護(hù)理文書書寫規(guī)范課件8

13W胡麗瓊護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)士全面減負(fù)把把時士還還給給護(hù)病士人少護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)內(nèi)容結(jié)構(gòu)一、基本原則和要求二、體溫單填畫要求三、醫(yī)囑單記錄要求四、病危（病重）患者護(hù)理記錄要求護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)原則：有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。明確權(quán)限和職責(zé)、誰執(zhí)行、誰簽字、誰負(fù)責(zé)。

一、基本原則和要求：護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)要求：

護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書主要包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單。護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫，有特殊要求者除外。護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用2011-09-0811:08，時間采用24小時制，具體到分鐘。護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他的病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每班護(hù)理人員有審查和修改上一班護(hù)理人員書寫記錄的責(zé)任。修改時用同色筆簽名進(jìn)11：00胡麗瓊?cè)纾ɑ颊?0：00禁食流質(zhì)200ml）“禁”劃雙橫線改成“進(jìn)”每頁版面修改次數(shù)不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)因搶救患者未能書寫護(hù)理記錄時，當(dāng)事的護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名。如：胡麗瓊（有合法執(zhí)業(yè)資格者）/肖蘇（未取得合法執(zhí)業(yè)資格者）。

進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。(輸入電腦除外）2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。(輸入電腦除外）3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。二、體溫單填畫要求護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)楣欄項目包括：姓名、科室、床號、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。（電腦輸入除外）一般項目欄包括：住院天數(shù)、日期、時間、手術(shù)后天數(shù)等?！咎顚懻f明】護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃～42℃以上相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”（不寫時間）。自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫7天記為“1”，“2”，“3”

…，若在7天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)當(dāng)做分母，第二次手術(shù)作為分子填寫。（外科體溫單）護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。40℃－42℃之間的記錄：用紅筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡的時間以“死亡于¤時¤分”方式表述。書寫不可超過40℃，如“入院九時十分”。我科規(guī)定三測單上入院時間是在醫(yī)生開醫(yī)囑時間之前15分鐘。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（1）體溫單體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)體溫不升時，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2~3小格。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)新病人入院后連測9次，體溫正常的情況下，患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理?；颊咭蚬释獬?，回病房后補(bǔ)測的體溫記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（2）脈搏脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，以紅“○”表示心率，以紅“●”表示脈搏，二者之間用紅直線填滿。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（3）呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，相鄰兩次上下錯開，先上后下，記錄在呼吸欄目內(nèi)。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)4.特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、尿量、大便、體重、青霉素過敏史，空格欄（身高、

腹圍）等需觀察和記錄的內(nèi)容。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。（三測單上每星期要有一次）護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄如：13小時24分鐘總結(jié)，1800ml。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（3）出量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：等于尿量+大便量。將24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄如：13小時24分鐘總結(jié)，2000ml。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（4）小便①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。護(hù)理記錄單要記24h尿量病人。（CCU轉(zhuǎn)入病人，轉(zhuǎn)下來后醫(yī)囑記24h尿量，總結(jié)時，應(yīng)加上CCU的尿量一起統(tǒng)計）。③小便已解用“+”表示，未解填寫“0”?！啊北硎拘”闶ЫＷo(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（5）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；※”表示大便失禁和人工肛門。灌腸用“E”表示，分子記錄大便次數(shù)如：“1／E”表示灌腸后解大便一次，0/E表示灌腸后無排便，“1，2／E”表示灌腸前解大便一次，灌腸后又解大便二次?！啊疎”表示清潔灌腸后解大便多次。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，新入院患者寫”平車“，住院患者在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（每星期應(yīng)有一次）護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（7）藥物過敏欄患者有藥物過敏史，應(yīng)要體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆寫過敏藥物名稱；多種藥物過敏時，可依次填寫。入院后發(fā)現(xiàn)藥物過敏（含皮試陽性）時在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如身高﹑腹圍等情況。身高①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測量并記錄。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，如果醫(yī)生未停止，則一直有效。臨時醫(yī)囑有效時間在24h之內(nèi)，一般執(zhí)行一次就失效。護(hù)士查對過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。三、醫(yī)囑單記錄要求護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。（電腦自動形成）護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸于病歷?！咎顚懻f明】護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。（電腦自動形成）由醫(yī)師在電腦開出臨時醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士打印出來執(zhí)行，由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，核對人均在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。要求立即執(zhí)行的“st“醫(yī)囑,需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)化驗，檢查不要簽名護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)醫(yī)囑取消時，醫(yī)生在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。如：取10%葡萄糖500mlivbydrip

維生素C2.0消彭麗萍因故不能執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)或黑筆在簽名欄內(nèi)簽名，原因要在護(hù)理記錄單說明。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在醫(yī)囑的末尾，用圓（）加標(biāo)示符號表示：陽性結(jié)果用（+）表示，陰性結(jié)果用（-）表示。其執(zhí)行時間簽做皮試的時間。今晚、明晨禁食的醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者時間。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)1.適用范圍：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。3.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。四、護(hù)理記錄單書寫要求護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準(zhǔn)確測量各項數(shù)值并記錄。5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆在時間和量對應(yīng)的地方上、下劃線標(biāo)識（如24h總結(jié)2500ml下劃線〓），于末欄簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護(hù)理措施。7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)總原則：簡化護(hù)理記錄,把時間還給護(hù)士。“病?！?、“病重”病人，第一次是在醫(yī)生下“病危”、“病重”醫(yī)囑的時間在病情一欄內(nèi)寫上，“重”、”?！?，以后每頁的第一行寫。病?；颊邿o病情變化每班一次，病重病人無病情變化一天一次，心電監(jiān)護(hù)病人無病情變2小時一次。醫(yī)囑監(jiān)測生命體征Q4h、Q2h、Q1h,請按時記錄，不能推遲。卷面整潔，字跡工整，無涂改?！咎顚懻f明】護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。●科室：13病區(qū)心內(nèi)科●年齡：28歲●床位：08，18，加1

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入院日期：2011-09-04，病人首頁護(hù)理記錄單及跨年度第1日護(hù)理記錄單需填寫年-月-日（如：2011－07－0611：00）。以后每頁護(hù)理記錄單的第1行需填寫月-日（如07-0611：00）●入院診斷：首頁以入院第一診斷為準(zhǔn)，病歷有更新時換頁修改。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)（二）項目內(nèi)容出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，晚班19：00小結(jié)一次，夜班7：00總結(jié)一次。記24小時出入水量病人，因故停止或更換液體時，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“—”如：（-100），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。護(hù)理文書書寫規(guī)范(9)體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位.