如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程課件

如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程

護(hù)理程序（nursingprocess）是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對象的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對象的健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對象的健康問題,運用系統(tǒng)方法實施計劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實踐模式。

如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程合理的護(hù)理流程

完整的護(hù)理流程一般可分為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。

首先進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果下達(dá)護(hù)理診斷，同時將結(jié)果報告醫(yī)生，根據(jù)評估結(jié)果和醫(yī)囑制定護(hù)理計劃，并按計劃實施之后再評估，如此形成一個循環(huán)反復(fù)的流程環(huán)。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程比較假設(shè)護(hù)理評估了解判斷!評估：順藤摸瓜如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：了解內(nèi)容

護(hù)士需要了解的內(nèi)容包括如下事項：

癥狀

是與疾病相關(guān)的病人的主觀感受，比如疼痛、無力、口干等等都屬于癥狀。病史是產(chǎn)生傷病感覺的經(jīng)過，如腰椎間盤突出癥，是活動之后發(fā)作還是因為外傷的原因？病人的癥狀持續(xù)了多長時間？這些內(nèi)容都是病人的病史.

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體征

是身體與疾病相關(guān)的客觀表現(xiàn)，是第三者可以測量觀察到的，如肢體畸形、口唇紫紺、表情痛苦、血壓脈搏等等都屬于體征。

認(rèn)知

是指病人對自己所患疾病及診治方法的了解和判斷。錯誤的認(rèn)知還會導(dǎo)致病人拒絕必要的檢查和治療。

心理

主要指病人的情緒狀態(tài)和行為特征，如病人對疾病的態(tài)度是樂觀傾向還是悲觀傾向。同樣的一件事，不同的人接受起來會有不同的心理反應(yīng)

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社會影響

也是一項需要了解的內(nèi)容，包括家庭、生活、工作、社會關(guān)系等狀態(tài)。比如富人更關(guān)注治療效果和服務(wù)質(zhì)量，窮人則比較關(guān)注費用和價格。社會關(guān)系的遠(yuǎn)近親疏也會對治療產(chǎn)生影響以上對病人的癥狀、病史、體征、功能、認(rèn)知、心理、社會等的了解都是需要護(hù)士獨立完成的項目。除此之外，護(hù)士還需要了解醫(yī)生給病人下達(dá)的診斷、醫(yī)囑，以及輔助檢查結(jié)果。

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首先是診斷

診斷是對病人傷病的部位和性質(zhì)的判斷，如心絞痛、顱骨骨折、白血病等等。護(hù)士了解診斷的目的就在于確定需要了解的內(nèi)容。醫(yī)生對病情的診斷，可以幫助護(hù)士迅速的聚焦到需要重點了解的項目上而不僅僅觀察和評估一般狀態(tài)和生命體征。如醫(yī)生診斷為右脛骨骨折，護(hù)士就應(yīng)重點觀察右小腿疼痛、右足顏色、溫度、周徑。若醫(yī)生診斷為前置胎盤，則護(hù)士就應(yīng)重點、頻繁的觀察陰道出血數(shù)量和速度。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：了解

其次是醫(yī)囑

醫(yī)囑是醫(yī)生下達(dá)的檢查和治療的指令。護(hù)士了解醫(yī)囑的目的，一是準(zhǔn)確執(zhí)行，二是確定觀察醫(yī)囑執(zhí)行后的效果和潛在副作用。如注射青霉素后，感染炎癥局部的紅腫熱痛反應(yīng)是否減輕，以及有無皮疹或呼吸困難等過敏反應(yīng)。三是根據(jù)醫(yī)囑確定教育指導(dǎo)病人的內(nèi)容，如將注射青霉素的作用和副作用告訴患者，請他們協(xié)助觀察以求療效和安全最大化如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：了解

最后是輔助檢查結(jié)果。雖然化驗檢查項目不是由護(hù)士決定并完成，但他要了解檢查的結(jié)果，了解的信息越多，對病人進(jìn)行判斷的時候依據(jù)也就越多。例如，護(hù)士了解到病人有頭暈、心慌、無力、瞼結(jié)膜蒼白，推測可能為低血色素反應(yīng)，再參考化驗血色素結(jié)果即可幫助確定。如上所述，癥狀、病史、體征、認(rèn)知、心理、社會、診斷、醫(yī)囑以及檢查結(jié)果都是護(hù)士需要了解的內(nèi)容，看似包羅萬象，護(hù)士通過什么方法才能全面的了解呢？一句話概括，就是“看、問、查”如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程看病歷看醫(yī)囑

看記錄看病人方法我們不妨借助一個真實案例來介紹一下，護(hù)士應(yīng)該看什么？怎么問？如何查？作為一名剛接觸病人的護(hù)士，要了解病人情況，首先是“看”如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：了解（看）看病歷病例上寫：患者男性，42歲，兩小時前從4米高處墜落，墜落后右大腿疼痛，畸形。當(dāng)時生命體征正常，血常規(guī)檢查也正常，醫(yī)生診斷為右股骨干骨折。護(hù)士通過病例了解了病史、癥狀、骨折體征、生命體征和化驗結(jié)果。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：了解（看）看醫(yī)囑

醫(yī)生開了以下醫(yī)囑：準(zhǔn)備在全麻下行右股骨干切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前行右下肢皮牽引，備皮，青霉素皮試，術(shù)前8小時禁食水，口服曲馬多。從醫(yī)囑中可以看到，醫(yī)生準(zhǔn)備給這個病人進(jìn)行手術(shù)。右下肢皮牽引是為了減輕疼痛，備皮青霉素皮試，術(shù)前8小時禁食水，則是術(shù)前準(zhǔn)備，口服曲馬多是為了鎮(zhèn)痛。護(hù)士通過醫(yī)囑了解到治療及其準(zhǔn)備。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：了解（看）看記錄上一班的記錄是在60分鐘前做的，當(dāng)時血壓120/78mmhg脈搏每分鐘80次，尿量每小時100ml,右大腿周徑42公分。護(hù)士通過看記錄了解到60分鐘前病人的癥狀和體征的數(shù)據(jù)。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：了解（看）看病人此時病人正在行右下肢皮牽引，表情痛苦。病人口唇干燥，臉色蒼白，頭面部無外傷。為什么要注意看他的頭面部有沒有外傷？因為患者從高處墜落，頭面部損傷可能導(dǎo)致其他問題。透過這一步了解到了治療的現(xiàn)狀、心理狀態(tài)和診斷所需體征。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：了解（問）

在結(jié)束了“看”的所有步驟后，就可以進(jìn)入“問”的環(huán)節(jié)護(hù)士在看病人時發(fā)現(xiàn)他口唇干燥、臉色蒼白（現(xiàn)在體征），于是先去問醫(yī)生。醫(yī)生回答說病人在就醫(yī)時口唇顏色還是紅潤的（先前體征）。同時告訴護(hù)士再次測量大腿周徑進(jìn)行比較。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：了解（問）

接下來要問病人，病人回答感覺右大腿脹痛加重（癥狀變化），但胸、腹和頭都不痛，也沒有呼吸困難。請注意這三項都是護(hù)士主動問的，因為高處墜落傷有可能造成胸腔、腹腔、顱內(nèi)這些重要臟器的損傷，而這幾處部位沒有疼痛和不適，可以暫時排除這些部位損傷。通過護(hù)士詢問，發(fā)現(xiàn)了兩個情況，一是右大腿脹痛加重（癥狀變化）另一個是病人表現(xiàn)的比較煩躁（心理變化）。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：了解（問）

這時護(hù)士需要再去問陪伴他的家人或其他病友家人反應(yīng)他會間斷性呻吟喊痛、哭叫（體征），且家屬說他平日很堅強（傷前心理狀態(tài)）。護(hù)士和家屬進(jìn)一步了解到，病人是整個家庭唯一經(jīng)濟(jì)來源，經(jīng)濟(jì)困難，而手術(shù)費需要2萬多他們覺得負(fù)擔(dān)很重希望能保守（傷病治療的認(rèn)知）。

如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：了解（查）

護(hù)士通過詢問了解到以上病人反應(yīng)后，接下來還需要查病人。先查病人的血壓，此時血壓115/70mmHg,脈搏每分鐘98次，尿量每小時50ml。右大腿周徑46公分，腹軟無壓痛，呼吸每分鐘15次，其他肢體能自主活動，范圍正常，肌肉力量5級（傷病體征和生命體征）。以上就是護(hù)士通過“看、問、查”所得到的全部信息，按照護(hù)理流程，下一步需要對這些信息進(jìn)行比較。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：比較

首先是將病人信息和正常值進(jìn)行比較，看這些數(shù)據(jù)是否在正常范圍內(nèi)。這個病人的生命體征均在正常值范圍內(nèi)，而且除右大腿以外其他部位和全身也沒有傷病反應(yīng)，似乎問題不大。但是，當(dāng)我們將各種信息按時間順序前后比較，可以發(fā)現(xiàn):接診時病人脈搏是每分鐘80次，此時卻達(dá)到了每分鐘98次。盡管數(shù)值都在正常范圍內(nèi)但趨勢顯示脈搏在加快。其次是病人尿量在減少。之前記錄尿量每小時100ml，此時測量為尿量每小時50ml。盡管這一數(shù)值也在正常范圍，但趨勢是尿量在減少。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：比較第三個變化是病人由原來的口唇紅潤變?yōu)樯n白。第四個變化是右側(cè)大腿周徑由42公分增加到44公分。此時病人的生命體征雖然都在正常范圍，但這四個變化趨勢已經(jīng)明確提示病人可能出現(xiàn)了問題，需要立即運用專業(yè)知識和經(jīng)驗對這四個變化的原因進(jìn)行分析，提出假設(shè)。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：假設(shè)假設(shè)根據(jù)病人脈搏加快，尿量減少，口唇變白，右大腿增粗等變化趨勢，我們可以運用專業(yè)知識和經(jīng)驗提出以下假設(shè)假設(shè)病人反應(yīng)脈搏加快尿量減少口唇變白右大腿增粗疼痛√√焦慮√√曲馬多√出血√√√√脫水√√√如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程評估：判斷提出假設(shè)并沒有完，還要對他們進(jìn)行排序和排除。從上圖可以看出，只有出血這種假設(shè)符合所有的反應(yīng)變化。僅靠支持證據(jù)尚不能作出最后判斷，還要進(jìn)一步尋找排除證據(jù)。這時護(hù)士發(fā)現(xiàn)，病人的皮膚彈性正常沒有嚴(yán)重脫水體征，加上受傷僅三小時，這么短的時間內(nèi)不可能發(fā)生嚴(yán)重脫水，因此脫水可以排除。值得注意的是，出血，疼痛，焦慮，這些判斷并不是疾病的診斷，此病人疾病診斷是股骨干骨折。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程診斷

因此，護(hù)士的職責(zé)并不是對疾病做診斷，而是要對股骨干骨折的這種反應(yīng)的變化趨勢進(jìn)行診斷，這個反應(yīng)就是出血疼痛、和焦慮，對這種疾病的反應(yīng)進(jìn)行的判斷就是護(hù)理診斷。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程報告：及時準(zhǔn)確

既然護(hù)士已經(jīng)了解了病情的反應(yīng)并作出了判斷，接下來就要向醫(yī)生報告。有人會說，過去護(hù)士也要報告，但是她們往往只會報告病人的反應(yīng)，疼痛就報告疼痛，腳痛就報告腳痛，至于病人的這些反應(yīng)是由什么原因引起的？病情是在惡化還是好轉(zhuǎn)，則很少有自己的判斷。現(xiàn)在的要求是，護(hù)士不但要掌握關(guān)鍵性證據(jù)，還要提出自己的判斷，比如在上個例子，護(hù)士判斷病人內(nèi)出血，就要亮出她觀察到的所有證據(jù)：脈搏在逐漸加快，尿量在逐漸減少，口唇顏色逐漸變白，病人受傷的時間僅三小時，右側(cè)大腿周徑增加了2厘米。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程報告：及時準(zhǔn)確而后講出自己的判斷：脈搏加快是由出血、疼痛和焦慮引起的，而尿量減少和口唇變白則是由出血引起的。醫(yī)生可以據(jù)此立即采取進(jìn)一步的診治措施。一名出色的護(hù)士，除了向醫(yī)生報告病人的反應(yīng)和自己的判斷之外，還可以進(jìn)一步提出建議。比如針對這位骨折病人護(hù)士還可以建議在給病人查一下血色素，同時加強鎮(zhèn)痛，備血，補充液體，因為此時病人已經(jīng)有休克的征兆了。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程計劃：全面?zhèn)€性根據(jù)護(hù)士對病人做出的護(hù)理診斷，接下來要制定護(hù)理計劃。護(hù)理計劃是一個行動方案，具體的行動內(nèi)容涉及護(hù)理工作的方方面面，包括治療處置、生活護(hù)理、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理功能鍛煉、早期了解等六大內(nèi)容。

治療處置計劃主要是執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑。如：抽血化驗；杜冷丁肌肉注射；林格氏液500ml快速靜滴；留置尿管等等。

生活護(hù)理計劃

的制定依據(jù)病人的生活自理能力。其自理能力的依據(jù)包括：傷病部位的耐受程度、生命體征、肌肉力量、關(guān)節(jié)活動度、及病人對自己疾病和康復(fù)的認(rèn)知如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程計劃：全面?zhèn)€性

教育指導(dǎo)計劃病人即將手術(shù)，在這個時間點上護(hù)士就可以對病人進(jìn)行教育指導(dǎo)。病人在手術(shù)前通常比較焦慮，他擔(dān)心手術(shù)會不會很疼？治不治好我的病？術(shù)后多長時間才能恢復(fù)？這時護(hù)士的教育指導(dǎo)對病人非常重要。護(hù)士要向病人介紹的首先是手術(shù)前需要做的準(zhǔn)備，包括備皮、抽血、禁食水等注意事項；手術(shù)過程的介紹主要側(cè)重于減輕病人的恐懼，比如告訴病人手術(shù)過程是全麻的，感覺就像睡了一覺，醒過來手術(shù)已經(jīng)做完，盡量使病人放松。還要將手術(shù)后病人需要知曉的要點提前告訴他，比如術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)疼痛、體溫升高都屬于正?，F(xiàn)象，要及時告知護(hù)士，進(jìn)行鎮(zhèn)痛等等。這些都要反復(fù)跟病人溝通，要他們知曉，這個過程就是教育指導(dǎo)。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程計劃：全面?zhèn)€性

對病人進(jìn)行教育指導(dǎo)的作用不僅僅是解除病人的心理問題更重要的是術(shù)后的順利康復(fù)需要病人的配合，如果你將康復(fù)訓(xùn)練的程序提前叫病人知曉，那么你要求他做些鍛煉動作他都會非常理解，積極配合。對病人的教育指導(dǎo)不僅僅是針對治療的程序進(jìn)行講解，還要對治療產(chǎn)生的副作用或不適感做充分溝通，千萬不要等到副作用已經(jīng)產(chǎn)生了再和病人講。治療的過程中會有什么副作用？為什么有這樣的副作用還要進(jìn)行這樣的處置？這些是病人最關(guān)心的問題。像留置導(dǎo)尿管、輸血、用藥等等引起的副作用提前和病人講清楚，讓他有心理準(zhǔn)備，至少一旦出現(xiàn)異常感覺時，病人不會恐懼。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程計劃：全面?zhèn)€性

心理護(hù)理計劃上例中的骨折病人，他和家人最大的擔(dān)憂是覺得手術(shù)太貴，想保守治療，這就需要護(hù)士從心理護(hù)理的角度制定心理護(hù)理計劃。怎么做呢？其實很簡單，就是講明白為什么要做手術(shù)。病人擔(dān)心手術(shù)既遭罪，又花錢；但是不做手術(shù)，會花更多的錢，受更多的痛苦，護(hù)士可以把手術(shù)與保守治療的好處和壞處做一比較，一項一項給病人講清楚。病人從心理上最擔(dān)心疼痛和經(jīng)濟(jì)這兩個因素，心理護(hù)理就是要從這兩個方面打消病人的顧慮，幫助他順利的接受手術(shù)如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程計劃：全面?zhèn)€性功能鍛煉計劃是治療或手術(shù)后需要執(zhí)行的，但手術(shù)前就要通過教育指導(dǎo)提前告知病人，手術(shù)后根據(jù)病人每天的檢查評估結(jié)果確定相應(yīng)的功能鍛煉計劃。全面早期了解

是指護(hù)士要了解病人的癥狀、體征及其變化在執(zhí)行鎮(zhèn)痛、輸血醫(yī)囑后，應(yīng)該通過主動觀察、詢問來了解病人的疼痛是否減輕，尿量有無增加，口唇顏色是否恢復(fù)正常等。如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程實施：邊做邊看護(hù)理計劃制定完畢后就要實施。在實施護(hù)理計劃的過程中，需要關(guān)注醫(yī)療誤差。比如剛才舉得例子，護(hù)士判斷病人內(nèi)出血，但萬一不只這個原