類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷治療

關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷治療什么是風(fēng)濕性疾病骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。絕不只是風(fēng)濕和類風(fēng)濕第2頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天考察名醫(yī)的結(jié)論

不是風(fēng)濕醫(yī)生但是會(huì)看風(fēng)濕病了解風(fēng)濕病是高級(jí)醫(yī)生的共同特點(diǎn)，掌握了風(fēng)濕病就掌握了臨床思路的精髓腎病科：普及班，風(fēng)濕科：提高班第3頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天作為風(fēng)濕醫(yī)生，最讓我們驕傲是我們朋友遍天下第4頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)質(zhì)定義：是一種以可動(dòng)關(guān)節(jié)侵蝕性滑膜炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫病.關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，形成血管翳侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失ModernPracticalMedicine,March2004,Vol.16,No.3可能要發(fā)生侵蝕已經(jīng)發(fā)生侵蝕第5頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天肉眼所見RA增生滑膜第6頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天7致殘

第7頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天8SwanNeckDeformityandBoutonnièreDeformity第8頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天9RheumatoidNodulesintheBrain第9頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天10RheumatoidNodulesintheLung第10頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天11PulmonaryNodules,Cavitary第11頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天12ScleromalaciaPerforans第12頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天13第13頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天14第14頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)

有助于早期RA診斷目標(biāo)人群：有至少一個(gè)關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎(腫脹)，用其他疾病不能得到更好解釋的RA分類標(biāo)準(zhǔn)(按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥6/10，明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)

DanielAletaha,etal.Arthritis&Rheumatism2010;62(9):2569-2581RF：類風(fēng)濕因子ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗體CRP：C反應(yīng)蛋白ESR：血沉第15頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)以上關(guān)節(jié)炎否非RA是能否用其他疾病解釋?否是診斷為非RA有無(wú)典型的影像學(xué)改變?否是應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)診斷為RA第16頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

需要更好的預(yù)后區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)

E-RA北大標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵≥30分鐘2、多關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個(gè)以上部位的關(guān)節(jié)炎3、手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹4、類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性5、抗CCP抗體陽(yáng)性*14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)包括：雙側(cè)肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)*≥3條可診斷RA。第17頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天項(xiàng)目敏感性（%）特異性（%）2010年ACR/Eular標(biāo)準(zhǔn)79.573.31987年ACR標(biāo)準(zhǔn)5893.6CERA標(biāo)準(zhǔn)8487北大標(biāo)準(zhǔn)、1987年標(biāo)準(zhǔn)、2010年標(biāo)準(zhǔn)的比較第18頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎總結(jié)是一種風(fēng)濕性疾病是自身免疫引起的以關(guān)節(jié)侵蝕破壞為標(biāo)志的影響全身多個(gè)系統(tǒng)的疾病第19頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天懷疑RA應(yīng)做的檢查標(biāo)志性檢查RF不等于RA鑒別性檢查

必須檢查ANA病情判斷的檢查身體狀況的檢查第20頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天RA隨診的檢查治療效果的判斷藥物副作用的檢查第21頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天22多數(shù)活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高實(shí)驗(yàn)檢查第22頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天23實(shí)驗(yàn)室檢查急性期時(shí)相產(chǎn)物ESRC反應(yīng)蛋白（CRP）抗“O”？(Allunnecessarytestsareabnormal)第23頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天24類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體的意義

敏感性（%）特異性（%）

APF48.791.6AKA44.189.0

抗Sa36.791.6

抗RA3324.889.8

AFA35.993.7

抗CCP抗體46.696.6抗MCV抗體75.692.5第24頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕的治療上世紀(jì)50年代以前，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段上世紀(jì)50年代以后，科學(xué)治療階段上世紀(jì)90年代之后，循證醫(yī)學(xué)階段本世紀(jì)10年代以后，精準(zhǔn)云的時(shí)代第25頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)仙丹的由來(lái)美國(guó)梅奧診所世界上最大的診所擁有五萬(wàn)工作人員亨奇：患肝病而出現(xiàn)黃疸的患者的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀常常會(huì)有所減輕；婦女懷孕后，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也會(huì)減輕！肯道爾和賴希斯坦：分離、純化并鑒定了一種新的激素：化合物E（CompoundE），后改名為可的松1950年開啟了類風(fēng)濕治療的新時(shí)代第26頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天RA治療的新理念達(dá)標(biāo)治療早期干預(yù)盡快緩解高度個(gè)體化第27頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天達(dá)標(biāo)制定治療計(jì)劃的前提需要治療到什么程度目標(biāo)可以量化，方便前后比較和交流量化指標(biāo)和實(shí)際病情有一定線性關(guān)系第28頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天DAS28臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)BasedonVASof100mmPrevooMLLetal.ArthritisRheum1995;38:44-8.vanGestelAMetal.JRheumatol1999;26:705-11.DAS28Score5.13.22.6SevereModerateLowRemissionDiseaseActivityDAS28<2.6每1-3個(gè)月調(diào)整藥物DAS28

2.6:進(jìn)行下一步治療方案DAS28

2.6:繼續(xù)該治療方案

DAS28

2.6且維持至少6個(gè)月:逐漸遞減藥物DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*總體評(píng)價(jià)第29頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同緩解標(biāo)準(zhǔn)對(duì)X-ray轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)各種臨床緩解指標(biāo)達(dá)到臨床緩解患者伴有較好X線轉(zhuǎn)歸的比例未達(dá)到臨床緩解患者有較好X線轉(zhuǎn)歸的比例DAS28≤2.660%59%DAS28≤2.070%59%SDAI≤3.377%50%TJC28SJC28CRPPGA≤166%17%CDAI≤2.875%51%Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:573-86;AnnRheumDis2011,70:404-13第30頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天減藥標(biāo)準(zhǔn)DAS44<2.4或DAS28<3.2,且維持3-6月，逐漸減量至停用DAS44=2.4或DAS28<3.2臨床指征舉例壓痛關(guān)節(jié)數(shù)2，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)1，ESR25mm/h,自我評(píng)估20mm(VAS評(píng)分)停藥標(biāo)準(zhǔn)DAS44<1.6,DAS28<2.6單一治療且低劑量維持3-6月，可停用所有抗風(fēng)濕藥物DAS44=1.6臨床指征舉例壓痛關(guān)節(jié)數(shù)1，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)0，ESR10mm/h,自我評(píng)估15mm(VAS評(píng)分)停藥或者減藥的指征第31頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)目標(biāo)的通俗理解Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:573-86;AnnRheumDis2011,70:404-13不痛不腫，炎癥指標(biāo)不高微痛少腫，炎癥指標(biāo)基本正常第32頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天RA緩解評(píng)估指標(biāo)的演變測(cè)量指標(biāo)發(fā)表時(shí)間數(shù)值范圍緩解定義DAS(DiseaseAcitivityScore)1990s1-9≤1.6DAS2819952-10≤2.6≤2.4（更嚴(yán)格）SDAI(SimplifiedDiseaseactivityindex)20050.1-86≤2.8CDAI（Clinicaldiseaseactivityindex)20050-76≤3.32000年前ARA-Pinals緩解指標(biāo)2000-2005年DAS/DAS28緩解指標(biāo)2005-2010SDAI/CDAI緩解指標(biāo)2010年ACR與EULAR調(diào)整緩解定義臨床研究1臨床實(shí)踐2BooleanSJC,TJS,PtGA,CRP均≤1BooleanSJC,TJS,PtGA均≤1評(píng)估指標(biāo)SDAI≤3.3評(píng)估指標(biāo)CDAI≤2.8第33頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637活動(dòng)期RA根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案主要目標(biāo)持續(xù)緩解緩解如果治療失敗重新調(diào)整治療方案低活動(dòng)度持續(xù)低活動(dòng)度根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案如果治療失敗重新調(diào)整治療方案替代目標(biāo)使用綜合方法每隔1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度每隔3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度需定期監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度指標(biāo)評(píng)估是否達(dá)標(biāo)緩解：活動(dòng)期RA炎癥性癥狀和體征消失RA達(dá)標(biāo)治療的流程第34頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACR2011：治得越早效果越好半數(shù)以上在12周以內(nèi)開始治療的病人達(dá)到完全緩解12周以后開始治療的患者只有約10%的病人達(dá)到完全緩解治療12周的反應(yīng)可以預(yù)測(cè)52周的效果Dr.Keystone第35頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期治療RA可降低骨侵蝕發(fā)生率早期未進(jìn)行治療患者早期治療患者與早期治療相比，初次發(fā)現(xiàn)疾病但未進(jìn)行治療的患者1年后出現(xiàn)骨侵蝕癥狀比例增加超過(guò)1倍以上(34%vs73%)IrvineS,etal.AnnRheumDis.1999(58)510-513骨侵蝕患者比例(%)第36頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天時(shí)間(年)D.vanderHeijde,etal.ARTHRITIS&RHEUMATISM2007;56(12):3928–3939MTX(n=210)依那西普(n=211)聯(lián)合組(n=217)影像學(xué)目標(biāo)—

早期應(yīng)用依那西普可阻止骨侵蝕平均骨侵蝕評(píng)分變化P≤0.05，vs.MTX第37頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當(dāng)于長(zhǎng)期慢性病程相當(dāng)于中期病程相當(dāng)于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784第38頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治愈疾病的唯一辦法是早期盡快緩解病情，維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間不復(fù)發(fā)

WindowofOpportunity免疫異常炎癥損害臨床異常維持達(dá)標(biāo)進(jìn)展到RD的機(jī)會(huì)治療窗不發(fā)展到RD可發(fā)展到RD第39頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重程度Units0病程(年)51015202530炎癥功能受損結(jié)構(gòu)破壞Graph:AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.

Photo:Copyright?AmericanCollegeofRheumatology.在疾病的前兩年，以炎癥表現(xiàn)和功能受損為突出表現(xiàn)RA發(fā)病的頭2年炎癥進(jìn)展最快，最關(guān)鍵第40頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天RA臨床研究空前的十年：RCT研究第41頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天達(dá)到緩解時(shí)間是持續(xù)緩解的唯一相關(guān)因素單變量分析基線期DAS、HAQ評(píng)分是持續(xù)緩解的相關(guān)因素，多變量分析示到達(dá)緩解時(shí)間是持續(xù)緩解的唯一相關(guān)因素。ArthritisResTher.2010;12(3):R97.Epub2010May20緩解每提早1個(gè)月，維持緩解增加1.11提早3個(gè)月，維持緩解的OR值是1.37提早1年，維持緩解的OR值是3.5第42頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天“Itisnotonlythetargetyoureachbutthetimeittakestoreachthattarget,”statedDr.Edward2011ACR第43頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天大數(shù)據(jù)和云時(shí)代的臨床醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段的進(jìn)步，單個(gè)病人所提供的醫(yī)學(xué)信息越來(lái)越龐大，不是每個(gè)醫(yī)生都能看得懂新的影像學(xué)和分子生物學(xué)的檢測(cè)結(jié)果同類病人信息集合越來(lái)越大，如何挖掘其中有用和有指導(dǎo)意義的的信息越來(lái)越困難雖然循證醫(yī)學(xué)可以提供理想的證據(jù)，信息量的增加使得每個(gè)病人都各有不同，個(gè)體化和精準(zhǔn)化醫(yī)療難于循證第44頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天遺傳標(biāo)志物HLA-D4;HLADRB-1非HLA標(biāo)志物：2q34(TNP1),2q35(K812,VILI,DES)

PTPN22

類風(fēng)濕因子

抗瓜氨酸或抗CCP抗體其它

急性期反應(yīng)物

－ESR－CRP－SAA（血清淀粉樣蛋白）

細(xì)胞因子/抑制劑（如K-1,TNF-α,IL-6,IL-8）自身抗體炎性標(biāo)志物

透明質(zhì)酸

軟骨寡聚基質(zhì)蛋白

蛋白聚糖軟骨標(biāo)志物

骨唾液酸蛋白

膠原吡啶交聯(lián)肽

骨標(biāo)志物大數(shù)據(jù)時(shí)代的精準(zhǔn)治療第45頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第46頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床證據(jù)亞臨床證據(jù)發(fā)病年齡早X線片或MRI上的侵蝕表現(xiàn)（vdH評(píng)分≥2.6）6個(gè)月內(nèi)兩次DMARDs治療無(wú)效CRP水平升高（≥0.6mg/dl）腫脹關(guān)節(jié)≥3個(gè)ESR增快（28mm/h）DAS28評(píng)分高（≥4.02）HAQ原始評(píng)分>4P.Emery,etal.Rheumatology2008;47(4):392-398.臨床+炎癥+免疫+核磁/彩超等綜合評(píng)價(jià)的方法高度個(gè)體化的治療方案第47頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)問(wèn)題，解決問(wèn)題需要更加精準(zhǔn)化的治療目前的狀態(tài)未來(lái)的趨勢(shì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)正在積累中第48頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天心不近佛者不可為醫(yī)技不如仙者不可為醫(yī)做好人看好病第49頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案1，NSAIDs加甲氨蝶呤、羥氯喹和柳氮磺吡啶2，小量激素加甲氨蝶呤、羥氯喹和柳氮磺吡啶3，中量激素加甲氨蝶呤、羥氯喹和柳氮磺吡啶4，生物制劑加甲氨蝶呤加NSAIDs5，生物制劑加甲氨蝶呤加小劑量激素第50頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物選擇：MTX首選MTX：錨定藥物（AnchorDrug）小劑量（7.5-20mg/w）每周使用是長(zhǎng)期最有效和安全的藥物大劑量（20－30mg/w）時(shí)有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個(gè)體差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.第51頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天TreatmentStrategiesSequentialMONO-TherapySTEP-UPTherapyInitialCOMBOTherapyInitialBIOLOGICTherapyMTXMTXMTX+SSZ+PREDMTX+Biologic1.SSZMTX+SSZMTX+CSA+PREDSSZ2.LEFMTX+SSZ+HCQMTX+BiologicLEF3.MTX+BiologicMTX+SSZ+HCQ+PREDMTX+CSA+PRED4.MTX+Biologic5.BeSt第52頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天RadiographicProgressionP=0.003*Goekoop-RuitermanYPM,etal.AbstractL4ACR2004.*OverallP-value,SDD=smallestdetectabledifferenceEarlyDMARDIntervention-BeSTTrialYear2Outcomes第53頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲氨蝶呤聯(lián)合不同藥物對(duì)關(guān)節(jié)侵蝕和功能的影響第54頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲氨蝶呤聯(lián)合不同藥物對(duì)關(guān)節(jié)侵蝕和功能的影響第55頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素治療RA的薈萃分析第56頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第57頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天COBRA結(jié)果第58頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天EULAR2013年最新推薦靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可作為口服藥物效果不佳的橋治療關(guān)節(jié)腔注射后應(yīng)休息24小時(shí)盡量選擇中效劑型盡量單次用藥晨僵明顯的病人可睡前給藥注意撤藥病人腎上腺皮質(zhì)功能不全的問(wèn)題第59頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第60頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天新的治療靶點(diǎn)：TNFa抑制劑：etanercept,