糖尿病病例分析

關(guān)于糖尿病病例分析教學(xué)內(nèi)容和要求復(fù)習(xí)糖尿病診斷與分型復(fù)習(xí)糖尿病治療對典型的病例進(jìn)行分析討論總結(jié)要求掌握2型糖尿病與1型糖尿病的鑒別診斷，掌握2型糖尿病診斷及治療熟悉1型糖尿病與妊娠糖尿病的治療思考題第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的定義環(huán)境與遺傳因素共同作用的結(jié)果胰島素產(chǎn)生減少或胰島素抵抗高血糖為特征代謝紊亂綜合征第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天糖尿病分類2型糖尿病特殊類型1型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1型糖尿病特點自身免疫糖尿病由于胰腺B細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)性損傷所致自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志：ICA；IAA；GAD；IA－2易發(fā)生酮癥，一般需依賴胰島素治療第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2型DM

特點：遺傳因素+環(huán)境因素

機(jī)理：

胰島素抵抗+胰島素作用不足血糖升高第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病特點不發(fā)生胰島β細(xì)胞的自身免疫性損傷多見于肥胖者較少發(fā)生酮癥較1型糖尿病有著更強(qiáng)的遺傳易感性第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：多飲、多尿、多食、消瘦及疲乏合并癥表現(xiàn)感染高血脂癥、高血壓、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)反應(yīng)性低血糖無明顯癥狀，僅體檢或手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷，糖尿病乳酸酸中毒感染第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天慢性并發(fā)癥大血管病變:冠心病，缺血性或出血性腦血管病，腎動脈硬化，肢體動脈硬化微血管病變（1）糖尿病腎病（2）糖尿病視網(wǎng)膜病神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變；自主神經(jīng)病變；腦神經(jīng)病變

第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查1、血糖、尿糖測定：FBS和PBS有確診價值。2、OGTT3、糖化血紅蛋白及糖化血清白蛋白4、血漿胰島素及C-肽測定：了解

細(xì)胞功能，鑒別DM類別5、自身抗體：IAA、ICA、GAD-Ab、IA26、其他生化指標(biāo)：血脂、血尿酸、肝腎功能等。第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)

WHO（1999）

FBG(空腹血糖）≥7.0mmol/L；OGTT中餐后２小時血糖≥11.1mmol/L或癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LIGT：OGTT中餐后２小時血糖≥7.8～﹤11.1mmol/LIFG:FBG≥6.0～﹤7.0mmol/L第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1型與2型DM的鑒別1型2型所占比例5%～10%90%～

95%病因自身免疫遺傳+環(huán)境發(fā)病年齡年輕成年肥胖少見多見抗體陽性陰性三多一少癥狀明顯不明顯酮癥傾向常見少見胰島素分泌曲線低平延遲、偏高治療胰島素口服藥物或胰島素第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療血糖監(jiān)測健康教育飲食療法運動療法藥物治療治療第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天糖尿病飲食治療原則按標(biāo)準(zhǔn)體重計算熱量: -使胖人體重下降至正常

-使瘦人恢復(fù)體重至正常標(biāo)準(zhǔn)體重：身高（厘米）－105體重指數(shù)：體重（公斤）/身高（米2）第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天粗算法主食固定，按體力需要，每日主食如下：休息病人，200－250克輕體力勞動者，250－300克中等體力勞動者，300－400克重體力勞動者，400克以上每日新鮮蔬菜500克以上，牛奶250毫升，雞蛋1個，瘦肉100克，豆制品50/100克北豆腐，烹調(diào)用油15－30克，鹽6克可運用食物互換法，避免飲食單調(diào)第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的分類一、胰島素促泌劑1、磺脲類藥物2、苯丙酸衍生物二、胰島素增敏劑1、噻唑烷二酮類2、雙胍類藥物三、α-葡萄糖苷酶抑制劑第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天各類口服降糖藥的作用部位↑諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天不同磺脲類藥和特點1

優(yōu)降糖降糖作用最強(qiáng)，持續(xù)時間長，易發(fā)生蓄積，因此年齡大的心血管并發(fā)癥者盡量少用，不作為首選藥物。第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天不同磺脲類藥和特點2

格列齊特可降血小板聚集，清除自由基，預(yù)防動脈粥樣硬化第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天不同磺脲類藥和特點3格列喹酮

5%從腎排泄，早期糖尿病腎病、腎功能正常者可用第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天不同磺脲類藥和特點4第三代磺酰脲類藥物

（格列美脲）降糖作用顯著、劑量小刺激胰島素分泌作用輕，可延緩細(xì)胞功能衰竭（在相同控制血糖條件下）低血糖事件發(fā)生率低每日服藥一次，依從性好第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天非磺脲類促泌劑--瑞格列奈輕中度腎功能不全時無蓄積作用。92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評審委員會認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天增敏劑----雙胍類藥物

作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍使用注意點由于雙胍類藥物促進(jìn)無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，故心、肺、腦、腎功能不全及休克患者忌用老年患者慎用第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天α-葡萄糖苷酶抑制劑

1、阿卡波糖(Acarbose)：拜唐蘋

2、米格列醇(Miglibose)

3、Voglibose：倍欣第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天α-葡萄糖苷酶抑制劑副作用消化道反應(yīng)：排氣增加，腹痛、腹瀉。少部分病人肝酶升高，停藥后消失第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天胰島素適應(yīng)癥所有非2型糖尿病口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病糖尿病患者伴有各種應(yīng)激狀態(tài)者糖尿病患者存在急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天胰島素副作用低血糖過敏反應(yīng)脂肪營養(yǎng)不良第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天小劑量開始根據(jù)血糖調(diào)整劑量高度個體化胰島素應(yīng)用原則第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天肥胖糖尿病病人治療

健康的生活方式：飲食、運動、控制體重

控制不佳加用：雙胍類和/或a-糖苷酶抑制劑

若仍控制不佳加用：磺酰脲類或胰島素

第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天糖尿病診斷是否是糖尿病是何種類型糖尿病有無并發(fā)癥第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天糖尿病診斷病史體格檢查輔助檢查第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天糖尿病病史有無多飲、多尿、多食；有無視物模糊、肢體麻木、排尿困難；有無雙下肢疼痛，間歇性跛行。有無糖尿病家族史第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天糖尿病查體生命體征；身高；體重；雙下肢足背動脈搏動第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天糖尿病輔助檢查FBG；PBGOGTT尿微量白蛋白糖化血紅蛋白（HbA1C）,INS，C肽糖尿病抗體三項血脂分析、肝腎功能、電解質(zhì)下肢血管B超頭顱MR第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病例分析1患者男性，44歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖高5年余”入院。第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病史采集注意項目病史查體輔助檢查第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病史患者1年前體檢查空腹血糖14.1mmol/L，后多次空腹血糖>7.0mmol/L，無多飲、多尿、多食、消瘦。口服“拜糖平”治療，開始血糖控制尚可，血糖7~8mmol/L,近一月血糖控制不佳，空腹血糖10mmol/L，無視物模糊，肢體麻木；無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉、二便正常。第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天體格檢查查體：血壓130/90mmHg，體重指數(shù)25.0kg/m2，體型肥胖，雙肺呼吸音清晰，心界無擴(kuò)大，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動良好。第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查胰島素及C肽水平正常，HbA1C:9.0%GADAb及ICA陰性。甲功三項正常。尿酮體陰性。血脂示：甘油三酯、膽固醇稍高于正常血尿酸示：稍高于正常尿微量白蛋白：正常范圍眼底檢查：無視網(wǎng)膜病變二維超聲心動圖示：左室肥厚第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天診斷2型糖尿病，高脂血癥，高尿酸血癥依據(jù)：多次空腹血糖>7.0mmol/L，可確診糖尿病；患者無明顯癥狀，中年發(fā)病，體型肥胖，胰島素和C肽水平正常，自身免疫抗體陰性，排除了1型糖尿病，確診為2型糖尿病。第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天該患者存在并發(fā)癥及合并癥高脂血癥高尿酸血癥心血管疾病第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天該患者治療囑患者加強(qiáng)鍛煉，糖尿病低脂、低嘌呤飲食。予二甲雙胍及拜唐蘋口服控制血糖，科素亞逆轉(zhuǎn)心室肥厚半月后復(fù)查空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時血糖7.6mmol/L，三月后復(fù)查甘油三脂及膽固醇、尿酸正常，HbA1C6.0mmol/L.第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病例分析2患者，男，18歲，因多飲、多尿、消瘦2月入院。查體：神清，消瘦，BP：120/80mmHg，心率90次/分，兩肺無異常。第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天該患者的檢查隨機(jī)血糖16.9mmol/L，胰島素及C肽水平低于正常，尿酮體陰性。HbA1C:10%GADAb，ICA陽性第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天該患者診斷及治療1型糖尿病診斷依據(jù)：年輕患者，體型消瘦，癥狀明顯，胰島素和C肽水平低于正常，抗體陽性。治療：胰島素控制血糖第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病例分析3患者女，12歲，因多飲、多尿、消瘦15天來診，無惡心、嘔吐，無糖尿病家族史。尿酮體陽性，隨機(jī)血糖16.1mmol/L。該患者可能為何種疾??？第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天診斷1型糖尿病酮癥的依據(jù)：

（1）起病年齡?。?）癥狀典型（3）自發(fā)酮癥傾向（4）尿酮癥陽性第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天針對患兒的治療，目的是：（1）改善癥狀（2）保證正常的生長和發(fā)育（3）嚴(yán)格控制血糖

（4）保證健康的心理狀態(tài)（5）防治慢性并發(fā)癥（6）防治急性并發(fā)癥第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天針對該患兒的治療方案（1）啟動皮下胰島素治療（2）糖尿病教育（3）嚴(yán)格飲食控制（4）口服抗糖尿病藥物，如二甲雙胍（5）積極靜脈補(bǔ)液（6）臥床休息第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天針對該患兒的胰島素治療方案（1）多次皮下注射胰島素（2）預(yù)混胰島素治療（3）靜脈滴注小劑量胰島素

（4）胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病定義

本病特指在妊娠期間發(fā)生的糖尿病。妊娠前原無糖尿病，妊娠期多數(shù)在妊娠中期及后期出現(xiàn)的持續(xù)高血糖，與已患有糖尿病的女患者妊娠不同第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)

在妊娠24～28周，行50g葡萄糖篩查試驗（不需空腹），若口服葡萄糖1h血糖<7.8mmol/L，可排除。若服后1h血糖≥7.8mmol/L，再做75gOGTT,其界值：空腹5.1mmol/L，口服75g葡萄糖后1小時：10.0mmol/L，2h:8.5mmol/L，血糖值達(dá)到或超過上述3個界定值的2個，即可診斷妊娠糖尿病第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病例分析4某女，29歲，孕4月，體型肥胖，既往無糖尿病病史。50g葡萄糖后1h血糖>7.8mmol/L，再做75gOGTT，血糖值：空腹6.2mmol/L，口服75g葡萄糖后1小時：11mmol/L，2h:9mmol/L。該患者是何種疾病，需予哪些治療？第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天該患者診斷及治療診斷：妊娠糖尿病治療：諾和靈30R每天2次注射效果：半月后空腹血糖5.6mmol/L,

餐后2小時血糖6.2mmol/L第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病例分析5

患者女，30歲，因“妊娠4月，體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高1周”來診。否認(rèn)糖尿病病史，既往無特殊病史。為確診患者有無妊娠糖尿病，最準(zhǔn)確的檢測是：（1）50gOGTT檢測（2）檢測糖化血紅蛋白（3）75gOGTT檢測第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)檢查75gOGTT,空腹血糖6.0mmol/L，餐后2小時8.8mmol/L,明確診斷為妊娠糖尿病，其最佳治療方案:(1)飲食控制的基礎(chǔ)上服用二甲雙胍（2）因孕婦及胎兒需加強(qiáng)營養(yǎng)，無需飲食控制（3）注射人胰島素（4）合理飲食控制和運動鍛煉第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天該患者分娩后糖尿病的治療可能會出現(xiàn)（1）胰島素需要量減少（2）不需要藥物治療血糖即恢復(fù)正常（3）仍存在糖調(diào)節(jié)受損（4）終身患有糖尿病（5）需在產(chǎn)后第6~12周行75gOGTT檢測（6）胰島素需要量不變。第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天低血糖低血糖是2型糖尿病可能發(fā)生的一個潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥胰島素或長效磺酰脲類藥治療的病人發(fā)生低血糖的風(fēng)險很大老年及腎功能不全者,尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖第60頁,共69頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生低血糖原因胰島素或磺脲酰類過量減少、延遲或忘記進(jìn)食活動增加過量飲酒(尤其空腹時)第61頁,共69頁，2024年2月25日，星期天低血糖處理清醒的病人，可讓其口服碳水化合物意識不清的病人，50％葡萄糖40ml靜脈推注。一旦清醒，就可進(jìn)食碳水化合物。如懷疑低血糖，應(yīng)測定血糖，如不能測定血糖，應(yīng)按低血糖處理第62頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病例分析6某女，80歲，因家人發(fā)現(xiàn)神志不清2小時入院。既往有糖尿病及高血壓病史。查體：神志不清，BP：140/80mmHg，兩側(cè)瞳孔等大等圓，