急救學(xué)教學(xué)課件

急診病人的

病情評(píng)估

急救學(xué)病情評(píng)估的必要急診科由于“危重病人多”、“死亡病人多”、“醫(yī)療糾紛多”、“病情發(fā)展的干細(xì)胞性-不確定性”要求急診醫(yī)生具有能在最短時(shí)間內(nèi)、用最少的信息資料對(duì)病情做出較為準(zhǔn)確的判斷的能力，正確的判斷來(lái)源于科學(xué)的評(píng)估。果敢評(píng)估判斷急救學(xué)病情評(píng)估的必要在剛剛閉幕的第12次急診醫(yī)學(xué)年會(huì)上重聲了急診醫(yī)學(xué)的定義：“急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)對(duì)于非預(yù)期的傷或病提供立即的評(píng)估、處置、治療和預(yù)防的專(zhuān)門(mén)學(xué)科。不單指危重病人，只要是不預(yù)期發(fā)生的事件、事情都是急診醫(yī)學(xué)服務(wù)的范疇”。急救學(xué)概述

Ⅰ期：基礎(chǔ)生命支持（BLS）:

A、氣道控制（Airwaycontrol）:主要措施有仰頭抬頜，清除異物及分泌物，氣管插管，環(huán)甲膜切開(kāi)，氣管切開(kāi)。

B、呼吸支持：（Breathingsupport）口對(duì)口（鼻）人工呼吸、氧氣面罩、人工氣道給氧、呼吸機(jī)治的應(yīng)用。

C、循環(huán)支持：（Circulationsupport）胸外心臟按壓、開(kāi)胸心臟按壓。

Ⅱ期：高級(jí)生命支持（ALS）

D、藥物與液體（drugandfluid).

E、心電監(jiān)測(cè)（Electrocardingraphy）.

F、除顫（Fibrllationtreatment）.

Ⅲ期：長(zhǎng)期生命支持(PLS):

G、估計(jì)可救治性（Gouging）.

H、意識(shí)的恢復(fù)（Humanmentation）

I、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（Intensivecare）

急救學(xué)Forexample發(fā)熱、寒戰(zhàn)2天，體溫39℃，伴胸痛、咳嗽，痰中帶血。x-ray:右肺下野斑片狀模糊陰影？得的什么病?嚴(yán)重嗎？危險(xiǎn)嗎？（要緊嗎？）

WhatDisease?Serious?Dangerous?在臨床工作中，明確診斷不一定是最難的事。但對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估及其轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)難度卻很大。

病情評(píng)估的必要急救學(xué)TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035測(cè)不出20×109/L50mlpneumonia？嚴(yán)重嗎（要緊嗎）危險(xiǎn)嗎？

Serious?Dangerous?

這四種病情嚴(yán)重程度一樣嗎？急救學(xué)

國(guó)外有關(guān)EMT與EWS的研究《2005年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》提出2000-2005年高級(jí)心肺復(fù)蘇五項(xiàng)新進(jìn)展之一，“院內(nèi)急救小組（EmergencyMedicineTeam,EMT”。其宗旨是使CPR提前，在心臟未驟停前就開(kāi)始搶救，避免驟停。早期預(yù)警計(jì)分（EWS）由此重視。急救學(xué)國(guó)外有關(guān)EMT與EWS的研究盡管在我國(guó)尚未建立EMT，但我們可從計(jì)分表中可理解生命參數(shù)的臨床意義，粗略判斷病情危重程度。例如用MEWS計(jì)算，某病人收縮壓80mmHg（3分）,呼吸35次/分（3分），體溫39℃（2分），心率130次/分（3分），意識(shí)喪失（3分），共計(jì)12分，則死亡的幾率很大。急救學(xué)表1.比較SOCCER研究中的GMEWS異常生理變數(shù)與MEWS的分值

分值3210123收縮壓（mmHg）MEWSGMEWS<70<8071-8081-10080-100101-199101-180≥200>180心率（次/分）MEWSGMEWS<40<4041-5040-49-10050-120101-110111-129121-140≥130>140呼吸（次/分）MEWSGMEWS<5<99-1415-2021-2931-40≥30>40體溫（℃）MEWSGMEWS<3535-38.4≥38.5神經(jīng)系統(tǒng)計(jì)分

MEWSGMEWS清醒聲音意識(shí)障礙疼痛GCS9-11無(wú)反應(yīng)GCS≤8無(wú)反應(yīng)急救學(xué)表2.分析與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象組合早期征象晚期征象心血管外周循環(huán)差；收縮壓80-100mmHg，或脈搏40-49次/分或121-140次/分心臟驟停；收縮壓<80mmHg或脈搏<40或>140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸頻率5-9或31-40次/分或氣道部分梗阻SpO2<90%,呼吸頻率<5或>40次/分，或氣道完全梗阻/喉鳴音意識(shí)水平意識(shí)障礙，GCS9-11分或降到>2分GCS≤8或?qū)φZ(yǔ)言無(wú)反應(yīng)尿量尿量減少或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或無(wú)尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2堿缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmHg高血壓收縮壓181-240mmHg收縮壓>240mmHg其他其他其他急救學(xué)表3.與死亡相關(guān)的早期征象組合心血管呼吸尿量減少心血管呼吸意識(shí)障礙SpO290-95%pH7.2-7.3PaCO251-60mmHg堿缺失-5至-8mmol/L收縮壓80-100mmHgpH7.2-7.3PaCO251-60mmHg堿缺失-5至-8mmol/L尿量減少pH7.2-7.3PaCO251-60mmHg堿缺失-5至-8mmol/L急救學(xué)基本結(jié)論1病情評(píng)估是必要的2國(guó)內(nèi)外都在做，都在尋找一種簡(jiǎn)便且行有效的評(píng)估方法3評(píng)估并不難，關(guān)鍵是做不做4難的是尋找一種能被廣泛接受的方法。下面介紹幾種方法急救學(xué)常規(guī)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目（一）體溫 （六）血液（二）心血管功能 （七）水電解質(zhì)酸堿平衡（三）呼吸（肺）功能 （八）內(nèi)分泌及代謝功能（四）腦(中樞神經(jīng))功能 （九）胃腸及免疫功能（五）腎臟功能 （十）肝臟功能其中前五項(xiàng)是國(guó)內(nèi)外各種評(píng)分的基礎(chǔ)急救學(xué)病情嚴(yán)重程度——病情評(píng)估目前還沒(méi)有統(tǒng)一的方法。一般根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情初略的分為四級(jí)。病情判斷急救學(xué)Ⅰ級(jí) 生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，無(wú)需經(jīng)常觀 察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)者。Ⅱ級(jí) 指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防 止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者。Ⅲ級(jí) 指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時(shí)有 可能發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)并根 據(jù)監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行針對(duì)性治療和加強(qiáng)護(hù)理 者。Ⅳ級(jí)

病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行有針對(duì)性 的或較復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療，方能使 病情改善者。病情判斷----病情分級(jí)急救學(xué)

Ⅲ、Ⅳ級(jí)病例都必須收入ICU治療。但這種方法沒(méi)有客觀量化指標(biāo)，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力和各方面條件進(jìn)行判斷，直接影響分級(jí)的準(zhǔn)確性，無(wú)法推廣。病情判斷-----病情分級(jí)急救學(xué)國(guó)內(nèi)一種簡(jiǎn)易病情評(píng)估法

意識(shí)血壓呼吸脈搏

A極危重----生命體征三項(xiàng)異常

B危重---生命體征二項(xiàng)異常

C潛危----生命體征一項(xiàng)異常

D普通---生命體征正常的病人

將病人分為ABCD類(lèi)

急救學(xué)針對(duì)前三類(lèi)病人制定三原則

A類(lèi)病人：先救命后治病搶救措施簡(jiǎn)單有效：如室顫：胺碘酮\CPR\電擊如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣管切開(kāi)

B類(lèi)病人：邊診斷邊治療相結(jié)合

C類(lèi)病人：尋找危及生命潛在原因急救學(xué)肺炎嚴(yán)重度評(píng)分（PSI）

［NEMJ1997；336：243－250］男性Age；女性－10；護(hù)理院10；伴隨疾病腫瘤30；肝20；充血性心衰10；腦血管病10；腎病10重要體征異常意識(shí)障礙20；RR達(dá)3020；收縮壓低于9020；體溫低于35或高于4015；HR大于12510急救學(xué)肺炎嚴(yán)重度評(píng)分（PSI）（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室異常BUN>=1120；Na<13020；Glu>=25010；Htc<30％10；影像學(xué)異常胸膜滲出10氧合參數(shù)PH<7.3530；PaO2<6010；SaO2<90％10；1級(jí)：年齡<50，無(wú)伴隨疾病，無(wú)生命體征異常；2級(jí)：<=70；3級(jí)：71－90；4級(jí)：91－130；5級(jí)：>130急救學(xué)ACS的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是院前急救人員、急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師的共同任務(wù)，急救學(xué)UAP危險(xiǎn)分層

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)）

心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST段下降肌鈣蛋白幅度時(shí)間T或I

（mm）（min）----------------------------------------------------------------------------------------------------------------低危組

初發(fā)、惡化勞力性胸痛≤1＜20正常無(wú)靜止時(shí)發(fā)作

A：一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，中危組

但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者（多數(shù)＞1＜20正?；蛴蓜诹π孕慕g痛進(jìn)展而來(lái)）輕度升高

B：梗死后心絞痛高危組

A：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的靜息心絞痛＞1＞20升高

B：梗死后心絞痛急救學(xué)TIMI---7分危險(xiǎn)評(píng)分法

（TIMISCORE）危險(xiǎn)評(píng)分的7個(gè)變量分別為：

(1)65歲以上；

(2)至少3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素；

(3)既往冠脈狹窄超過(guò)50%；

(4)就診時(shí)心電圖顯示ST段偏移；

(5)24小時(shí)內(nèi)至少有兩次心絞痛發(fā)作；

(6)7天內(nèi)服用阿司匹林；

(7)血清心臟標(biāo)記物水平升高。急救學(xué)TIMI---7分危險(xiǎn)評(píng)分法

（TIMISCORE）

隨著TIMI危險(xiǎn)評(píng)分升高，事件發(fā)生率也上升0～1分時(shí)，事件發(fā)生率為4.7%；2分時(shí)為8.3％；3分時(shí)為13.2%；4分時(shí)為19.9%;5分時(shí)則為26.2%;6～7分時(shí)為40.9%(P＜0.001）。急救學(xué)ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估---另一種思路心肌標(biāo)記物升高者-----高危！反復(fù)心絞痛發(fā)作者-----高危?。ㄓ绕涫庆o息發(fā)作）發(fā)作時(shí)心電圖有典型缺血改變且持續(xù)超過(guò)5分鐘者-----高危！反復(fù)的無(wú)痛性或不典型心肌缺血更依賴(lài)于心電圖診斷評(píng)估不確切時(shí)，至少每6小時(shí)復(fù)查一次心電圖和心肌標(biāo)記物心電圖穩(wěn)定、無(wú)心絞痛發(fā)作、心肌標(biāo)記物正常持續(xù)12小時(shí)可轉(zhuǎn)門(mén)診急救學(xué)ACS的治療------總的策略：STEAMINSTEAMIUAP

距發(fā)病12h內(nèi)？臨床評(píng)價(jià)（危險(xiǎn)分層）

yesno

再灌注治療高危中危低危

30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓收入CCU急診觀察

or監(jiān)護(hù)+監(jiān)測(cè)進(jìn)展序列心電圖

90±30分鐘開(kāi)始PCI藥物治療心臟標(biāo)記物

穩(wěn)定12h早期血運(yùn)重建再次評(píng)價(jià)門(mén)診隨訪(fǎng)PCIorCABG運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)？擇期造影？

急救學(xué)急救學(xué)國(guó)際上公認(rèn)通用的幾種評(píng)分法一急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ這是目前比較廣泛使用的評(píng)估方法。由12項(xiàng)生理指標(biāo)評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分組成。每項(xiàng)分值取自住院第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。急救學(xué)A、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、體溫(肛溫)(℃)≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930~31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓(mmHg)≥160130~159110~12970~10950~69≤493、心室率(次/分)≥180140~179110~13970~10955~69≤394、呼吸(次/分)≥5035~4925~3412~2410~116~9≤55、氧合PaO2(FiO2>0.5)>7061~7055~60<556、動(dòng)脈pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24≤7.157、血漿鈉(mmol/L)≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤1108、血漿鉀(mmol/L)≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9<2.59、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評(píng)分加倍)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4<0.610、HCT(%)≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9<2011、白細(xì)胞(千/mm3)≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9<112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值急救學(xué)A、急性生理功能評(píng)分（APS）1、體溫(肛溫)(℃)7、血漿鈉(mmol/L)2、平均動(dòng)脈壓(mmHg)8、血漿鉀(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評(píng)分加倍)4、呼吸(次/分)10、HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、白細(xì)胞(千/mm3)6、動(dòng)脈pH12、Glasgow評(píng)分（GCS）

=15-實(shí)測(cè)GCS值急救學(xué)B、年齡評(píng)分

年齡（歲）評(píng)分值<44045~54255~64365~745≥756急救學(xué)C、慢性健康狀況評(píng)分

器官功能?chē)?yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分：

a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分

b、擇期手術(shù)者：2分

c、不需要做手術(shù)者：０分急救學(xué)國(guó)際上公認(rèn)通用的幾種評(píng)分法二簡(jiǎn)明損傷定級(jí)法(abbreviatedinjuryscore,AIS)AIS評(píng)分自1971年以來(lái)，AIS出過(guò)多個(gè)修訂版，其1990年版(AIS-90)將人體分為九區(qū)即頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表。用“傷情編碼·傷勢(shì)評(píng)分”的格式來(lái)定位和定量每一處損害。急救學(xué)國(guó)際上公認(rèn)通用的幾種評(píng)分法二其編碼將人體各區(qū)各器官化為一個(gè)六位數(shù)的編號(hào)：首位數(shù)表示身體部位，頭為1、面為2、頸為3、依次到9；第二位數(shù)表示受傷組織，1-皮膚、2-血管、3-神經(jīng)、4-器官、5-骨骼；第三四位數(shù)表示具體器官；第五六位數(shù)表示具體傷情。“·”后的傷勢(shì)評(píng)分用一位數(shù)表示創(chuàng)傷程度評(píng)分。急救學(xué)國(guó)際上公認(rèn)通用的幾種評(píng)分法二AIS分值病情描述備注1輕度2中度3較重4重度5危重6極度目前不可救治急救學(xué)國(guó)際上公認(rèn)通用的幾種評(píng)分法二例如，長(zhǎng)度>20cm并深入皮下的胸壁軟組織撕裂傷的編碼為410604.2、而441436.4表示單側(cè)肺裂傷伴失血量>20%、420216.5表示胸主動(dòng)脈撕裂傷出血局限于縱隔內(nèi)者、而441014.6～441016.6表示心臟心室復(fù)雜性破裂或多發(fā)性破裂。AIS編碼與《國(guó)際疾病分類(lèi)第九版(ICD9)》對(duì)應(yīng)，任何損傷可從AIS-90一書(shū)查得其編碼和評(píng)分值。急救學(xué)國(guó)際上公認(rèn)通用的幾種評(píng)分法二AIS是各種解剖評(píng)分的基礎(chǔ)，它將一個(gè)多發(fā)傷員的傷情分解為多個(gè)器官評(píng)分值，但不從整體歸納總傷勢(shì)。用于院內(nèi)，對(duì)各組織器官解剖結(jié)構(gòu)的損傷進(jìn)行評(píng)定，損傷越重評(píng)分越高。解剖評(píng)分只考慮器官組織的傷情而忽略傷后生理紊亂，分值與傷員存活率有一定相關(guān)性。急救學(xué)國(guó)際上公認(rèn)通用的幾種評(píng)分法三ISS(InjurySeverityScore)評(píng)分將人體分六區(qū)：頭部、頸部、胸部、腹部、四肢和體表，以各區(qū)內(nèi)損害最重的器官的AIS值代表此區(qū)的AIS值，取六區(qū)中最大的三個(gè)AIS計(jì)算平方和，為ISS。急救學(xué)國(guó)際上公認(rèn)通用的幾種評(píng)分法三有效范圍0~75,ISS75見(jiàn)于兩種情況：三個(gè)AIS5、或出現(xiàn)AIS6（規(guī)定任一區(qū)AIS6時(shí)ISS自動(dòng)升為75）。ISS為臨床常用的解剖評(píng)分法。它分區(qū)歸納了解剖傷勢(shì)，并與傷員死亡率線(xiàn)性相關(guān)。ISS=16對(duì)應(yīng)的死亡率為10%,故將ISS≥16定為重傷標(biāo)準(zhǔn)。急救學(xué)國(guó)際上公認(rèn)通用的幾種評(píng)分法四解剖要點(diǎn)(AnatomyPro)評(píng)分將損傷器官按主要功能分四組：顱腦傷和伴脊髓傷的脊柱傷為Ａ組（中樞