甲狀旁腺的診治

關(guān)于甲狀旁腺的診治【解剖結(jié)構(gòu)概述】

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一般人有4個(gè)甲狀旁腺,左、右兩側(cè)均有上、下兩個(gè)腺體。上甲狀旁腺一般在甲狀腺側(cè)葉的后面靠?jī)?nèi)側(cè),環(huán)狀軟骨水平,近喉返神經(jīng)進(jìn)入喉部處。下甲狀旁腺在甲狀腺側(cè)葉后面靠外,近甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)相交處水平。少數(shù)人只有3個(gè)甲狀旁腺（13%,一側(cè)的2個(gè)腺休合併為一）或多至6個(gè)甲狀旁腺（6%,多余的一個(gè)腺體常在縱隔內(nèi)）。ConceptConcept第2頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【解剖結(jié)構(gòu)概述】

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上甲狀旁腺一般總是在甲狀腺的鄰近,而下甲狀旁腺的位置變化較大,可能在從下頜角至胸腺的任何水平。常見(jiàn)的變異位置：上甲狀旁腺可在甲狀腺上極血管旁；食管氣管溝內(nèi)；咽及食管之后。下甲狀旁腺在頜骨角；頸動(dòng)脈分叉旁；頸動(dòng)脈鞘中部；甲狀腺下極的脂肪組織內(nèi)；胸腺內(nèi)部,胸縱隔大血管旁；心包旁。如果甲狀旁腺包埋在甲狀腺或胸腺內(nèi)手術(shù)時(shí)即尋找困難。如果甲狀旁腺在縱隔內(nèi),上甲狀腺一般在后縱隔而下甲狀旁腺在前縱隔。ConceptConcept第3頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【解剖結(jié)構(gòu)概述】

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上甲狀旁腺由上或下甲狀腺動(dòng)脈供血,下甲狀旁腺由下甲狀腺動(dòng)脈供血。若下甲狀旁腺生腺瘤,因重量關(guān)系下降至縱隔,在甲狀腺后面找不到下甲狀旁腺時(shí),沿下甲狀腺動(dòng)脈分支追索?？烧业较录谞钆韵?。但在胚胎期下降至縱隔的下甲狀旁腺由內(nèi)乳動(dòng)脈或主動(dòng)脈分支供血。ConceptConcept第4頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【解剖結(jié)構(gòu)概述】

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正常的甲狀旁腺形態(tài)多樣,可如卵圓、棒、球、圓盤(pán)或葉片。大小平均為531mm,最小221mm,最大1221mm。形狀長(zhǎng)的一般狹而薄,短的寬而厚。重量平均為35～40mg。顏色根據(jù)其血供和脂肪的含量而異,可以呈紅棕色或黃褐色。質(zhì)地軟,切面與雞肝的切片相似,這一點(diǎn)可資與淋巴結(jié)相區(qū)別。正常甲狀旁腺是可活動(dòng)的,易與周?chē)闹窘M織分離,若固定或與周?chē)M織粘連應(yīng)懷疑癌腫。ConceptConcept第5頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【解剖結(jié)構(gòu)概述】

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甲狀旁腺主要由大量的主細(xì)胞、少量的嗜酸性細(xì)胞和基質(zhì)所構(gòu)成。主細(xì)胞分泌甲狀旁腺素。嗜酸性細(xì)胞可能是老化的主細(xì)胞,正常情況下無(wú)分泌功能。主細(xì)胞內(nèi)有脂肪顆粒,基質(zhì)中有脂肪細(xì)胞。功能亢進(jìn)的甲狀旁腺主細(xì)胞中消失,所以功能亢進(jìn)的腺體（增生或生腺瘤）比重比正常的腺體要高,用比重法可以鑒別正常與功能亢進(jìn)的甲狀旁腺。ConceptConcept第6頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【解剖結(jié)構(gòu)概述】

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甲狀旁腺分泌甲狀腺素（pth）。甲狀旁腺有以下的作用：

1.促進(jìn)近側(cè)腎小管對(duì)鈣的重吸收,使尿鈣減少,血鈣增加。

2.抑制近側(cè)腎小管對(duì)磷的吸收,使尿磷增加,血磷減少。

3.促進(jìn)破骨細(xì)胞的脫鈣作用,使磷酸鈣自骨基質(zhì)釋放,提高血鈣和血磷的濃度。

4.促使維生d的羥化作用,生成具有活性的1,25二羥d3,后者促進(jìn)腸道對(duì)食物中鈣的吸收。

Concept第7頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【解剖結(jié)構(gòu)概述】

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甲狀旁腺素的合成和釋放受血清鈣離子濃度的控制,二者間呈負(fù)反饋性關(guān)系。血鈣過(guò)低刺激甲狀旁腺素的合成和釋放,使血鈣上升,血鈣過(guò)高抑制甲狀旁腺素的合成和釋放使血鈣向骨骼轉(zhuǎn)移,降低血鈣。上述作用使正常人的血鈣維持在正常范圍。

正常人的血鈣與血磷間呈相反的關(guān)系,血鈣高則血磷低,血鈣與血磷的乘積衡定,維持在35—40。

Concept第8頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理

AddYourText病理生理（一）甲狀旁腺疾病分類(lèi)

1．增生增生的主要是主細(xì)胞。一般同時(shí)累及四個(gè)腺體,但四個(gè)腺體增生的程度乲不相同。有的腺體可僅比正常略大,所以不能以腺體的大小判斷其是否正常。增生肥大時(shí)往往四個(gè)腺體均有累及,外形不規(guī)則,無(wú)包膜,腺體中一般無(wú)囊腫、出血和壞死等改變,細(xì)胞組織以大型水樣透明細(xì)胞為主,間有脂肪細(xì)胞。由于增生區(qū)周?chē)薪M織的壓縮,形成假包膜易誤為腺瘤。

Concept第9頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理

AddYourText病理生理2．腺瘤約占80％以上。可占腺體的全部或部分。一般僅累及一個(gè)腺體,兩個(gè)腺體同時(shí)有腺瘤的極為少見(jiàn)。腺瘤小者埋藏于正常腺體中,大者直徑可幾厘米。腺瘤有完整的包膜,常有囊變、出血、壞死或鈣化。瘤組織絕大多數(shù)屬主細(xì)胞,也可由透明細(xì)胞組成,腺瘤內(nèi)找不到殘留的脂肪細(xì)胞。病變累及一個(gè)腺體者占90％,多發(fā)性腺瘤少見(jiàn)。腺瘤亦可發(fā)生于縱隔、甲狀腺內(nèi)或食管后的異位甲狀旁腺。

無(wú)論是增生或腺瘤都是細(xì)胞成堆排列緊密,病理切片檢查有時(shí)很難區(qū)別,但腺體大小超過(guò)2cm者腺瘤可能較大。

第10頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理

AddYourText病理生理3．腺癌

包膜、血管和周?chē)M織有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、核分裂、轉(zhuǎn)移等。從細(xì)胞形成上很難區(qū)別腺瘤或腺癌,遇下列情況應(yīng)考慮是腺癌：①腺體與周?chē)M織粘連。②有轉(zhuǎn)移。③切除后復(fù)發(fā)。

Concept第11頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理

病理生理（二）甲狀旁腺腫瘤分類(lèi)：

1．良性腫瘤：甲狀旁腺腺瘤

2．惡性腫瘤：甲狀旁腺癌

3．無(wú)功能性甲狀旁腺腫瘤

4．甲狀旁腺繼發(fā)性腫瘤（轉(zhuǎn)移性腫瘤）

Concept第12頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理：良性腫瘤

1．良性腫瘤：甲狀旁腺腺瘤

是由主細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,移行嗜酸性細(xì)胞等這些細(xì)胞混合組成的良性腺瘤,病因不清,盡管先前頭頸部照射者顯示有些容易發(fā)生這樣的腫瘤。早期認(rèn)為血清鈣水平增高的原發(fā)性甲旁亢患者易出現(xiàn)典型的腎石癥和骨病征狀,近年來(lái)的常規(guī)鈣檢測(cè)癥狀不明顯,疲倦,乏力伴輕度抑郁的精神紊亂或無(wú)癥狀,腎石癥好發(fā)于年輕人,骨礦物質(zhì)和骨密度降低常見(jiàn),但明顯的骨病僅偶見(jiàn)于嚴(yán)重高鈣血癥和akp升高的患者。

Concept第13頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理：良性腫瘤

（1）主細(xì)胞腺瘤（chiefcelladenoma）

瘤細(xì)胞呈錐形,核卵圓形,在底端；胞質(zhì)內(nèi)主要是核糖體,少量線(xiàn)粒體,粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)排列呈板層狀,短而微曲,多在核鄰近；分泌顆?？沙试钚跃奂霈F(xiàn),細(xì)胞間有鑲嵌連接及橋粒.底面有基板。腺瘤的主細(xì)胞一般大于周?chē)鷼埩艋蚍磻?yīng)性增生的腺上皮,胞質(zhì)嗜酸（暗）或空泡（明）,主細(xì)胞可能缺乏脂肪或僅含細(xì)小分散的脂肪,而周?chē)鷼埩舻募谞钕偌?xì)胞含一個(gè)或幾個(gè)脂滴。增生結(jié)構(gòu)：實(shí)體片狀到結(jié)節(jié)狀、梨狀濾泡和／或腺泡,但也可見(jiàn)菊形團(tuán)樣、乳頭狀或假乳頭狀,而混合型結(jié)構(gòu)更常見(jiàn)。

Concept第14頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理：良性腫瘤

（2）透明細(xì)胞腺瘤（clearcelladenoma）

少見(jiàn),細(xì)胞透明含多個(gè)空泡含豐富的糖原。瘤細(xì)胞呈長(zhǎng)形,核呈圓形或卵圓形,常染色質(zhì)及核仁明顯；胞質(zhì)內(nèi)有大量糖原,豐富的的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、溶酶體及脂褐素,細(xì)胞間有連接,底面有基板。

Concept第15頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理：良性腫瘤

（3）大嗜酸粒細(xì)胞腺瘤（oncocytoma）

瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿(mǎn)大量線(xiàn)粒體。

組成于大的嗜酸性細(xì)胞,細(xì)胞排列成實(shí)體片狀,梨狀,吻合索狀或混合型,核圓深染,偶見(jiàn)核多形性,也可見(jiàn)明顯核仁。

Concept第16頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理：良性腫瘤

AddYourText（4）脂肪腺瘤：腺瘤內(nèi)含成熟脂肪組織,散在巢狀,索狀和／或纖細(xì)的吻合梨狀主細(xì)胞,這些病變也稱(chēng)“錯(cuò)構(gòu)瘤”,異位脂肪腺瘤已有報(bào)道。

Concept第17頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理：良性腫瘤

AddYourText（5）非典型腺瘤：

這些腫瘤無(wú)明確的包膜或血管浸潤(rùn)的征象,但有其他的類(lèi)似甲狀旁腺癌的特征,包括伴或不伴含鐵血黃素沉積的寬的纖維帶,核分裂和成組瘤細(xì)胞在包膜內(nèi)。這些腫瘤也可能與鄰近甲狀腺或周?chē)浗M織粘連,應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是不確定惡性潛能,因此作為非典型腺瘤。

Concept第18頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理：惡性腫瘤

AddYourText甲狀旁腺癌（adenocarcinomaofparthyroid）癌細(xì)胞多邊形,胞質(zhì)內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富,少量分泌顆粒,核圓形或輕度不規(guī)則,異染色質(zhì)呈小塊散在,核邊緣處多。可見(jiàn)癌巨細(xì)胞,多核,有畸形,核仁大；胞質(zhì)內(nèi)線(xiàn)粒體及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)多。甲狀旁腺癌的組織學(xué)依據(jù)常是多方面的,確切的診斷應(yīng)當(dāng)是病變顯示血管浸潤(rùn),神經(jīng)間隙浸潤(rùn),穿過(guò)被膜進(jìn)入鄰近組織和／或轉(zhuǎn)移,血管浸潤(rùn)的判斷基本與甲狀腺濾泡癌的血管浸潤(rùn)相同,非穿透性被膜浸潤(rùn)是不可靠的的指征,很難也不可能與良性病變性機(jī)化后陷入上皮殘余相鑒別。分子遺傳學(xué)：hrpt2突變是甲旁腺癌重要的病因。

Concept第19頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理：轉(zhuǎn)移性腫瘤

AddYourText甲狀旁腺繼發(fā)性腫瘤（轉(zhuǎn)移性腫瘤）

直接侵犯或血行／淋巴道轉(zhuǎn)移者,多數(shù)無(wú)臨床癥狀,但有些患者可出現(xiàn)頸部腫塊。

轉(zhuǎn)移灶來(lái)源：最常見(jiàn)的部位是乳腺、皮膚（惡黑）、肺、腎和軟組織。轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)保留原發(fā)腫瘤的細(xì)胞組織學(xué)特征。

Concept第20頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理變化

AddYourText（三）甲狀旁腺腫瘤引起的病理變化：

1．骨骼

主要病變?yōu)槠乒腔虺晒羌?xì)胞增多、骨質(zhì)吸收,呈不同程度的骨質(zhì)脫鈣,結(jié)締組織增生構(gòu)成纖維性骨炎。嚴(yán)重時(shí)引起多房囊腫樣病變及“棕色瘤”,易發(fā)生病理性骨折及畸形。新生兒組織中鈣化少見(jiàn)。以骨質(zhì)吸收為主的骨骼病變屬全身性。骨病分布以指骨、顱骨、下頜骨、脊椎和盆骨等處較為明顯。此外也可發(fā)生骨硬化等改變。

Concept第21頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理變化

AddYourText（三）甲狀旁腺腫瘤引起的病理變化：

2．鈣鹽的異位沉積

腎臟是排泄鈣鹽的重要器官，如以排泄時(shí)尿濃縮及酸度等改變,?？砂l(fā)生多個(gè)尿結(jié)石。腎小管或間質(zhì)組織中可發(fā)生鈣鹽沉積。此外亦可在肺、胸膜、胃腸粘膜下血管內(nèi)、皮膚、心肌等處發(fā)生鈣鹽沉積。

Concept第22頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理

AddYourText（四）發(fā)病機(jī)理：

由于甲狀旁腺激素分泌過(guò)多,鈣自骨動(dòng)員至血循環(huán),引起血鈣過(guò)高,同時(shí)腎小管對(duì)無(wú)機(jī)磷再吸收減少,尿磷排出增多,血磷降低。由于腫瘤的自主性、血鈣過(guò)高不能抑制甲狀旁腺,故血鈣持續(xù)增高,如腎功能完好,尿鈣排泄量隨之增加而使血鈣稍下降,但持續(xù)增多的甲狀旁腺激素作用,引起廣泛骨質(zhì)吸收脫鈣等改變,骨基質(zhì)分解、粘蛋白、羥脯氨酸等代謝產(chǎn)物自尿排泄增多,形成尿結(jié)石或腎鈣鹽沉著癥（nephrocalcinosis）,

Concept第23頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理

AddYourText（四）發(fā)病機(jī)理：

加以繼發(fā)性感染等因素,腎機(jī)能常遭受?chē)?yán)重?fù)p害。后期腎功能不全時(shí),磷酸鹽不能充分排出,血磷濃度反見(jiàn)回升,而血鈣則可降低,又可刺激甲狀腺分泌增多（瘤以外組織發(fā)生繼發(fā)性功能亢進(jìn)）。本病雖以破骨細(xì)胞動(dòng)員為主,但成骨細(xì)胞活動(dòng)亦有代償性增加,故血清堿性磷酸酶每見(jiàn)增高。

Concept第24頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理

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甲狀旁腺腫瘤大多為單發(fā)性,2個(gè)以上的多發(fā)性腺瘤僅占1％～4％。好發(fā)于下部的甲狀旁腺,多見(jiàn)于40～60歲,女性較多。重量0.1～5g,有完整包膜,紅褐色,質(zhì)軟,光滑,表面可見(jiàn)小的結(jié)節(jié)。鏡下主要為主細(xì)胞,呈彌漫性或條索狀排列,有時(shí)形成腺腔或?yàn)V泡狀,有時(shí)也可見(jiàn)灶狀分布的水樣透明細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞,間質(zhì)甚少。與包膜外正常甲狀旁腺的組織像明顯不同是與原發(fā)性增生癥的重要區(qū)別。常伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

。

Concept第25頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理

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甲狀旁腺癌甚少見(jiàn),其中部分為功能性,可致甲狀旁腺功能亢進(jìn),好發(fā)于30～40歲。腫瘤生長(zhǎng)較慢,重量可達(dá)10g,灰白色,較硬,向周?chē)?rùn)。鏡下,癌細(xì)胞較一致,核分裂像較多,細(xì)胞呈條索狀排列。約1/3病例可見(jiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,偶爾也可有遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移。

Concept第26頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理

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甲狀旁腺癌在西方,不足所有甲旁亢的1％,而在日本則占5％,與甲狀旁腺瘤女性為主相反,男女比例相等,發(fā)病年齡廣。臨床表現(xiàn)由于過(guò)量的pth分泌,但有幾個(gè)特征更常見(jiàn)于甲狀旁腺癌,嚴(yán)重的高鈣血癥,極高的pth和高血清akp,75％見(jiàn)頸部腫塊,反復(fù)地喉返神經(jīng)麻痹伴原發(fā)性甲旁亢可能出現(xiàn)甲旁腺癌。

pth經(jīng)典的靶細(xì)胞,腎和骨骼常受累且甲旁腺癌較腺瘤更嚴(yán)重,腎石病、腎鈣質(zhì)沉著癥和腎功能不全是甲旁腺癌常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),與pth相關(guān)的骨病變的x線(xiàn)征象相當(dāng)常見(jiàn)。

Concept第27頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

AddYourText臨床表現(xiàn)：

功能性甲狀旁腺腫瘤引起原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),腺瘤、增生和腺癌均可引起原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),其中腺瘤最常見(jiàn),約占78％～90％

,大多為單個(gè)；增生約占10％～20％,常累及4個(gè)甲狀旁腺；腺癌約占3％,發(fā)展緩慢,但可有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。約有3％本病患者屬于多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤Ⅰ型（合并垂體瘤和胰腺腫瘤）或Ⅱ型（合并甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤）。

Concept第28頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

AddYourText臨床表現(xiàn)包括：

①高血鈣表現(xiàn)。②泌尿系癥狀。③骨骼改變。Concept第29頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

AddYourText高血鈣：

患者體內(nèi)pth分泌過(guò)多,使骨溶解以及腎小管和腸道對(duì)鈣的吸收作用增強(qiáng),血鈣升高。高血鈣使神經(jīng)興奮性降低,因而產(chǎn)生神經(jīng)肌肉和精神改變,如容易疲勞、肌力與肌張力下降、性格改變、智力與記憶力減退、情緒不穩(wěn)定和失眠等,偶有精神病發(fā)作,嚴(yán)重者可昏迷?；颊呶改c道蠕動(dòng)弛緩,可有食欲不振、惡心、嘔吐和便秘

,潰瘍病發(fā)生率增加。有的患者伴有慢性胰腺炎。

Concept第30頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

AddYourText泌尿系統(tǒng)癥狀：

當(dāng)血鈣過(guò)高超過(guò)腎閾時(shí)尿鈣排出增多,磷酸鈣與草酸鈣鹽容易沉積于泌尿系統(tǒng),形成泌尿系結(jié)石和腎鈣化。半數(shù)患者有腎絞痛、血尿和尿砂石等癥狀?；颊咭装l(fā)生泌尿系感染,導(dǎo)致腎功能損害,甚至尿毒癥。此外,高血鈣及高尿鈣還能造成高滲性利尿,故患者常多尿、多飲。

Concept第31頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

AddYourText骨骼改變：

患者骨質(zhì)普遍性脫鈣,長(zhǎng)期進(jìn)展可出現(xiàn)全身性纖維囊性骨炎,特征性改變?yōu)橹福ㄖ海┕峭饩壋霈F(xiàn)骨皮質(zhì)缺損,被稱(chēng)為骨膜下吸收,牙硬板也可被吸收；頭顱x線(xiàn)相示砂粒樣骨吸收改變；四肢長(zhǎng)骨、肋骨、鎖骨及骨盆等處可有囊性變、巨細(xì)胞瘤樣改變或棕色瘤?；颊叱Ｓ芯植炕蛉砉趋捞弁醇皦和?行走、下蹲及起立均感困難,重者臥床不起,翻身困難。患者常有骨骼畸形和病理性骨折,身材可明顯變矮；牙齒易于脫落

。Concept第32頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】

AddYourText實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：

先定性后定位,當(dāng)有生化改變后再行影象學(xué)檢查予以定位診斷。

Concept第33頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】

AddYourText實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：

1．定性檢查：

（1）血清鈣：高血鈣是本癥最主要的生化指標(biāo),最具診斷價(jià)值。若只測(cè)定一次,僅1/2病人呈現(xiàn)。有許多病人需要在同一實(shí)驗(yàn)室重復(fù)幾次化驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)。血鈣＞2.6mmol/l才能診斷高血鈣。

（2）血清磷：正常成人為0.97-1.45mmol/l,兒童為1.29-2.10mmol/l。甲旁亢時(shí)80%病人血磷降低,因pth“溶骨排磷”作用所致。必須強(qiáng)調(diào)空腹測(cè)定血磷反可下降（3）

24小時(shí)尿鈣排量：我國(guó)成人24小時(shí)尿鈣排量1.9-5.6mmol（75-225mg）甲旁亢時(shí)尿鈣排量增加。＞250mg有診斷意義。

Concept第34頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】

AddYourText實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：

（4）

24小時(shí)尿磷排量：正常24小時(shí)尿磷小于1克,甲旁亢時(shí)常增高。但受飲食因素的影響,其診斷意義不如尿鈣排量那么重要。磷清除率（cp）對(duì)甲旁亢有60-70%診斷意義。

（5）尿camp（環(huán)磷酸腺苷）測(cè)定：80%的甲旁亢病人尿中camp增高。尿camp的排泄率反映了循環(huán)中有生物活性的pth的濃度。

（6）腎小管再吸收磷試驗(yàn)（t.r.p）：正常時(shí)若每天攝入800-900mg磷的條件下,磷從腎小球?yàn)V過(guò),腎小管能吸收80-90%即trp80-90%。pth抑制腎小管對(duì)磷的重吸收。甲旁亢時(shí)抑制到10-70%,低于78%即有診斷意義。

Concept第35頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】

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（7）尿羥脯氨酸（hop）測(cè)定：pth可以起溶骨,使骨有機(jī)基質(zhì)溶解,因此尿中hop增加。

（8）

pth測(cè)定：原發(fā)性甲旁亢中,55-95%病人的血清中ipth明顯增高。如血鈣增高時(shí)pth增高對(duì)甲旁亢有特殊診斷意義,所以pth和血鈣必須同時(shí)測(cè)定。

（9）鈣負(fù)荷試驗(yàn)：正常人靜脈輸鈣后,血鈣濃度增高,pth減少。但甲旁亢患者血鈣對(duì)pth的負(fù)反饋障礙。所以鈣負(fù)荷后pth并不下降或輕度下降。正常人明顯下降,甚至抑制到0。該試驗(yàn)僅使用于pth增高,血鈣增高不明顯的可疑病人。

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（10）皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)：主要用于鑒別其他原因引起的高鈣血癥。甲旁亢患者口服大劑量糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松60mg/天）連續(xù)一周,血鈣大多不下降。其他原因如維生素d中毒,骨髓瘤,轉(zhuǎn)移性腫瘤,類(lèi)癌,牛奶堿中毒血鈣能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。

（11）

x線(xiàn)檢查：對(duì)骨型及混合型患者必須作各部分的x線(xiàn)檢查,即顱骨,下頜骨,胸骨,骨盆,胸、腰椎,四肢長(zhǎng)骨,雙手,雙腳攝片,最早的線(xiàn)征象為骨膜下骨吸收,可發(fā)生在骨質(zhì)疏松前。

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2．定位檢查：

由于原發(fā)性甲旁亢大多為甲狀旁腺腺瘤,故影象學(xué)檢查可提示病變部位利于手術(shù)探查。（1）

b超：有效率為70-79%,可以發(fā)現(xiàn)0.5-1cm的腫瘤,假陽(yáng)性?xún)H4%。但不能發(fā)現(xiàn)異位和胸骨后甲狀旁腺病變。

（2）頸部及縱隔ct檢查：對(duì)頸部病變意義不大,后縱隔無(wú)法用ct發(fā)現(xiàn)。上縱隔的陽(yáng)性率67%,發(fā)現(xiàn)的最小病變?yōu)?.6cm,僅限于第一次頸部手術(shù)失敗患者,利用ct對(duì)縱隔病變可能有效,總的陽(yáng)性率為29%。

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（3）放射性核素檢查：近年來(lái),锝-99（99mtc-mibi）替代了原來(lái)锝-99m（99m-tc）和陀（201ti）雙重放射性核素減影掃描。報(bào)道與手術(shù)符合率達(dá)92%,可檢出直徑1cm以上的病變。

（4）選擇性甲狀腺靜脈取血測(cè)ipth：此項(xiàng)檢查為創(chuàng)傷性,血ipth的峰值是反映病變的甲狀旁腺位置。由于是創(chuàng)傷性檢查,初次手術(shù)病人無(wú)需作此檢查。

（5）選擇性甲狀腺動(dòng)脈造影：由于該檢查可致嚴(yán)重的并發(fā)癥,該慎重對(duì)待。已不被多數(shù)醫(yī)院所采用。

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3．手術(shù)探查

綜觀術(shù)前定位的方法至今尚不理想,鑒于首次手術(shù)探查的成功率可高達(dá)95%,即使再次探查頸部的陽(yáng)性率仍可達(dá)80%。所以定位確診后可考慮手術(shù)探查。在再次手術(shù)前頸部超聲及放射性核素檢查mib?？v隔ct或放射性核素檢查尚有一定意義。

Concept第40頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷】

AddYourText診斷：

具有下列特點(diǎn)之一者應(yīng)疑為本癥：①屢發(fā)活動(dòng)性尿結(jié)石或腎鈣鹽沉著；②骨質(zhì)吸收、脫鈣、甚而囊腫形成；

Concept第41頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷】

AddYourText診斷主要根據(jù)：

①臨床癥狀。發(fā)病早期不典型,約40％的患者為無(wú)癥狀性高血鈣。

②血化學(xué)指標(biāo)。患者血鈣常高于正常（2.2～2.7mmol／l或8.8～10.0mg／dl）,血磷低于正常（0.8～1.4mmol／l或2.6～4.5mg／dl）,血堿性磷酸酶及尿羥脯氨酸水平增高,患者常有高氯性腎小管酸中毒傾向。原發(fā)、三發(fā)性及假性甲旁亢患者尿鈣及尿磷排出量增加,腎小管回吸收磷率下降。繼發(fā)性甲旁亢患者血鈣及尿鈣水平正?；蚱?伴有泌尿系結(jié)石。

Concept第42頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷】

AddYourText診斷主要根據(jù)：

③血pth水平。診斷本病的一個(gè)直接而且敏感的指標(biāo),其升高程度與血鈣濃度

、腫瘤大小以及病情輕重相平行。

④骨骼檢查。骨密度一般降低,腹部平片可發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石及腎鈣化。

⑤腫瘤定位檢查。超聲斷層、核素掃描、ct掃描、選擇性甲狀腺靜脈取血測(cè)pth等手段均有較高的手術(shù)符合率。甲狀腺動(dòng)脈造影一般不用。

Concept第43頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療措施】

AddYourText治療：

本病以手術(shù)治療為主,僅在高血鈣癥等極輕微（在2.9mmol/l或11.5mg/dl以下）,或年老、體弱（如有重度腎功能衰竭）不能進(jìn)行手術(shù)時(shí),可試用藥物治療。

Concept第44頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療措施】

AddYourText治療：

（一）甲狀旁腺腫瘤的定位

初次手術(shù)時(shí),在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師手中,基本可順利解決,未必一定需要特殊的定位檢查,但可作簡(jiǎn)易檢查如食道吞鋇,Ｂ超聲儀等。有創(chuàng)性的定位檢查如動(dòng)脈造影,頸靜脈插管,分段取樣檢測(cè)ipth濃度（引流腫瘤的標(biāo)本含有高濃度激素）,主要用于初次探查