血液透析處方的合理設(shè)定

關(guān)于血液透析處方的合理設(shè)定血液透析處方的內(nèi)容透析方式及時(shí)間透析器的選擇血管通路及血流量抗凝劑的應(yīng)用透析液干體重第2頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共77頁，2024年2月25日，星期天血液透析的基本方式程序透析（鈉曲線/超濾曲線）單純超濾與序貫透析血液濾過及血液透析濾過血液透析＋血液灌流高通量透析及高效透析第4頁,共77頁，2024年2月25日，星期天程序透析通過設(shè)置不同模式的透析液鈉濃度和超濾速率，從而減少血透過程中血漿滲量變化，以降低低血壓、透析失衡等并發(fā)癥的發(fā)生率。多用于單次透析超濾量過多，或經(jīng)常出現(xiàn)失衡、低血壓等并發(fā)癥患者。第5頁,共77頁，2024年2月25日，星期天單純超濾

isolatedultrafiltrationIUF

機(jī)理

：血流動力學(xué)穩(wěn)定清除過多水分血壓溶質(zhì)無變化

適應(yīng)證：頑固性心衰腎病綜合征

透析患者水腫嚴(yán)重、透析時(shí)易低血壓

單純超濾

HD

第6頁,共77頁，2024年2月25日，星期天水負(fù)荷過多的危害高超濾率高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療水潴留口渴導(dǎo)致更多水分?jǐn)z入未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病ArchInternMed1993,153:154第7頁,共77頁，2024年2月25日，星期天Themore,thebetteronceaweek(withouteconomicproblems)

至少1month1次HDF第8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天HD、HF與HDF的清除效果第9頁,共77頁，2024年2月25日，星期天HD+HP

對血液透析慢性并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義

HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等

HP已不單獨(dú)用于CRFHD+HP可減少透析次數(shù)和時(shí)間

BotellaJ.Absorptioninhemodialysis.KidneyInt,2000,58(Suppl76):60-66第10頁,共77頁，2024年2月25日，星期天HD+HP臨床應(yīng)用

減輕皮膚瘙癢緩解心包炎治療周圍神經(jīng)病變改善高凝狀態(tài)

第11頁,共77頁，2024年2月25日，星期天高通量及高效透析高通量透析(High-fluxhemodialysis,HFD)Kuf>20ml/min技術(shù)條件高通量透析器/濾過器透析用水：超純、無菌、無致熱原高效透析(High-efficiencyhemodialysis,HED)尿素清除率＞210ml/min第12頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共77頁，2024年2月25日，星期天血液透析器的選擇第18頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

血液透析器的發(fā)展歷史聯(lián)機(jī)血液-透析濾過高通量血液透析血液-透析濾過血液-濾過低通量-血液透析治療

方式修飾纖維素其他合成膜三醋酸纖維素FMC低通量聚砜膜PAN醋酸纖維素纖維素膜

材料空心纖維透析器平板型“盤卷”平板型“金屬板”平板型“旋轉(zhuǎn)式鼓桶”膜形狀2000之后90s80s70s60s50s1940+其他仿效費(fèi)森尤斯聚砜膜

第19頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共77頁，2024年2月25日，星期天生物相容性

合成膜優(yōu)于纖維素膜預(yù)充容量

通常成人透析器容量為60～80ml膜面積膜面積越大清除效果越好質(zhì)量價(jià)格比KoA值與Kuf值透析器的選擇第21頁,共77頁，2024年2月25日，星期天透析器的評價(jià)抗凝性膜與肝素或其他抗凝物質(zhì)結(jié)合可減少透析中肝素的用量順應(yīng)性血室擴(kuò)張不宜過大血流阻力通常＜20mmHg破膜率透析膜通?？赡褪?00mmHg殘余血量通常不超過1.0ml重復(fù)使用率復(fù)用透析器容量下降15％，超濾率下降25％應(yīng)丟棄第22頁,共77頁，2024年2月25日，星期天低通量/高通量膜高通量膜低通量膜腎小球基膜

低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜第23頁,共77頁，2024年2月25日，星期天透析器的評價(jià)清除率尿素肌酐VitB12β2MG低流量透析器180～190160～17260～80－高流量透析器185～192172～180118～13540～60％（單位：ml/min）超濾率（UFR）低流量透析器UFR：4.2～8.0ml/(mmHg·h）高流量濾過器UFR：20～55ml/(mmHg·h）第24頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

血管通路的選擇血流量第25頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共77頁，2024年2月25日，星期天血流量一般情況下要求每分鐘的血流量至少達(dá)到體重的四倍。清除效率隨血流量增大而增加。第29頁,共77頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的應(yīng)用第30頁,共77頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)肝素抗凝法低分子肝素抗凝法無肝素透析其他抗凝法第31頁,共77頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)肝素抗凝法持續(xù)給藥法體內(nèi)首劑肝素：開始前5～15min，肝素0.1~0.3mg/kg從內(nèi)瘺靜脈端一次推注維持用藥：肝素0.1mg/kg從內(nèi)瘺動脈端持續(xù)滴注血透結(jié)束前30～60min停止使用肝素第32頁,共77頁，2024年2月25日，星期天肝素劑量的調(diào)整基礎(chǔ)凝血指標(biāo)顯著延長，血小板功能減退短時(shí)間透析體重過輕或過重的患者，肝素用量應(yīng)酌情調(diào)整第33頁,共77頁，2024年2月25日，星期天肝素的不良反應(yīng)出血并發(fā)癥急性出血長期隱性出血血小板減少癥過敏反應(yīng)高脂血癥骨質(zhì)疏松激活補(bǔ)體、白細(xì)胞下降、脫發(fā)第34頁,共77頁，2024年2月25日，星期天低分子量肝素抗凝法應(yīng)用于中、高危出血傾向的患者使用方案透析時(shí)間≤4h，Hct＜30％，劑量60IU/kg透析時(shí)間≤4h，Hct≥30％，劑量80IU/kg透析時(shí)間＞5h，總劑量2/3透前用，1/3透后2.5h用不良反應(yīng)出血血小板減少癥過敏反應(yīng)第35頁,共77頁，2024年2月25日，星期天無肝素透析應(yīng)用指征活動性出血、高危出血傾向者有肝素應(yīng)用禁忌癥者應(yīng)用方案肝素生理鹽水肝素鹽水沖洗和浸泡15-30min透析前用生理鹽水沖洗高血流量（250～300ml/min）生理鹽水定時(shí)沖洗透析器每1小時(shí)用100～200ml生理鹽水出血沖洗第36頁,共77頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)盡量選擇生物相容性好的合成膜透析時(shí)完全凝血的發(fā)生率在5％左右無貧血和存在高凝狀態(tài)者易發(fā)生凝血有明顯水潴留或肺水腫時(shí)不宜行無肝素透析第37頁,共77頁，2024年2月25日，星期天局部枸櫞酸鹽抗凝法原理枸櫞酸鈉螯合血中鈣離子生成枸櫞酸鈣，使血中Ca2+減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶應(yīng)用指征活動性出血患者肝素引起嚴(yán)重不良反應(yīng)者應(yīng)用方法應(yīng)用無鈣透析液：枸櫞酸鈉從動脈端輸入鈣鹽從外周靜脈輸入使用普通含鈣透析液：枸櫞酸鈉從動脈端輸入第38頁,共77頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉濃度一般為3～46％，只要使血液進(jìn)入透析器時(shí)枸櫞酸濃度保持在2.5～5mmol/L，即可獲得滿意的體外抗凝效果鈣鹽的補(bǔ)充5％氯化鈣以0.5ml/min的速度從外周靜脈輸注并發(fā)癥容量負(fù)荷過多高鈉血癥代謝性堿中毒低鈣血癥第39頁,共77頁，2024年2月25日，星期天局部體外肝素抗凝法適用于有活動性出血、高危出血傾向時(shí)使用方案方法一不給予首劑肝素用肝素泵由動脈端持續(xù)輸注肝素，劑量（mg/h)＝0.003×血流量×60靜脈端持續(xù)輸注魚精蛋白，肝素與魚精蛋白的比值為075～1方法二首劑肝素2000IU，追加量為1000IU/h首劑肝素同時(shí)予魚精蛋白20mg，追加量10mg/h注意事項(xiàng)反跳現(xiàn)象魚精蛋白的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)、心律失常、心臟驟停、呼吸抑制第40頁,共77頁，2024年2月25日，星期天透析液成分第41頁,共77頁，2024年2月25日，星期天透析液成分

鈉濃度鉀濃度

鈣濃度透析液含糖問題第42頁,共77頁，2024年2月25日，星期天鈉濃度高鈉透析

(145mmol/L)

透析中自我感覺好，無明顯不適，血壓穩(wěn)定弊高鈉透析透析后血鈉水平升高

透析間期口渴、高血壓發(fā)生或加重多飲、體重增長過多影響心功能第43頁,共77頁，2024年2月25日，星期天鈉濃度低鈉透析緩解透析中高血壓的發(fā)生（<130mmol/L）透析后無口渴感透析間期體重增加少透析中血壓高可采用低鈉透析（130mmol/L）第44頁,共77頁，2024年2月25日，星期天鈉濃度個(gè)體化

弊低鈉透析血漿晶體滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)水腫影響脫水效果惡心、嘔吐、痙攣、失衡、低血壓第45頁,共77頁，2024年2月25日，星期天可變鈉透析（專家推薦）上升型從低到高（145~150mmol/L）下降型從高到低（135~139mmol/L）間斷型高→低→高→低第46頁,共77頁，2024年2月25日，星期天鉀濃度高鉀血癥透析患者常見透析液鉀濃度常規(guī)0.0～4.0mmol／L

一般采用2.0mmol/L第47頁,共77頁，2024年2月25日，星期天鉀攝入差嘔吐腹瀉利尿劑應(yīng)用大量丟失鉀心律失常鉀濃度鉀濃度個(gè)體化

選擇K+4.0mmol/L低鉀血癥增加加壓素敏感性，血壓升高；增強(qiáng)高鈣引起的心肌收縮作用第48頁,共77頁，2024年2月25日，星期天鈣濃度血清游離鈣濃度1.5mmol／L高鈣透析液1.88～2.25mmol／L中等鈣透析液1.50～1.75mmol／L低鈣透析液1.00～1.25mmol／L第49頁,共77頁，2024年2月25日，星期天鈣濃度

透析液鈣濃度對血清離子鈣的影響KidneyInt.1993;43:630-640第50頁,共77頁，2024年2月25日，星期天美國NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其

疾病的臨床實(shí)踐指南

血液透析或腹膜透析透析液鈣濃度應(yīng)為1.25mmol/L（觀點(diǎn)）更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情況選用（觀點(diǎn)）

第51頁,共77頁，2024年2月25日，星期天使用含鈣結(jié)磷劑的患者透析液鈣濃度1.25～1.5mmol/L，密切觀察血PTH、鈣、磷水平起始使用鈣濃度1.5～1.75mmol/L透析液，血鈣升高時(shí)改用1.25mmol/L透析液使用活性D3治療或血鈣升高的患者，1.25～1.5mmol/L透析液低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，應(yīng)謹(jǐn)慎使用低鈣透析個(gè)體化的透析液鈣濃度第52頁,共77頁，2024年2月25日，星期天高血磷對預(yù)后的影響1.001.251.501.1-4.54.6-5.55.6-6.56.6-7.87.9-16.9相對死亡危險(xiǎn)(RR)按照血清磷分組(mg/dL)1.001.001.021.18*1.39**第53頁,共77頁，2024年2月25日，星期天鈣磷代謝對預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998第54頁,共77頁，2024年2月25日，星期天含糖透析液含糖透析液根據(jù)含糖量：無糖透析液等糖（110mg／dL）透析液輕度高糖濃度(200mg／dL)透析液第55頁,共77頁，2024年2月25日，星期天干體重第56頁,共77頁，2024年2月25日，星期天概念患者無水腫、無組織間隙和血管內(nèi)水分潴留狀態(tài)下、液體平衡時(shí)重量。臨床定義為在透析時(shí)出現(xiàn)癥狀及低血壓時(shí)能耐受的最低體重。第57頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

關(guān)于干體重概念的描述：

Charra等人：“透析結(jié)束時(shí)達(dá)到的液體狀態(tài)應(yīng)該是病人可以保持正常的容量狀態(tài)直到下一次透析時(shí)，即使存在水鈉滁留的狀態(tài)”；“干體重時(shí)，細(xì)胞外液（ECV）應(yīng)該達(dá)到或接近正常容量狀態(tài)，不能低于正常?！盋urtis等人提出“干體重應(yīng)該是透析前血壓處于正常范圍的體重?！钡?8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

在臨床工作中，每次透析均須除去透析間期蓄積的體液，以求透析結(jié)束時(shí)達(dá)到一個(gè)體液理想的平衡狀態(tài)，干體重也就是體液處于平衡狀態(tài)的體重。干體重設(shè)置過高，透析不充分，液體在體內(nèi)蓄積，處于體液過多狀態(tài)，則容易出現(xiàn)高血壓和肺水腫；而當(dāng)干體重估計(jì)過低，超濾過多，則導(dǎo)致容量不足，并將增加透析過程中出現(xiàn)低血壓的危險(xiǎn)。第59頁,共77頁，2024年2月25日，星期天可能出現(xiàn)的情況：體重增加可能提示患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和肌肉量的增加，也可能是患者處于營養(yǎng)不良及體重下降，從而高估干體重引起容量超負(fù)荷。透析時(shí)出現(xiàn)低血壓的原因可能是：低估了干體重而引起超率量過多；或者是超濾量過高，以至于過多的組織液不能及時(shí)被吸收入血。當(dāng)患者處于營養(yǎng)失調(diào)、鹽和水負(fù)荷過重但無水腫時(shí)，干體重問題會較早發(fā)生而且復(fù)雜，改善患者的營養(yǎng)狀況后又可能引起錯(cuò)誤判斷干體重。第60頁,共77頁，2024年2月25日，星期天臨床工作中干體重的測定大多數(shù)臨床醫(yī)生確定干體重僅根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及胸部X線檢查。臨床經(jīng)驗(yàn)法往往受醫(yī)生和病人的主客觀因素影響。X線檢查雖方便，但在很多情況下也不客觀。第61頁,共77頁，2024年2月25日，星期天X線檢查法：胸部X線檢查法使用方便,但不能預(yù)測透析中脫水量。另外，通常CTR標(biāo)準(zhǔn)不適合于高血壓心肌肥厚者\(yùn)心包積液者\(yùn)橫位心者及不能立位攝片者。第62頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

超聲波法：

1989年Cheriex等人提出利用超聲波測定下腔靜脈(IVC)直徑來估計(jì)血透病人干體重的方法。IVC可作為反映右房壓力的一個(gè)指標(biāo),他們在透前、透后分別測定IVC直徑和深吸氣時(shí)IVC直徑減少數(shù)（即萎陷指數(shù)),并計(jì)算IVC直徑/體標(biāo)面積之比值(VCD)單位為mm/M2。已經(jīng)明確，VCD值與右房壓(mRAP)有良好的相關(guān)性。第63頁,共77頁，2024年2月25日，星期天X線測量法：CTR是一個(gè)常用的指標(biāo)；DON等人在1990年提出：胸相檢查法。即分別在血透前、后測定病人的肺血管供應(yīng)狀態(tài)、肺門血管寬度(VPW)、心臟橫徑（TD）、奇靜脈寬度和胸腔積液的改變等；在胸片上，雖然很難定量估計(jì)肺血管供應(yīng)情況，但對比透析前后上述指標(biāo)的變化，透后均有明顯改善。TD和VPW是估計(jì)干體重的有效指標(biāo)。第64頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

血漿ANP法

1992年Kuwahawa等人提出通過測定血漿HANP估計(jì)干體重的方法。他們發(fā)現(xiàn)血透病人的血漿HANP濃度與心胸比(CTR)有顯著相關(guān)性，與年齡和血透時(shí)間無關(guān)。在超濾和血透過程中,隨著液體的清除,血清HANP也明顯下降。丸茂等也發(fā)現(xiàn)透析脫水時(shí)ANP的下降,與體重和血漿容量下降明顯相關(guān)。以上發(fā)現(xiàn)提示HANP是估計(jì)血透患者容量狀態(tài)的有用指標(biāo)。第65頁,共77頁，2024年2月25日，星期天生物阻抗法（傳導(dǎo)率的測定）傳導(dǎo)率測定是比較透析患者和正常對照組細(xì)胞內(nèi)、外容量狀態(tài)的差異。方法是將電極置入病人小腿周圍或上、下肢末端，測定其電流頻率的高低。在正常人中，通過這一技術(shù)測定的細(xì)胞外容量與采用同位素標(biāo)記技術(shù)測得的結(jié)果相關(guān)性非常好。該法估計(jì)血透病人的干體重比較簡便，準(zhǔn)確。但透析患者和正常人在不同的組織間隙，液體分布是否類似尚有疑問。第66頁,共77頁，2024年2月25日，星期天干體重的測量87.3kg什么?脂肪?肌肉?骨骼?器官?“固體”?“液體”?

細(xì)胞內(nèi)?

細(xì)胞外?87.3kg第67頁,共77頁，2024年2月25日，星期天82.3kg體重的變化5kg什么?脂肪？肌肉？骨骼？器官？“固體”？“液體”？細(xì)胞內(nèi)？細(xì)胞外？87.3kg2009.1.12009.7.1第68頁,共77頁，2024年2月25日，星期天85.3kg透析間期體重的改變….容易2kg的什么?脂肪×肌肉×骨骼×器官ד固體”ד液體”細(xì)胞內(nèi)√細(xì)胞外√87.3kg星期一后星期三前第69頁,共77頁，2024年2月25日，星期天模型的改善–(體重和水容量)重要器