緩慢心律失常的診療

關(guān)于緩慢心律失常的診療緩慢心律失常的診療竇房結(jié)房室結(jié)希氏束及以下分支第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過緩常見原因

1.正常情況

運動員、睡眠狀態(tài)、老年人

2.病理狀態(tài)

黃疸、黏液性水腫、顱內(nèi)壓增高、急性下壁心梗、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

3.藥物影響

B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過緩臨床特點

1.無癥狀

2.心悸、心跳沉重心電圖特點

1.竇性P波

2.心率<60次/分

3.常伴竇性心律不齊治療要點

無癥狀者不必治療，有癥狀者針對病因治療。

第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天竇房阻滯常見原因

1.迷走神經(jīng)張力過高、頸動脈竇過敏

2.各種器質(zhì)性心臟病

3.藥物影響

B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等臨床特點

無癥狀、心悸、停搏感、黑蒙、暈厥

第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天竇房阻滯心電圖特點

1.一度竇房阻滯心電圖無法診斷

2.二度分I型和II型

3.三度與竇行停搏鑒別困難治療要點偶見、無癥狀不必處理頻發(fā)、有癥狀心臟起搏第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天竇性停搏常見原因

1.迷走神經(jīng)張力過高、頸動脈竇過敏

2.各種器質(zhì)性心臟病

3.藥物影響

B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等臨床特點

無癥狀、黑蒙、暈厥

第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天竇性停搏心電圖特點

1.正常竇性心律中，突然出現(xiàn)顯著長間歇

2.長間歇中無P、QRS、T波

3.長間歇與基本PP間期無倍數(shù)關(guān)系

4.長間歇后往往出現(xiàn)房室交界性或室性逸搏第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天竇性停搏治療要點偶然出現(xiàn)可恢復(fù)正常有癥狀針對病因有暈厥起搏第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病態(tài)竇房結(jié)綜合征分類病程急性：器質(zhì)性、功能性慢性：器質(zhì)性、功能性

第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征器質(zhì)性

1.缺血性：急性下壁心梗，5%可伴發(fā)，多在4天內(nèi)出現(xiàn)，1小時內(nèi)最多，大多數(shù)于1-7天內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)演變?yōu)槁浴?/p>

2.炎癥性：心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎

3.創(chuàng)傷性：手術(shù)損傷竇房結(jié)或影響竇房結(jié)功能

4.浸潤性：腫瘤細(xì)胞浸潤，造成竇房結(jié)功能細(xì)胞減少。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征功能性

1.神經(jīng)性：自主神經(jīng)功能失調(diào)，迷走神經(jīng)張力升高。

2.藥物性：B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等

3.代謝性：高血鉀、高血鈣、阻塞性黃疸。

4.醫(yī)源性：頸動脈竇按摩、Valsalva動作、壓迫眼球、藥物或電復(fù)律后、冠狀動脈造影、右冠狀動脈痙攣等第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天慢性病態(tài)竇房結(jié)綜合征器質(zhì)性

1.缺血性：竇房結(jié)長期缺血、纖維化

2.特發(fā)性：竇房結(jié)退行性變所至。特點：心臟不大、心電圖無ST-T改變、心功能正常。

3.內(nèi)分泌性：甲亢、黏液性水腫

4.創(chuàng)傷性：手術(shù)損傷竇房結(jié)、術(shù)后纖維組織增生，瘢痕形成累及竇房結(jié)。

5.家族性：常染色體隱性、顯性遺傳。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天慢性病態(tài)竇房結(jié)綜功能性

1.神經(jīng)性：結(jié)外病竇綜合征

2.藥物性：老年人，對抗心律失常藥物特別敏感。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病理與臨床聯(lián)系竇房結(jié)細(xì)胞纖維化結(jié)間束有不同程度組織中斷：可表現(xiàn)為房內(nèi)阻滯。心房病變房室交界區(qū)竇房結(jié)動脈第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病理生理與臨床聯(lián)系纖維化對竇房結(jié)功能的影響：暫時或永久性自律性降低或沖動形成障礙，或傳出阻滯。神經(jīng)體液對竇房結(jié)功能的影響：乙酰膽堿可增加穿膜離子流強度，減少自發(fā)性舒張期相出極坡度，使竇房結(jié)自律性降低。藥物對竇房結(jié)功能的影響

I類藥物：可抑制竇房結(jié)自律性

II類藥物：B受體阻滯劑，可明顯抑制竇房結(jié)功能

III類藥物：胺碘酮、索他洛爾，為細(xì)胞膜抑制劑

IV類藥物：鈣通道阻滯劑，抑制自發(fā)性舒張期除極第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床特點發(fā)病年齡：各年齡組均可發(fā)生，老年居多。病程較長，發(fā)展緩慢，可持續(xù)5-10年或更長雖著病程進展，竇房結(jié)細(xì)胞不斷減少，纖維組織不斷增加。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天心電圖特點竇性心動過緩：最早、最常見，占病竇綜合征60-80%。心率多＜50次/分，應(yīng)除外藥物影響所致的竇性心動過緩。頻發(fā)竇房阻滯：約占20%，以二度II型多見。往往伴有交界性逸搏、交界性逸搏心律、逸搏-奪獲心律竇性停搏：房性早搏后代償間歇明顯延長房顫、房撲交界性心律心動過緩-心動過速綜合征第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天竇房結(jié)功能測試運動負(fù)荷實驗阿托品試驗異丙腎上腺素試驗竇房結(jié)恢復(fù)時間測定動態(tài)心電監(jiān)護竇房傳導(dǎo)時間測定竇房結(jié)區(qū)有效不應(yīng)期測定第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病竇綜合征診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.嚴(yán)重竇緩

2.嚴(yán)重竇性靜止

3.嚴(yán)重竇房阻滯

4.在快速室上性心律失常終止后，嚴(yán)重的竇律衰竭。

5.慢性房顫伴嚴(yán)重的緩慢心室反應(yīng)，以往的病史證實有上述1-4項中之一者。

6.SNRT或CSNRT異常延長

7.SACT異常延長

8.ISNRT、ICSNRT或ISACT異常延長

9.竇房結(jié)不應(yīng)期延長

10.按壓頸動脈竇后竇性靜止＞3S。以上各項中具備一項且能排除功能性竇房結(jié)功能不全者，即可診斷病竇綜合征。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病竇綜合征診斷診斷依據(jù)：

1.竇房結(jié)病變：嚴(yán)重而持久的竇性心動過緩、頻發(fā)竇房阻滯、較長的竇性靜止

2.雙結(jié)病變：交界性逸搏發(fā)生在間歇后2S以上；交界性心律＜35次/分，或竇性靜止持久存在；交界性心律伴房室阻滯；房顫時心室率40-50次/分。

3.慢快綜合征第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病竇綜合征診斷診斷要求：病因診斷：需具備下列條件

1.冠心病

2.高血壓性心臟病

3.特發(fā)性

4.風(fēng)濕性

5.心肌炎、心肌病第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病竇綜合征的治療藥物治療

1.阿托品

2.異丙腎上腺素

3.沙丁胺醇

4.氨茶堿：能改善竇房結(jié)功能，機制如下：

.1抑制磷酸二脂酶，提高cAMP水平，激活蛋白激酶，通過磷酸化作用，改變細(xì)胞膜的離子通透性和酶的活性，影響竇房結(jié)除極過程，使竇房結(jié)自律性增高

.2擴張冠狀動脈，改善冠脈供血

.3解除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制效應(yīng)。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病竇綜合征的治療心臟起搏治療：

1.適應(yīng)癥

有癥狀絕對適應(yīng)癥無癥狀，心室律極度緩慢，停搏時間過長，以及應(yīng)用藥物受限者應(yīng)列入適應(yīng)癥

2.起搏方式選擇心室抑制型按需起搏（VVI）心房按需型起搏（AAI）雙腔起搏多部位起搏第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天房室阻滯一度房室阻滯二度房室阻滯三度房室阻滯第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天房室阻滯二度房室阻滯二度I型房室阻滯

不典型者1.PR間期相對穩(wěn)定，應(yīng)注意脫落前的一個PR間期與脫落后的第一個PR間期2.PR間期長短交替，警惕多徑路。二度II型房室阻滯2：1及3：1房室傳導(dǎo)

如何演變爾來，QRS波形，對阿托品或異丙腎上腺素反應(yīng)高度房室阻滯房顫時二度房室阻滯問題第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天房室阻滯三度房室阻滯暫時性或一過性，阻滯部位多在房室交界區(qū)，清除病因后可改善或消失。發(fā)生于希氏束內(nèi)或希氏束下，幾乎都是持久性。應(yīng)與干擾性房室脫節(jié)相鑒別

第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天阻滯程度與部位關(guān)系1阻滯程度與部位關(guān)系：阻滯程度不能反應(yīng)出疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后的好壞

I度房室傳導(dǎo)阻滯：

QRS波形及時限正常房室結(jié)（絕大部分）、希氏束或心房內(nèi)（少部分）

QRS波形寬大1.房室傳導(dǎo)延遲伴一側(cè)束支完全性傳導(dǎo)阻滯2.一側(cè)束支或兩分支固定性完全阻滯伴另一側(cè)束支或另一分支的傳導(dǎo)延遲3.雙束支或三分支不同程度傳導(dǎo)延遲

第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天阻滯程度與部位關(guān)系2二度房室阻滯二度I型房室阻滯

房室結(jié)內(nèi)72%希氏束內(nèi)8%

希氏束下20%二度II型房室阻滯

希氏束內(nèi)29%希氏束下71%2：1及3：1房室傳導(dǎo)房室結(jié)內(nèi)29%希氏束內(nèi)20%

希氏束下51%第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天阻滯程度與部位關(guān)系3三度房室阻滯臨床上阻滯部位判斷：

1.心室逸搏節(jié)奏點品頻率及波動范圍

2.QRS波形態(tài)

3.衍變過程

4.結(jié)合臨床完全性房室結(jié)阻滯暈厥發(fā)生率29%

希氏束內(nèi)阻滯暈厥發(fā)生率25%

希氏束下阻滯暈厥發(fā)生率71%第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天房室阻滯病因與病理1先天性房室阻滯

1.孤立性先天性房室阻滯

2.合并其他心臟畸形的先天性房室阻滯原發(fā)性房室阻滯：Lev病、Lenegre病功能性房室傳導(dǎo)阻滯

第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天房室阻滯病因與病理2繼發(fā)因素導(dǎo)致的房室阻滯冠心病炎性疾病心肌病傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化藥物影響其他疾病引起的傳導(dǎo)阻滯

治療引起的房室阻滯第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天房室阻滯的發(fā)生機制影響房室傳導(dǎo)的因素文氏阻滯的電生理基礎(chǔ)希氏-浦肯野系統(tǒng)阻滯的發(fā)生機制第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天房室阻滯的臨床表現(xiàn)一度房室阻滯多無自覺癥狀二度房室阻滯文氏型：癥狀不明顯二度II型房室阻滯：頭暈、乏力、胸悶、氣短、心功能下降三度房室阻滯希氏束分叉以上多不發(fā)生暈厥希氏束分叉以下暈厥、猝死、室速

第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天房室阻滯的預(yù)后取決于病因及病理變化急性大多能恢復(fù)，部分轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴＜毙郧氨谛?/p>