重癥監(jiān)護課件

重癥監(jiān)護病房(IntensiveCareUnit，ICU)[護理學(xué)]重癥監(jiān)護

教學(xué)目標(biāo)1、掌握ICU的概念、ICU病人的來源、ICU收治對象、ICU非適應(yīng)癥、ICU的護理工作流程、監(jiān)測常規(guī)及內(nèi)容、護理要點和需掌握的特殊技術(shù)。2、熟悉ICU護士的要求、ICU的特殊問題、醫(yī)院感染的危險因素和預(yù)防控制措施。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護ICU定義

是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對因各種原因?qū)е乱粋€或者多個器官與系統(tǒng)功能障礙及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。（以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體系，它集中必要的儀器和設(shè)備，集中多科專家及經(jīng)過專門訓(xùn)練的護士，對各科急危重癥病人集中加強治療和護理。）[護理學(xué)]重癥監(jiān)護判斷ICU水平，存在三個必備條件1.監(jiān)護治療的現(xiàn)代化程度-設(shè)備2.醫(yī)護人員的技術(shù)水準(zhǔn)-專業(yè)化3.科學(xué)管理-結(jié)果評價[護理學(xué)]重癥監(jiān)護更衣辦公區(qū)護理醫(yī)療區(qū)病床ICU布局圖[護理學(xué)]重癥監(jiān)護2.規(guī)模：每張床占地面積15-18平米單間病房占地面積18-25平米床間隔不少于2米床位數(shù)：綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位的2%~8%[護理學(xué)]重癥監(jiān)護監(jiān)護站設(shè)置室溫要求保持在20~22度，濕度50~60%[護理學(xué)]重癥監(jiān)護[護理學(xué)]重癥監(jiān)護3.人員編制綜合性ICU?？漆t(yī)生與床位的比例:0.8-1:1，?？谱o士與床位的比例:2.5-3:1

其他人員:物理治療師、感染控制師、放射檢查人員、心理治療師/社會工作者、勤雜保潔員等。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護4.裝備：床邊監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、除顫器、臨時起搏器、輸液泵、急救車、血氣儀、床邊B超、床邊X線機、IABP、血液凈化等[護理學(xué)]重癥監(jiān)護心電圖機[護理學(xué)]重癥監(jiān)護便攜式血氣電解質(zhì)腎功檢驗儀[護理學(xué)]重癥監(jiān)護呼吸機心電監(jiān)護儀多功能床呼吸機[護理學(xué)]重癥監(jiān)護除顫器[護理學(xué)]重癥監(jiān)護自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機”[護理學(xué)]重癥監(jiān)護制氧機血氧飽和儀[護理學(xué)]重癥監(jiān)護[護理學(xué)]重癥監(jiān)護ICU的基本功能心肺復(fù)蘇呼吸道管理和氧療有創(chuàng)/無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測臟器功能維護全腸道外靜脈營養(yǎng)各種監(jiān)測技術(shù)和操作技術(shù)重病人轉(zhuǎn)運過程中生命支持的能力[護理學(xué)]重癥監(jiān)護二.ICU的管理（一）ICU的收治程序：病人所在科申請---ICU醫(yī)師會診---轉(zhuǎn)入---常規(guī)下病危通知。（二）治療原則：解決威脅病人生命的主要問題，全身器官功能的監(jiān)測與支持。轉(zhuǎn)出ICU監(jiān)護選擇接診[護理學(xué)]重癥監(jiān)護（三）ICU的收治范圍主要來自三條渠道：出事現(xiàn)場轉(zhuǎn)送到醫(yī)院的危重病人；急診就診的危重病人；各科住院的危重病人。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護收治對象：凡是各?？莆Ｖ夭∪耍l(fā)生呼吸、循環(huán)等重要器官急性功能障礙或功能衰竭，隨時可發(fā)生生命危險或存在潛在生命危險，需要給予生命支持，經(jīng)搶救有望好轉(zhuǎn)或治愈者，均應(yīng)收治。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護ICU病人來源急診病人急診科ICU病房手術(shù)室（重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）外院重癥病人重癥重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥中毒大面積燒傷等院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸消化等）小兒科產(chǎn)科外科[護理學(xué)]重癥監(jiān)護不適宜的收治對象

急性傳染病病人明確為腦死亡的病人無急性惡化的慢性病病人惡性腫瘤晚期病人精神病病人及自然死亡過程中的老齡人其他救治無望或因某種原因放棄治療的病人[護理學(xué)]重癥監(jiān)護轉(zhuǎn)出指標(biāo)重要臟器功能恢復(fù)；各種危重癥象得到控制大于24小時以上；無救治希望的；家屬放棄治療。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護

ICU醫(yī)院感染的危險因素機體抵抗力低下、高齡病人和嬰兒、解入性診療操作、抗菌藥物的不合理使用、空氣、醫(yī)護人員手及物體表面被污染、血、血制品、藥品污染、醫(yī)用器材被污染等。ICU的感染控制[護理學(xué)]重癥監(jiān)護危重癥患者易感染的部位在ICU的危重癥患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管內(nèi)、血液內(nèi)、創(chuàng)口及創(chuàng)內(nèi)引流、腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)、其他（眼、耳、口腔、皮膚、會陰部）等ICU的感染控制[護理學(xué)]重癥監(jiān)護ICU的感染控制1.衣物的更換；2.嚴(yán)格洗手制度,免洗擦手液；3.無菌操作；4.有呼吸道或其他傳染病時應(yīng)避免接觸病人，定期做口、咽細菌培養(yǎng)；5.專用物品(包括病房物品及病床物品)；6.嚴(yán)禁在病房內(nèi)飲食；病室內(nèi)禁止養(yǎng)花。8.建立院內(nèi)感染資料庫(NNIS)[護理學(xué)]重癥監(jiān)護預(yù)防控制措施原則

切斷感染鏈、保護易感人群、保護人體正常免疫功能和微生態(tài)平衡是預(yù)防ICU醫(yī)院感染的原則。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護對策內(nèi)源性感染1.避免擾亂和破壞病人的正常防御機制2.合理使用抗菌素3.檢查、治療病人的潛伏病灶4.隔離有特殊感染的病人[護理學(xué)]重癥監(jiān)護外源性感染1.建筑設(shè)計與設(shè)備2.人員管理要求3.空氣凈化及環(huán)境消毒4.設(shè)備用物消毒5.感染監(jiān)測[護理學(xué)]重癥監(jiān)護ICU護理理念讓患者獲得全身心的照顧、保護患者尊嚴(yán)、遵循預(yù)防護理及危機處理[護理學(xué)]重癥監(jiān)護

ICU護士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)有效獲取知識的能力突出的應(yīng)變能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力敏銳精細的觀察力非語言交流能力扎實的操作動手能力[護理學(xué)]重癥監(jiān)護ICU中需掌握的特殊護理技術(shù)建立各種靜脈管道的技術(shù)（如中心靜脈通道）機械通氣的應(yīng)用急救或搶救技術(shù)（窒息、惡性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)、心、腦、肺復(fù)蘇技術(shù)等）急診心臟起搏器的安置和輔助循環(huán)技術(shù)[護理學(xué)]重癥監(jiān)護

ICU監(jiān)測常規(guī)

有創(chuàng)監(jiān)測:

ABP監(jiān)測PAP（肺動脈壓）CVP(中心靜脈壓)CO（心排量）ICP（顱內(nèi)）腹內(nèi)壓監(jiān)測靜脈通道（淺、深靜脈，必須一路是置管的）

無創(chuàng)監(jiān)測:

心電監(jiān)護CO（心排量）R監(jiān)測T監(jiān)測SpO2監(jiān)測神志、瞳孔出入量監(jiān)測常規(guī)血、尿、大便生化監(jiān)測（包括血糖、尿常規(guī)）

[護理學(xué)]重癥監(jiān)護第三節(jié)監(jiān)測技術(shù)[護理學(xué)]重癥監(jiān)護一、體溫監(jiān)護1.正常體溫口腔溫度為36.3～37.2℃腋窩溫度為36～37℃直腸溫度為36.5～37.5℃晝夜可有波動，但不超過1℃[護理學(xué)]重癥監(jiān)護2.測量部位（1）直腸溫度（2）食道溫度（3）鼻咽溫度（4）耳膜溫度（5）口腔和腋下溫度（6）皮膚與中心溫度差[護理學(xué)]重癥監(jiān)護體溫計[護理學(xué)]重癥監(jiān)護溫度探頭食道下端的溫度接近中樞溫度。該探頭可探知呼吸、心跳聲音，并準(zhǔn)確測量中樞溫度。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護3.臨床意義正常情況下，監(jiān)測中心溫度和平均皮膚溫度差應(yīng)小于2℃.當(dāng)病人處于嚴(yán)重休克時，溫差會增大；經(jīng)采取有效措施治療后，溫差減小。提示病情好轉(zhuǎn)。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護4.發(fā)熱程度分類（口腔溫度）低熱：37.4～38℃中等高熱38～39℃高熱39～40℃高熱持續(xù)期的熱型有：稽留熱、馳張熱、間歇熱、波狀熱和不規(guī)則熱超高熱40℃以上[護理學(xué)]重癥監(jiān)護[護理學(xué)]重癥監(jiān)護心電圖監(jiān)測監(jiān)測方法心電監(jiān)護系統(tǒng)重癥監(jiān)護房內(nèi)，常配心電監(jiān)護系統(tǒng)[護理學(xué)]重癥監(jiān)護心電監(jiān)護描記心電圖顯示心電圖動態(tài)變化持續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)控[護理學(xué)]重癥監(jiān)護心電監(jiān)護的意義及時發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常，評價抗心律失常藥物療效；評價洋地黃藥物療效和不良反應(yīng)；監(jiān)測心肌缺血；判斷電解質(zhì)紊亂；估計心臟起搏器功能[護理學(xué)]重癥監(jiān)護心電監(jiān)護種類動態(tài)心電圖監(jiān)護儀可隨身攜帶的小型心電圖磁帶記錄儀，通過胸部皮膚電極可24小時記錄心電圖波形，動態(tài)觀察心臟不同負(fù)荷狀態(tài)下的心電圖變化遙控心電圖監(jiān)測儀[護理學(xué)]重癥監(jiān)護有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測心排出量監(jiān)測[護理學(xué)]重癥監(jiān)護[護理學(xué)]重癥監(jiān)護[護理學(xué)]重癥監(jiān)護[護理學(xué)]重癥監(jiān)護[護理學(xué)]重癥監(jiān)護[護理學(xué)]重癥監(jiān)護[護理學(xué)]重癥監(jiān)護[護理學(xué)]重癥監(jiān)護Swan-Ganz導(dǎo)管

[護理學(xué)]重癥監(jiān)護Swan-Ganz導(dǎo)管頂端帶氣囊的漂浮導(dǎo)管采用血流導(dǎo)向經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈右心系統(tǒng)肺動脈

血流動力學(xué)監(jiān)測[護理學(xué)]重癥監(jiān)護右心房（RAP）正常值：2～8mmHg反映：靜脈血容量、上下腔靜脈及右房壓力和右心室充盈壓變化意義：－升高右心衰、心臟壓塞、肺動脈高壓、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。－降低血容量不足[護理學(xué)]重癥監(jiān)護右心室（RVP）正常值：15~28/0～6mmHg反映：SBP（收縮壓）-右室前負(fù)荷DBP（舒張壓）-右室充盈壓意義：－SBP升高肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄。－DBP升高右心衰、心臟壓塞[護理學(xué)]重癥監(jiān)護導(dǎo)管進入肺動脈，舒張壓上升，收縮壓基本不變Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(C)[護理學(xué)]重癥監(jiān)護肺動脈壓（PAP）正常值：15~38/5～14mmHg，平均20mmHg反映：右室收縮期壓力（肺小A和毛細血管流量和梗阻）意義：－升高肺動脈高壓、左心衰－降低肺動脈瓣狹窄[護理學(xué)]重癥監(jiān)護肺動脈嵌頓，出現(xiàn)PAWP波形Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(D)[護理學(xué)]重癥監(jiān)護肺動脈楔壓（PCWP）正常值：8～12mmHg反映：左室舒張功能意義：－升高左心衰、二尖瓣狹窄、血容量過多－降低血容量不足[護理學(xué)]重癥監(jiān)護心排出量測定(cardiacoutput)CO:單位時間心臟射血量,反映心泵功能。正常值：靜息時4~8L/min反映：左心功能意義：

升高－血容量過多

降低－血容量減少、心肌收縮力減弱[護理學(xué)]重癥監(jiān)護三、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測（一）呼吸運動的觀察呼吸運動主要是依靠胸腹部和呼吸肌的活動，引起胸廓的擴大或縮小完成的。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，有節(jié)律地進行這呼氣與吸氣動作。病理情況下，呼吸運動的頻率和節(jié)律均可發(fā)生改變。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護呼吸頻率

正常成人呼吸頻率在10～18次/分。年齡越小，呼吸頻率越快。呼吸頻率的增快或減慢，均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護動脈血氣和酸堿監(jiān)測（一）血液氣體監(jiān)測參數(shù)的正常值及意義1.動脈血酸堿值（PH）（1）正常值7.35～7.45,平均值為7.40（2）臨床意義小于7.35為酸中毒大于7.45為堿中毒[護理學(xué)]重癥監(jiān)護2.PaCO2：動脈血中的二氧化碳分壓，是指物理溶解在動脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力。

（1）正常值：35-45mmHg,

（2）臨床意義：

①判斷肺泡通氣量

②判斷呼吸性酸堿失衡

>50mm Hg二型呼衰[護理學(xué)]重癥監(jiān)護3.PO2：（動脈血氧分壓）：

是指物理溶解于動脈血中氧產(chǎn)生的張力。（1）正常值：95-100mmHg（2）臨床意義：

衡量有無缺氧及缺氧的程度：

[護理學(xué)]重癥監(jiān)護4.SaO2(SAT)：動脈血中的氧飽合度

（1）正常值：96—100%（2）臨床意義：SaO2與Hb的多少無關(guān)，而與SaO2高低、Hb與氧的親合力有關(guān)。SaO2越高，PaO2愈高。二者并非直線關(guān)系，呈“S”型曲線關(guān)系，即所謂HbO2解離曲線。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護7.標(biāo)準(zhǔn)HCO3（SB）取全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PCO2為40mmHg，T37℃，HbO2100%飽合）測得動脈血中HCO3ˉ的含量為標(biāo)準(zhǔn)HCO3ˉ：。

（1）正常值：25±3mmol/L

（2）臨床意義：由于排除了呼吸因素的影響，所在SB↑為代謝性堿中毒，SB↓為代謝性酸中毒。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護6.實際HCO3-（AB）

（1）正常值：22-27mmol/L

（2）臨床意義：AB受代謝和呼吸因素的雙重影響。AB↓：代酸或呼堿代償；AB↑：代堿或呼酸代償；AB正常，不一定正常，如呼酸+代酸，AB正常，應(yīng)具體分析。[護理學(xué)]重癥監(jiān)護8.堿剩余（BE）在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（條件同SB）將每升動脈血的PH滴定到7.40時所用的酸或堿的mmol數(shù)。若滴定所需要的是酸，說明血中為堿性，BE為正值；若滴定所需要的是堿，說明血內(nèi)是酸性的，BE為負(fù)值。

（1）正常值：±3mmol/L平均0

（2）臨床意義：BE的正值增大，表示代謝性堿中毒；BE負(fù)值增大，表演示代謝性酸中毒[護理學(xué)]重癥監(jiān)護（二）酸堿失衡的判斷方法1.根據(jù)pH值確定有無酸血癥或堿血癥[護理學(xué)]重癥監(jiān)護2.根據(jù)HCO3-與PaCo2的變量關(guān)系確定有無復(fù)合型酸堿失衡

當(dāng)Paco2與HCO3呈反向變量時應(yīng)診斷為復(fù)合型酸堿失衡。

（HCO3↑/PaCo2↓）代堿合并呼堿

（HCO3↓/PaCo2↑）代酸合并呼酸

[護理學(xué)]重癥監(jiān)護四、腎功能監(jiān)測（一）尿量尿量變化是腎功能該彼岸的最直接的指標(biāo)。當(dāng)每小時尿量少于30ml時，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。當(dāng)24小時尿量少于400ml稱為少尿，表示有一定程度腎功能損害；24小時尿量少于100ml為尿閉，是腎衰竭的基礎(chǔ)判斷指標(biāo)[護理學(xué)]重癥監(jiān)護（二）腎濃縮-稀釋功能晝尿量與夜間尿量之比為（3～4）：1夜間12小時尿量應(yīng)少于750；最高的一次尿比重應(yīng)在1.020以上；最高尿比重與最低比重差應(yīng)大于0.009[護理學(xué)]重癥監(jiān)護2.臨床意義夜尿超過750ml常為腎功能不全的早期表現(xiàn)。晝間各分尿量接近，最高尿比重低于1.018