液黏度起到關(guān)鍵作用，使得痰液更加容易咳出，還有無菌注射用水常用于呼吸機(jī)濕化液進(jìn)行氣道濕化REF_Ref6485\r\h[13]。堵管的護(hù)理：體液不足，室內(nèi)空氣干燥，痰液黏稠無法排除；氣道濕化不足，痰液堆積在套管處；吸痰不及時，造成氣管內(nèi)或氣管套管內(nèi)口形成結(jié)痂的情況時。處理：如果在內(nèi)套管形成結(jié)痂，應(yīng)立即取出內(nèi)套管，此時可快速緩解缺氧癥狀，若不能減輕，則要迅速給予吸痰，反復(fù)點(diǎn)氣管、霧化、吸痰、叩背至痰痂排出；若上述癥狀都不能緩解，應(yīng)通知醫(yī)生在氣管鏡下取出痰痂。3.2.3引流管的護(hù)理對于頸部手術(shù)后的患者要經(jīng)常性地引流，減少手術(shù)創(chuàng)傷積液、皮瓣壞死、傷口感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在頸部術(shù)后放置引流管是為了避免因頸部空間狹小，而出現(xiàn)少量的積血、積液，氣管受到壓迫而造成呼吸困難甚至出現(xiàn)窒息現(xiàn)象發(fā)生的重要措施REF_Ref6553\r\h[14]?；颊咴谑中g(shù)后回到病房應(yīng)檢查引流管密封是否完好，放置位置是否正確，以免發(fā)生漏氣情況，與此同時要將雙側(cè)頸部負(fù)壓引流固定好且保證引流通暢，防止引流管脫落；告知患者在下床活動時，引流器要低于引流管的位置，以防止氣體及液體反流而造成逆行感染。每班床旁交接，保證引流通暢。在日常護(hù)理工作中，引流管的護(hù)理也占據(jù)了較大的任務(wù)，由于頸部血管較為豐富，手術(shù)后創(chuàng)面易發(fā)生滲血，但原發(fā)性出血較少見，多為術(shù)中止血不完善，術(shù)后劇烈咳嗽，若為靜脈出血，局部填塞凡士林或碘仿紗布壓迫止血，若為出血量較多，立即打開傷口，尋找出血點(diǎn)，妥善結(jié)扎。如果手術(shù)后引流不暢，很容易造成積血或者血腫的形成，而更大的血腫還會對氣管造成壓力，從而造成窒息，危及病人的生命，所以，手術(shù)后要進(jìn)行充足的引流，防止并發(fā)癥的發(fā)生，做好有針對性的、全方面的引流管護(hù)理，才可提升病人的護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者健康恢復(fù)。引流管拔管指征：引流量：引流通暢，24小時引流量小于10ml/h；引流性狀：切口敷料無滲血、滲液；特殊情況：患者無呼吸困難或氣促；頸部皮瓣貼合良好；3.2.4咽瘺的護(hù)理患者于術(shù)后第10天出現(xiàn)并發(fā)癥咽瘺，引流管切口處有膿液滲出，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，給予拔除引流管，注射器抽出周圍咖啡色膿液，繼續(xù)抗感染治療，加強(qiáng)換藥。咽瘺作為全喉切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，影響因素復(fù)雜多樣，發(fā)生咽瘺后延長患者住院時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤腫瘤患者的后續(xù)放化療方案的實施，嚴(yán)重影響疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，醫(yī)護(hù)人員可通過術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查、基礎(chǔ)疾病的控制，術(shù)后早期識別、預(yù)防感染、口腔護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、胃腸減壓等及時干預(yù)，降低咽瘺發(fā)生的風(fēng)險及給患者帶來的不良影響，最大程度的減少咽瘺發(fā)生、促進(jìn)傷口愈合并縮短住院時間，提升患者生活質(zhì)量；另外加強(qiáng)健康知識教育，告知家屬及患者注意事項，必要時傾聽他們復(fù)述情況，了解掌握程度REF_Ref4423\r\h[15]。針對該并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)，就應(yīng)該立即禁食，進(jìn)行換藥，清理傷口，清除壞死組織，主要是為了促進(jìn)肉芽組織和黏膜的生長，最后再包扎。同時患者合并高血壓基礎(chǔ)疾病，也應(yīng)做相應(yīng)處理，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時早發(fā)現(xiàn)早治療采取適宜的處理手段控制感染，修復(fù)咽瘺。3.2.5飲食護(hù)理喉癌手術(shù)的創(chuàng)傷也是比較大的，在術(shù)后會對患者語言能力產(chǎn)生一定的影響，患者也會因為喉部的不適而反復(fù)咳嗽、排痰的次數(shù)較多，對其造成了很大的心理壓力，而且患者無法進(jìn)行正常飲食，得不到充足營養(yǎng)，不能滿足機(jī)體的代謝，從而會導(dǎo)致體內(nèi)蛋白含量降低、體重急劇下降、免疫力低下等一系列癥狀，對患者預(yù)后有很大影響。在術(shù)后護(hù)理中，妥善固定患者胃管，鼻飼前先確定胃管在胃內(nèi)。飲食方面，患者術(shù)后因喉部傷口和吞咽功能異常，為保證體內(nèi)的營養(yǎng)供應(yīng)，這就需要長時間的鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼飲食的保證對手術(shù)切口愈合和術(shù)后出現(xiàn)咽瘺此類并發(fā)癥的預(yù)防有著重要意義，要跟患者及家屬解釋清楚鼻飼飲食的重要性，胃管的護(hù)理和鼻飼營養(yǎng)液的質(zhì)量是致使鼻飼飲食成功的關(guān)鍵REF_Ref4485\r\h[16]。患者在術(shù)前留置的胃管術(shù)后回來的24-48小時內(nèi)是用于胃腸減壓，要禁食三天，三天后可給予患者經(jīng)胃管注入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液和水，鼻飼營養(yǎng)液應(yīng)從低濃度至高濃度，低劑量至高劑量，低速逐漸增加。營養(yǎng)液溫度不能過低，以防刺激氣管，接近體溫，注意有無嗆咳反應(yīng)，增加營養(yǎng)支持?；颊咴诤罄m(xù)護(hù)理中并發(fā)咽瘺，鼻飼應(yīng)保留到咽瘺愈合。3.2.6用藥護(hù)理降壓藥物：中老年是高血壓病的高發(fā)目標(biāo)人群,由于老年人血管收縮力較弱，因此,是高血壓病的主體。該病屬于慢性疾病,臨床上通過服用降壓藥來進(jìn)行血壓水平的控制。該案例患者有高血壓病史，每日服用降壓藥苯磺酸氨氯地平片控制血壓，護(hù)理時注意監(jiān)測血壓，防止術(shù)后血壓波動，影響預(yù)后效果，延長住院時間。消炎止痛藥：應(yīng)盡量短期應(yīng)用，用藥期間注意不良反應(yīng)，及時觀察患者情況，用藥時不宜飲酒，否則會加重對胃腸道黏膜的刺激和肝臟的損害?；颊咴谛g(shù)后清醒后，出現(xiàn)疼痛感覺屬于正?，F(xiàn)象，因術(shù)中應(yīng)用麻醉藥的作用，因此，可給予患者止痛藥物，另外，加用抗生素進(jìn)行消炎，幫助恢復(fù)傷口愈合，減少疼痛不適感，預(yù)防感染。霧化液：耳鼻喉科的治療，主要是針對喉嚨的炎癥、水腫和咽喉部的治療，而上氣道的治療，則是針對整個氣道進(jìn)行的，因為全麻的原因，會引起喉嚨水腫，也會引起肺部的并發(fā)癥。因此，在喉切除術(shù)后應(yīng)用霧化吸入，主要藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸霧化吸入，使痰液不黏稠，易于咳出，減少肺部感染率。3.2.7心理護(hù)理在整個護(hù)理過程中，對患者的心理護(hù)理一直是貫穿其中的，由于喉癌合并高血壓患者在術(shù)后傷口出現(xiàn)疼痛，加上發(fā)音困難，無法進(jìn)食，與家人溝通困難，心情抑郁煩躁，再加上對病情不了解，會緊張不安，擔(dān)心后續(xù)治療效果，出現(xiàn)悲觀抑郁的心理狀態(tài)，我們護(hù)理人員要多與患者及家屬溝通，了解患者家庭情況，在與患者溝通中語氣要和藹，有耐心，以滿足雙方對愛和歸屬感的要求，針對性的對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者心情愉悅，避免其發(fā)怒，以免引起血壓波動，為恢復(fù)帶來更大難度REF_Ref4589\r\h[17]。由于喉癌術(shù)后病人暫時失去聲音，可能會導(dǎo)致對治療效果缺乏信心，甚至產(chǎn)生抵抗，拒絕治療。多給予安慰和陪伴，對患者解釋他們疑惑的地方，失音是短暫性，可以進(jìn)行恢復(fù)功能鍛煉，用手寫文字或電子產(chǎn)品進(jìn)行溝通交流，消除焦慮情緒，保持情緒穩(wěn)定。3.3康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練能夠有效的恢復(fù)病人的體力，進(jìn)行一些簡單的肌肉訓(xùn)練和有氧運(yùn)動，對病人的身體機(jī)能恢復(fù)有很大的幫助，同時還可以增強(qiáng)病人的抵抗力。通過積極鍛煉，提高病人戰(zhàn)勝病魔的信心，從而在生理、心理等方面有一定的治療效果。因此，手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，要在早期進(jìn)行，并且在醫(yī)生的指導(dǎo)之下循序漸進(jìn)的開展，這樣才能起到良好的康復(fù)訓(xùn)練效果。在術(shù)后患者下床鍛煉時，告知患者“三部曲”下床法，預(yù)防跌倒墜床發(fā)生REF_Ref4736\r\h[18]。對于喉切除術(shù)后的患者，術(shù)后聲音恢復(fù)是一個長期而困難的工作。首先要掌握好訓(xùn)練的時機(jī)，手術(shù)后不宜立即進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，可待傷口愈合后再開始進(jìn)行練習(xí)發(fā)聲REF_Ref4785\r\h[19]。術(shù)后失音也是造成患者產(chǎn)生煩躁、憂慮、孤獨(dú)心理的一個關(guān)鍵原因，也給患者的生活帶來了很大的不便，此時，除了有耐心、細(xì)心的心理護(hù)理和生活護(hù)理外，最主要的是幫助患者練習(xí)食道音或進(jìn)行堵管訓(xùn)練說話，在護(hù)理過程中，要把護(hù)理重點(diǎn)放在教會患者學(xué)會正確的呼吸方式上，也要改變以往的說話習(xí)慣，逐漸達(dá)到用新的發(fā)音方法來進(jìn)行溝通，表達(dá)意愿，以此來取得令人滿意的效果。3.4預(yù)防并發(fā)癥術(shù)后皮瓣壞死、皮下氣腫、食管氣管瘺、咽瘺，聲音嘶啞等是喉癌患者最常見的并發(fā)癥。這不僅會加重患者的痛苦、增加醫(yī)療費(fèi)用、影響術(shù)后進(jìn)一步的治療，同時還也影響患者的生存質(zhì)量REF_Ref4870\r\h[20]。3.4.1感染原因：由于手術(shù)的方式和喉的解剖位置的影響，患者自身年齡大抵抗力低，對手術(shù)造成的創(chuàng)傷性細(xì)菌侵襲耐受性較差；術(shù)后感染的可能性較大，細(xì)菌生長繁殖迅速、不規(guī)范的操作流程、吸煙史、營養(yǎng)不良及誤吸也是引起肺部感染的重要因素，護(hù)理對策：術(shù)后隔離患者，保持適宜的溫度及濕度，定期通風(fēng)、消毒，無菌紗布覆蓋切口，并用0.9氯化鈉溶液使紗布保持濕潤，以過濾并濕化空氣；吸氧裝置要進(jìn)行嚴(yán)密的消毒，吸痰管高壓滅菌；對患者的體溫密切監(jiān)測，持續(xù)高熱時要及時報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，予以靜脈營養(yǎng)，以提高患者的抵抗力；加強(qiáng)頸部換藥，及時吸出患者套管內(nèi)、鼻腔及口腔內(nèi)分泌物，要保持手術(shù)切口周圍清潔、干燥針對喉部手術(shù)要進(jìn)行特殊治療，幫助患者恢復(fù)，降低感染率REF_Ref4919\r\h[21]。3.4.2皮下氣腫原因：由于手術(shù)切口及縫合張力均過大，導(dǎo)致黏膜損傷過多、縫合線裂開及術(shù)后嘔吐所致；同時也與患者高度緊張及配合性差相關(guān)。護(hù)理對策：木前做好健康教育，向患者詳細(xì)講解手術(shù)過程、術(shù)中的配合及應(yīng)注意的問題；加強(qiáng)患者術(shù)后呼吸道及體位護(hù)理，密切觀察皮下氣腫的程度和范圍，給予患者安慰增強(qiáng)其治療的信心。大部分可以自行吸收。嚴(yán)重者用膠布壓迫，或行皮下穿刺排氣REF_Ref4919\r\h[21]。3.4.3切口出血原因：切口出血的常見原因是使用不合適的氣管套管型號，氣管壁發(fā)生摩擦或損傷血管可導(dǎo)致切口出血，術(shù)中未徹底止血也可導(dǎo)致切口出血，術(shù)后患者咳嗽劇烈，頸部過度活動或伸展也是發(fā)生切口出血的原因。護(hù)理對策：術(shù)后患者清醒時可采取半臥位，有利于頸部切口張力減輕和傷口的引流，為使頸部引流保持通暢，可抬高床頭至30°～45°，以減少引流管受壓、扭曲及折疊的發(fā)生幾率；護(hù)理人員對引流液的顏色、性狀及量仔細(xì)觀察并記錄；囑患者頸部不可左右搖晃、不可上肢過度伸展及劇烈咳嗽，以免傷口由于牽拉而出血；護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)切口出血時要保持鎮(zhèn)靜，立即報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生做好止血、加壓包扎等處理措施，對患者實施心理護(hù)理，打消其緊張、恐懼等不良心理，根據(jù)需要可子以鎮(zhèn)靜劑REF_Ref4919\r\h[21]。3.5出院指導(dǎo)出院后，家屬就要充當(dāng)起患者的護(hù)理小助手，難免會出現(xiàn)緊張焦慮的情緒，因此在出院前要做好患者家屬的心理疏導(dǎo)工作；向患者及其家屬發(fā)放有關(guān)術(shù)后保健知識的小冊子，并在上面留有科室及醫(yī)辦室電話，以便于他們在家中遇到問題要咨詢，需要更好地理解健康教育的方法及其與并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率的相關(guān)性，健康教育可以改善喉癌患者的生活質(zhì)量并減少負(fù)面情緒REF_Ref14920\r\h[22]?；颊咝g(shù)后恢復(fù)較好，患者及家屬滿意，住院38天后，予以出院，出院佩戴金屬套管出院，做好出院前的注意事項，教會病人家屬正確取管、放管的方法；清洗套管的流程及紗布的放置位置，注意清潔，濕化氣道，避免感染；房間為濕度適宜，建議在房間里裝濕度儀，如果條件允許，可以在房間內(nèi)安裝空調(diào)、電熱水器或空氣加濕器；不要去人員密集區(qū)域；防止上呼吸道感染，避免劇烈運(yùn)動；注意觀察呼吸情況，出現(xiàn)呼吸困難或脫管及時就診；加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感冒，保持心情愉快，保持大便通暢；根據(jù)醫(yī)生規(guī)定時間按時進(jìn)行放化療。結(jié)論患者圍術(shù)期面臨著各種各樣的問題，需要多種因素相互配合，在經(jīng)積極治療護(hù)理后，圍術(shù)期順利通過，促進(jìn)健康發(fā)展，使病人的生存質(zhì)量得到了一定的改善。本例病歷，針對圍術(shù)期護(hù)理過程中需要注意的護(hù)理問題，然后將這些問題進(jìn)行整理分析，最后給與相應(yīng)的建議及護(hù)理措施。通過臨床專業(yè)護(hù)理，在對喉癌全喉切除術(shù)患者護(hù)理時將護(hù)理措施可以歸納為一般護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)鍛煉等方面。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該不斷豐富自己的專業(yè)知識，提高自己的能力，積極探索喉癌發(fā)生的相關(guān)因素，進(jìn)行針對性的護(hù)理措施分析，解決相關(guān)的護(hù)理問題。對于喉癌患者來說，氣管切開是護(hù)理的重點(diǎn)，要嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽時要注意觀察套管有無咳出現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)此類情況，立即緊急處理治療，宣教指導(dǎo)教會患者家屬套管的護(hù)理，如何浸泡消毒清洗，術(shù)后發(fā)音練習(xí)指導(dǎo)也很重要；要防止出現(xiàn)影響病人術(shù)后痊愈、增加病人痛苦的并發(fā)癥。在圍手術(shù)期內(nèi)通過我們醫(yī)護(hù)人員術(shù)前細(xì)心的指導(dǎo)宣教和心理護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化、給予正確體位和功能鍛煉、維持有效的血液循環(huán)、防止疼痛和傷口感染等一系列護(hù)理措施下，使得術(shù)后恢復(fù)較好，患者及家屬滿意。全喉切除術(shù)是仍喉癌治療的最佳方式，通過氣管切開套管的合理選用可減輕患者痛苦，在護(hù)理過程中全方面護(hù)理，促進(jìn)健康發(fā)展，改善其生存質(zhì)量。經(jīng)過醫(yī)護(hù)精心治療護(hù)理以及患者和家屬的積極配合，患者術(shù)后精神可，恢復(fù)快，病情平穩(wěn)，頸部傷口愈合好，氣管套管固定好，于2022年10月2日康復(fù)出院。近年來隨著護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，護(hù)理已不僅僅局限于疾病本身，而是向著多方面的方向發(fā)展。運(yùn)用多種方式調(diào)整患者的心態(tài)，使其變得積極樂觀，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅定信念，對于患者的治療效果和預(yù)后均有著較大的幫助，全面護(hù)理措施使患者的治療依從性及生活質(zhì)量均有了明顯提升。參考文獻(xiàn)杜馨雯,馮先瓊,胡紫宜,趙會玲.喉癌患者手術(shù)前后癥狀變化及其影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2019,34(20):20-23.樂慧君,陳思宇,李蕓,徐揚(yáng),雷文斌.喉癌診療策略及進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2019,33(11):1017-1021.DOI:10.13201/j.issn.1001-1781.2019.11.003.MurrayMaryCaroline,KaneAnne.PerioperativeAssessment/PrehabilitationinLarynxCancer.[J].OtolaryngologicclinicsofNorthAmerica,2023,56(2).林玉英,劉磊峰,姚俊.喉癌微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2022,33(24):3256-3261.FranciscoJavierGarcía-León,RaúlGarcía-Estepa,AntonioRomero-Tabares,JaimeGómez-MillánBorrachina.TreatmentofAdvancedLaryngealCancerandQualityofLife.SystematicReview[J].ActaOtorrinolaringologica(EnglishEdition),2017,68(4).王曉梅.針對性護(hù)理在喉癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)學(xué)食療與健康,2021,19(06):103-104.LiXL,LiJJ,ShiYX,WangT,ZhangAL,ShaoN,WangZH.Psychologicalinterventionimproveslifequalityofpatientswithlaryngealcancer[J].PatientPreferenceandAdherence,2017,Volume11.姜翠翠.老年喉癌患者全喉切除術(shù)的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)食療與健康,2019(13):12+14.陳霞.一例喉癌患者氣管切開術(shù)后并發(fā)皮下氣腫的護(hù)理[C]//河南省護(hù)理學(xué)會.河南省科普、五官、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理學(xué)術(shù)會議資料匯編.河