癲癇病因及分類

關(guān)于癲癇病因及分類

癲癇的發(fā)病機(jī)理迄今尚未闡明，可能為多種因素共同作用所產(chǎn)生的病理生理結(jié)果。面對(duì)臨床上癲癇所表現(xiàn)的復(fù)雜性，在歷史的很長(zhǎng)一段時(shí)間里將癲癇按病因分類為：原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇。前者常常病因未明，又稱為原發(fā)性癲癇、特發(fā)性癲癇、隱源性癲癇；后者病因明確，又稱為繼發(fā)性癲癇或癥狀性癲癇。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這一分類概念受到嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。許多原因未明的癲癇患者查出了明顯的病因。第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床上的許多事實(shí)證明，原發(fā)性癲癇不可能事出無因，也不可能永遠(yuǎn)找不到器質(zhì)性或代謝性病因；繼發(fā)性癲癇，如腦外傷、腦瘤、腦炎、腦血管病等也非癲癇的唯一病因。臨床可看到，在相同條件下，同樣的腦損傷有的出現(xiàn)癲癇發(fā)作，有的則不出現(xiàn)癲癇發(fā)作。1951年Lennox在孿生子發(fā)病一致性的研究中發(fā)現(xiàn)，在孿生子中繼發(fā)性癲癇發(fā)病一致性和原發(fā)性癲癇發(fā)病的一致性相同，也是單卵雙生高于雙卵雙生，說明繼發(fā)性癲癇的發(fā)病，腦損傷并非唯一的原因，也有遺傳因素參與。第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)癲癇病因?qū)W研究的不斷深入，認(rèn)識(shí)不斷提高，從而對(duì)癲癇的病因提出了新的見解。1951年Engel指出癲癇的發(fā)生與三個(gè)因素有關(guān)：１、個(gè)體對(duì)癲癇的易感性（內(nèi)因）——遺傳因素。２、個(gè)體的特殊性（外因）——致癇性腦損傷。３、導(dǎo)致癲癇發(fā)作的的因素——生化或電生理改變觸發(fā)臨床發(fā)作。第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、個(gè)體對(duì)癲癇的易感性（內(nèi)因）——遺傳因素

第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天早在1879年Grasset就提出遺傳是原發(fā)性癲癇的主要因素。此后眾多學(xué)者用不同的研究方法都證明遺傳因素是癲癇的發(fā)病基礎(chǔ)，不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性癲癇。（一）

癲癇患病率的研究：在一般人群中，癲癇的患病率為２‰－７‰，而癲癇的近親患病率為30‰－140‰；遠(yuǎn)親患病率為20‰－40‰。這充分說明癲癇發(fā)病在家族中的聚集性是癲癇遺傳性的一個(gè)重要特征。第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（二）腦電圖研究：1940年腦電圖問世不久，Lennox與Gibbs利用腦電圖在癲癇患者近親中作調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有癲癇發(fā)作腦電波發(fā)放者僅為2.4％，而腦波異常率高達(dá)60％（正常對(duì)照組僅為10％）。他們將這種腦波異常稱為癲癇準(zhǔn)備狀態(tài)或亞臨床發(fā)作（subclinicseizures）。第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天癲癇家系成員中的癲癇波與先證者癲癇波的一致性為37.5%。先證者與親屬的關(guān)系雖然不同，但癲癇波的一致性卻基本相同，其中父母為37.25%，同胞為38.09%，子女為37.5%。說明癲癇的遺傳不是常染色體顯性遺傳，而可能為多基因遺傳。第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（三）

孿生子的研究：遺傳學(xué)認(rèn)為,單卵孿生子具有完全相同的遺傳物質(zhì),而雙卵孿生子與一般同胞相同,不管是單卵還是雙卵孿生,其胎兒期的生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境都是相同的。因此對(duì)孿生子的研究是癲癇遺傳學(xué)研究的主要方法：①原發(fā)性癲癇單卵孿生子的發(fā)病率一致性為82%-92%，雙卵孿生子為4%-50%。②單卵孿生子不僅癲癇發(fā)病的一致率高，而且兩人有類似的臨床表現(xiàn)和異常腦波。第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

二、個(gè)體的特殊性（外因）

——致癇性腦損傷

第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

（一）顱腦外傷1、出生時(shí)的顱腦外傷：嬰幼兒期的癲癇很多與圍產(chǎn)期腦損傷相關(guān)。有人統(tǒng)計(jì)7070例癲癇，有產(chǎn)傷史者占10.6%。整個(gè)產(chǎn)程中任何導(dǎo)致胎兒腦缺血、缺氧的因素都有可能導(dǎo)致日后癲癇發(fā)作；難產(chǎn)時(shí)使用產(chǎn)鉗，胎頭吸引器均有可能造成腦損傷，為日后癲癇的發(fā)生埋下隱患。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)傷后癲癇癲癇發(fā)生率5.4-17.7%。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2、后天性顱腦損傷：各種類型顱腦損傷均可發(fā)生癲癇，戰(zhàn)時(shí)多由槍彈傷引起，平時(shí)由交通或工傷事故引起。國內(nèi)報(bào)道顱腦損傷占癲癇病因的１４－４５％，四次世界性戰(zhàn)爭(zhēng)中顱腦損傷發(fā)生癲癇者：第一次世界大戰(zhàn)３２％，第二次世界大戰(zhàn)３４％，朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)３０％，越戰(zhàn)３３％，可看出顱腦損傷后癲癇發(fā)生一般在３０％左右。第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷后癲癇發(fā)生時(shí)間短則即刻或數(shù)小時(shí)發(fā)生，長(zhǎng)則１０－２０年后發(fā)生。Govenness等人（１９７９）統(tǒng)計(jì)１３８６例顱腦損傷后癲癇發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)５％，３個(gè)月１０％，６個(gè)月１６％，１年２３％，２年２９％。一般說顱腦損傷越重，癲癇發(fā)生率越高，開放性腦損傷發(fā)生率為２０％－５０％，閉合性腦損傷發(fā)生率為０.５－５％。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

（二）

顱腦手術(shù)：癲癇是顱腦手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。由于病變性質(zhì)、部位不同，手術(shù)入路和方法的差異；各個(gè)學(xué)者報(bào)道顱腦手術(shù)后癲癇發(fā)生率差別較大。腦膜瘤為１７－２９％，膠質(zhì)瘤２４－３６％，幕上腦膜瘤１４—２７.５％。癲癇發(fā)生多數(shù)在術(shù)后３－１８?jìng)€(gè)月。發(fā)作形式可為局限性或全身強(qiáng)直－陣攣性。第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

（三）

顱內(nèi)感染：各種原因的顱內(nèi)感染，包括各種細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲，都能導(dǎo)致癲癇發(fā)作。顱內(nèi)感染的癲癇發(fā)生率各家報(bào)道不同，占１８％－６２％。第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天１、病毒性感染：常見的急性病毒感染有流行性乙型腦炎、單純皰疹性病毒腦炎、帶狀皰疹性病毒性腦炎和病毒感染后脫髓鞘性腦炎；慢病毒感染有亞急性硬化性全腦炎、Jacob-Creutzfeld病、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。大多數(shù)病人在急性期出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，發(fā)作類型主要為全身性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作，部分病人已癲癇持續(xù)狀態(tài)起病，其次為局限性發(fā)作和肌陣攣發(fā)作。部分疾病在發(fā)展某一階段出現(xiàn)癲癇發(fā)作。第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天２、細(xì)菌性感染：臨床常見流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎，真菌性腦膜炎、腦膿腫、硬膜外膿腫及結(jié)核瘤。其中腦膿腫的癲癇發(fā)生率可達(dá)７１％。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天３、寄生蟲感染：常見的腦寄生蟲病有腦囊蟲病、腦血吸蟲病、腦包蟲病、腦肺吸蟲病及腦性瘧疾。我國北方最常引起癲癇發(fā)作的腦寄生蟲病為腦囊蟲病，其次為腦包蟲病；我國南方最常引起癲癇發(fā)作的腦寄生蟲病為腦血吸蟲病、腦肺吸蟲病及腦性瘧疾。第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（四）腦血管疾?。耗X血管病的癲癇發(fā)生率雖然比顱腦外傷、顱內(nèi)感染低，但我國的腦血管病發(fā)病率很高，腦血管病仍然是癲癇最常見的病因之一。我國６城市流行病學(xué)調(diào)查資料報(bào)告急性腦血管病的癲癇發(fā)生率為16.4％。半數(shù)以上為全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作，其次為部分性發(fā)作。癲癇發(fā)作常常出現(xiàn)在中風(fēng)早期，多為首發(fā)癥狀。出血性腦血管病發(fā)病２４小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作占８０％左右；缺血性腦血管病發(fā)?。玻葱r(shí)內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作占５０％以上。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（五）腦腫瘤：腦腫瘤的癲癇發(fā)生率為１８%-４４%,一般認(rèn)為位于幕上的腦腫瘤癲癇發(fā)生率遠(yuǎn)較位于幕下的高。在腫瘤性質(zhì)方面，有報(bào)告少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的癲癇發(fā)生率最高（７０％），星形細(xì)胞瘤為其次（５８％），腦膜瘤第三（４０％），血管瘤最低。第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（六）代謝障礙：各種代謝障礙都可以引起癲癇發(fā)作，在嬰幼兒中很多先天性遺傳代謝疾病都有癲癇發(fā)作。后天獲得性代謝障礙如低血糖、高血糖、低血鈣、尿毒癥、堿中毒、水及電解質(zhì)紊亂等都可引起了癲癇發(fā)作。第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（七）中毒與缺氧：急性與慢性酒精中毒均可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，戒酒也可以出現(xiàn)癲癇發(fā)作。不少藥物過量可引起癲癇發(fā)作，中樞興奮劑、抗抑郁藥、抗精神病藥物過量均可引起癲癇發(fā)作。重金屬中毒、有機(jī)磷中毒、生物毒性物質(zhì)中毒均可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。一氧化碳中毒、心功能衰竭、Adams-Stokes綜合征等造成腦缺氧，可引起癲癇發(fā)作。第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（八）全身性疾?。焊哐獕耗X病、妊娠子癇、甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締組織疾病、腦膜白血病以及全身嚴(yán)重感染均可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。（九）其他腦病變：１、先天性腦結(jié)構(gòu)發(fā)育性疾?。合忍煨阅X積水、胼胝體發(fā)育不全、透明膈間腔、腦發(fā)育不全等。２、遺傳性疾病：如結(jié)節(jié)性硬化、顱－面血管瘤病、神經(jīng)纖維瘤病等３、脫髓鞘性疾?。憾喟l(fā)性硬化、彌漫性硬化、播散性腦脊髓炎等。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天三、不同年齡階段癲癇發(fā)生的常見病因：

第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

１、新生兒期：先天性腦發(fā)育不全、產(chǎn)傷、窒息、代謝障礙（低鈣血癥、低血糖、維生素Ｂ６缺乏、各種生物代謝酶缺乏、苯丙酮尿癥等）

２、嬰兒期（１—６月）：新生兒期的常見病因外加上嬰兒痙攣癥及各種原因的感染。

３、幼兒期（６個(gè)月－３歲）：嬰兒痙攣癥、高熱驚厥、產(chǎn)傷與窒息、感染（細(xì)菌、病毒、結(jié)核常見）、頭顱外傷、代謝性疾病、大腦皮質(zhì)發(fā)育不全、意外的藥物或毒物中毒。第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

４、兒童期（３－１０歲）：出生前后的缺氧、出生或出生后的腦損傷、全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染感染、腦動(dòng)脈或靜脈的血栓形成、代謝性疾病、大腦皮質(zhì)發(fā)育不全，另外尚有“特發(fā)性”，與遺傳有關(guān)的癲癇發(fā)作（Rolandicepilepsy）。

５、少年期（１０－１８歲）：特發(fā)性癲癇、青少年肌陣攣癲癇、頭顱外傷及亂用藥物。

６、青年期（１８－２５歲）：特發(fā)性癲癇、頭顱外傷、顱內(nèi)新生物（腫瘤、寄生蟲、腦膿腫等）、酒精及藥物亂用。第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

７、中年期（３５－６０歲）：頭顱外傷、顱內(nèi)新生物（腫瘤、寄生蟲、腦膿腫等）、腦血管疾病、酒精及藥物亂用。

８、老年期（６０歲以上）：腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、頭顱外傷、皮質(zhì)－皮質(zhì)下腦軟化。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

四、導(dǎo)致癲癇發(fā)作的的因素

——生化或電生理改變，觸發(fā)臨床發(fā)作

第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（一）生理性因素：１、睡眠－覺醒周期與癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作與睡眠－覺醒周期有一定的關(guān)系，有的常在白天發(fā)作，有些則在夜間睡眠中發(fā)作。睡眠－覺醒周期對(duì)全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作及復(fù)雜部分性發(fā)作影響較大。有人根據(jù)癲癇發(fā)作的時(shí)間將全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作分為：覺醒癲癇（占３３％），睡眠癲癇（占４４％），無定期癲癇（２３％）。第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天１）覺醒癲癇有兩個(gè)發(fā)作高峰時(shí)間，一為醒后２小時(shí)內(nèi)，二為傍晚全身肌肉松弛期。部分全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作和絕大多數(shù)失神發(fā)作在此期間發(fā)作。２）睡眠癲癇也有兩個(gè)發(fā)作高峰時(shí)間，一為剛?cè)胨瘯r(shí)，二為清晨將要醒來時(shí)。復(fù)雜部分性發(fā)作多見于睡眠期，復(fù)雜部分性發(fā)作睡眠期腦電圖癲癇波的出現(xiàn)率達(dá)８０％以上，而覺醒時(shí)則為３０％。３）嬰兒痙攣癥常在入睡前和睡醒后發(fā)作；兒童良性中央回癲癇幾乎均在夜間發(fā)作。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天２、月經(jīng)周期與癲癇發(fā)作：月經(jīng)周期中的雌孕激素變化也影響癲癇的發(fā)作，有些在月經(jīng)前發(fā)作頻繁或加重，有些僅在經(jīng)前期或月經(jīng)期中發(fā)作,有人將這類發(fā)作稱為月經(jīng)性癲癇。雌激素對(duì)大腦皮質(zhì)或全身有致癇作用，而孕激素和雄激素則有對(duì)抗作用。第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天３、妊娠與癲癇：妊娠與癲癇關(guān)系密切，４０％癲癇患者在妊娠期發(fā)作頻率增加，原發(fā)性癲癇在妊娠最初３個(gè)月和最后３個(gè)月發(fā)作增加。多數(shù)在分娩后又恢復(fù)到妊娠前的發(fā)作水平。少數(shù)此后發(fā)作惡化。少數(shù)婦女在妊娠期有癲癇發(fā)作，分娩后消失。妊娠高血壓綜合征（妊高癥）與癲癇發(fā)作有一定關(guān)系，癲癇患者妊高癥的發(fā)生率比非癲癇者高２倍，有癲癇家族史或腦電圖異常者妊高癥的發(fā)生率也高。第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（二）外界因素：１、各種刺激：某些癲癇病人對(duì)一些特定刺激敏感，可誘發(fā)腦電圖異常和癲癇發(fā)作，如視、聽、嗅、味、前庭和軀體感覺刺激可誘發(fā)各種類型癲癇發(fā)作，這類發(fā)作稱“反射性癲癇”。第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天五、癲癇分類的發(fā)展

第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天癲癇研究涉及很多領(lǐng)域，加之對(duì)癲癇本質(zhì)的了解也是一個(gè)逐步深入的過程，因此歷史上的文獻(xiàn)中產(chǎn)生了多種多樣的分類，有按病因、臨床表現(xiàn)分類，有按解剖部位、腦電圖分類，有的從治療角度分類。這些分類都存在局限性，顯得十分混亂，不利于學(xué)科的發(fā)展及國際交流。因此需要一個(gè)科學(xué)的、全世界統(tǒng)一的、公認(rèn)的癲癇分類方法。第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天１９６４年國際抗癲癇聯(lián)盟組織以法國的Gastaut為首的世界癲癇研究專家成立一個(gè)小組，草擬一個(gè)癲癇國際分類法。他們根據(jù)臨床、腦電圖、解剖、病因和年齡，提出了一個(gè)癲癇發(fā)作的臨床和腦電圖分類，經(jīng)國際抗癲癇聯(lián)盟、世界神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)、世界神經(jīng)外科學(xué)協(xié)會(huì)、國際腦電圖學(xué)和臨床神經(jīng)生理學(xué)協(xié)會(huì)推薦為國際分類法。于１９７０年在《Epilepsia》雜志上發(fā)表了第一個(gè)國際癲癇發(fā)作分類法建議，稱為癲癇發(fā)作的臨床和腦電圖分類法。也有人稱為Gastaut分類。第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天１９８１年國際抗癲癇聯(lián)盟的分類和名詞委員會(huì)經(jīng)過了幾次討論會(huì)，于１９８１年８月在《Epilepsia》雜志上發(fā)表了國際抗癲癇聯(lián)盟分類和命名委員會(huì)對(duì)癲癇發(fā)作的臨床和腦電圖分類的修改建議。這個(gè)建議是在1969年分類的基礎(chǔ)上，由國際抗癲癇聯(lián)盟成立的專門的國際抗癲癇聯(lián)盟分類和命名委員會(huì)所提出的官方文件。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天它是根據(jù)近年來癲癇發(fā)作的研究成果，特別是癲癇發(fā)作的無線電遙控監(jiān)測(cè)，電視錄像監(jiān)視和電子計(jì)算機(jī)技術(shù)在腦電圖上的應(yīng)用，經(jīng)過一系列會(huì)議，反復(fù)討論后得出的結(jié)論。第二次分類法建議與第一次相比刪去了解剖學(xué)基礎(chǔ)、病因和年齡。與上一次另一個(gè)不同點(diǎn)是按照意識(shí)的存在與否將部分性發(fā)作分為單純部分性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作。第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天１９８５年８月，在德國漢堡舉行了第16屆國際癲癇學(xué)術(shù)會(huì)議，提出了國際抗癲癇聯(lián)盟關(guān)于癲癇和癲癇綜合征的國際分類法的建議。這是第三次國際分類。自１９８５年癲癇和癲癇綜合征分類法提交國際抗癲癇聯(lián)盟（ＩＬＡＥ）全會(huì)審定以來，國際抗癲癇聯(lián)盟分類和命名委員會(huì)根據(jù)各地應(yīng)用１９８５年方案所取得的經(jīng)驗(yàn)和意見又作了精簡(jiǎn)和修改。按照時(shí)間的推移，這是第四次癲癇國際分類，也是國際最新分類。這個(gè)分類法，發(fā)表在１９８９年《Epilepsia》雜志上。

第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天六、癲癇發(fā)作的分類

（國際抗癲癇聯(lián)盟分類及命名委員會(huì)，１９８１年）

第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天部分性發(fā)作（partialseizures）臨床和腦電圖提示發(fā)作開始的神經(jīng)元激活限于一側(cè)大腦半球的某一部分。意識(shí)不改變者稱簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（simplepartialseizures）；意識(shí)障礙者稱復(fù)雜部分性發(fā)作（complexpartialseizures）；第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（一）單純部分性發(fā)作（simplepartialseizures）包括：運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)作體感和特殊感覺癥狀的發(fā)作自主神經(jīng)癥狀的發(fā)作精神癥狀的發(fā)作第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（二）復(fù)雜部分性發(fā)作（complexpartialseizures）包括：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作起病，繼而意識(shí)喪失。由意識(shí)障礙起病，伴有自動(dòng)癥。（三）部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天全身性發(fā)作（generalizedsizures）臨床表現(xiàn)提示發(fā)作從兩側(cè)半球開始，腦電圖變化為雙側(cè)性，有意識(shí)障礙。（一）失神發(fā)作(absenseseizure)（二）不典型失神發(fā)作(atypicalabsenseseizure)（三）肌陣攣性發(fā)作（myoclonicseizures）（四）陣攣性發(fā)作（clonicseizures）第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（五）強(qiáng)直性發(fā)作（tonicseizures）（六）強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（tonic-clonicseizures）（七）失張力性發(fā)作（atonicseizures）不能分類的發(fā)作因資料不充足或不完全，迄今分類標(biāo)準(zhǔn)無法歸類的發(fā)作。

第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天七、癲癇和癲癇綜合征的分類

（國際抗癲癇聯(lián)盟分類及命名委員會(huì)，１９８９年）

第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天這是對(duì)癲癇發(fā)作國際分類的補(bǔ)充。癲癇綜合征是以一組通常一起出現(xiàn)的癥狀和體征為其特征的癲癇疾患，包括：發(fā)作類型、病因、解剖、促發(fā)因素、起病年齡、發(fā)作節(jié)律以及預(yù)后。

第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（一）

與部位有關(guān)的癲癇和癲癇綜合征：1、特發(fā)性癲癇和癲癇綜合征（起病與年齡有關(guān)）（idiopathic