綜合醫(yī)院心身障礙識別與診療

關(guān)于綜合醫(yī)院心身障礙識別與診療患者A總是抱怨神經(jīng)衰弱，反復(fù)聯(lián)想，經(jīng)常頭痛、失眠、注意力不能集中···患者B常常唉聲嘆氣，恐懼擔(dān)心疑慮患癌，對診治病甚至其它一切事物悲觀絕望，多項檢查無異常，真的有那么嚴重嗎？患者C今天來看頭痛，昨天來看背痛，上周來看胸痛……但所有的檢查都證明他沒有器質(zhì)性病變，難道漏診、誤診、疏忽了什么？患者D的胃腸脹痛不適，噯氣、咽梗塞感，為什么服用多種消化系統(tǒng)藥物，療效不顯，久治不愈？患者E慢性發(fā)作性的心慌、氣急、胸悶，驚恐頻死感，陰性體征，ECG正常，冠脈造影無異常，是否冠心??？……….您是否也常被煩雜的病情糾纏的病人所困擾？綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生第2頁,共116頁，2024年2月25日，星期天您是否遇到過的患者共有如下特征？同時伴有如下心理癥狀表現(xiàn):

反復(fù)多次就診

全身不適,

多系統(tǒng)主訴

癥狀與體癥不符各項檢查陰性

常規(guī)治療效果往往不佳疲乏、無精力、睡眠障礙情緒障礙:煩憂疑恐糾纏三好病員逛醫(yī)臨床上，常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及某某“官能癥”“綜合征”等等綜合醫(yī)院心理障礙心理癥狀+軀體癥狀+檢查陰性=PSD第3頁,共116頁，2024年2月25日，星期天通常伴發(fā)各種慢性軀體疾病如中風(fēng)、心血管病、惡性腫瘤等。軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群PSD患者的不同就診途徑MAD的軀體化表現(xiàn)主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀，另外，許多患者表現(xiàn)出明顯的，軀體化主訴和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常被診斷為神經(jīng)衰弱、各類神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)功能紊亂等通常就診于：綜合性醫(yī)院各科門診軀體疾病伴發(fā)的MAD主要表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲乏、動力缺乏等典型的抑郁表現(xiàn)通常就診于：精神專科醫(yī)院綜合性醫(yī)院精神科綜合性醫(yī)院心理咨詢科通常就診于：綜合性醫(yī)院各科病房第4頁,共116頁，2024年2月25日，星期天(1)消化科(2)心血管(3)神經(jīng)內(nèi)科(4)婦科(5)骨科(6)風(fēng)濕科(7)五官科(8)泌尿科(9)外科噯氣腹痛、腹脹、反酸、惡心、納差；腹瀉或便秘、排便不盡感、粘液便、肛門口不適B超：肝彌漫回聲改變或慢性膽囊炎胃鏡：慢性胃炎或HP（+）腸鏡：慢性結(jié)腸炎全消化道造影（-）膽汁返流心慌、心跳、胸悶、心前區(qū)悶痛、頭暈、頻死感、多汗ECG：缺血型改變；早搏隱性冠心病頭暈、頭痛、失眠、肢體麻木等腦電圖腦血流圖TCD頭顱CT腦血管痙攣缺血腦萎縮腔隙性腦梗婦科相關(guān)檢查慢性盆腔炎頸項痛、腰背痛脊柱X光CT頸椎病、腰椎骨質(zhì)增生椎間盤突出全身不定位不定時疼痛相關(guān)檢查ASO、ESR等風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎咽部異物感咽部不適相關(guān)檢查喉鏡等慢性咽炎小便不適、尿痛、尿頻尿常規(guī)B超前列腺檢查慢性前列腺炎前列腺肥大等腹痛、腹脹、腰背疼相關(guān)檢查闌尾炎、膽囊炎等腹痛、下腹痛、月經(jīng)不調(diào)綜合科室醫(yī)師診療PSD疾患的捷徑第5頁,共116頁，2024年2月25日，星期天你診治過這些“三好病員”嗎?糾纏性“三好”病員律師樣的病人看病?取證？辯論?拿著多種檢查報告書面材料看病拿著自我病情記錄,自我診斷來看病帶著已服過的多種藥物來質(zhì)疑咨詢問診患者的困惑與醫(yī)生的無奈反復(fù)求醫(yī)的主診醫(yī)生：“這家伙又來了!”第6頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

全身不適-查無據(jù)實的病痛？？？

心身障礙PSD-功能性軀體癥狀(FSS).

MUS

思想病?---偏見精神病?---歧視裝病?---無情這本身就是一種病……心身障礙PSD無處不在、無時不在求醫(yī)無門、相逢不相識在什么醫(yī)院、哪科看最合適？這就是各科醫(yī)師要看的病!!今天我們要討論的識別困難的一大類?。盒纳碚系K臨床識別與治療選擇第7頁,共116頁，2024年2月25日，星期天WHO：心理行為問題的處理至少耗費了全球年衛(wèi)生資源的30%。A.軀體疾病38%

B.心身疾病32%

C.心身障礙問題30%

綜合醫(yī)院心身障礙問題要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理行為問題的線索！第8頁,共116頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)于軀體疾病的心身障礙內(nèi)科住院者16%外科住院者16%癌癥住院者42%中風(fēng)后PSD47%心肌梗塞后45%帕金森癥39%糖尿病住院者40%終末期腎功能衰竭透析74%血液病住院者35%第9頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心身醫(yī)學(xué)模式的疾病分類

心身障礙

軀體疾病

身心癥轉(zhuǎn)化癥失情感癥體象障礙軀體形式障礙植物神經(jīng)紊亂焦慮抑郁狀態(tài)

心身疾病神經(jīng)癥精神病精神疾病第10頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

臨床心身障礙譜系分類

心身反應(yīng)

以情緒為主的心理生理正常反應(yīng)

心身障礙

心理因素引起植物神經(jīng)功能紊亂

心身疾病

持續(xù)的病理結(jié)構(gòu)、器質(zhì)病變第11頁,共116頁，2024年2月25日，星期天軀體化癥狀：MAD的核心癥狀

“軀體化表現(xiàn)”掩蓋焦慮抑郁核心癥狀失眠、早醒、頭暈、頭痛各種不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后燒灼痛過度換氣不明原因胸痛、胸悶、心悸、早博腹帳、食欲差、腹痛無固定點、便秘、腹瀉血糖波動經(jīng)前期緊張更年期癥狀皮膚瘙癢癥性功能障礙綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生第12頁,共116頁，2024年2月25日，星期天軀體化概念

◆軀體化（Somatization）

指患者體驗和陳述軀體不適或軀體癥狀的傾向，但無相應(yīng)的軀體患病的證據(jù)，患者通常將軀體不適歸咎于軀體疾病，并以此向內(nèi)、外各科求助。個體心理社會應(yīng)激的一種獨特的反應(yīng)形式。一種臨床心理病理現(xiàn)象、心理生理過程，但不是診斷名稱，這種現(xiàn)象可見于許多疾病和精神障礙。

◆軀體化障礙（Somatizationdisorder）

一個臨床診斷名稱，(神經(jīng)癥-軀體形式障礙-軀體化障礙)，這種障礙臨床多見，不應(yīng)和“軀體化”混為一談。第13頁,共116頁，2024年2月25日，星期天軀體化概念

軀體化是以軀體的痛苦和醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀形式體驗、表達個人和人際關(guān)系困擾問題的先占觀念，下列中的一種情況:1．醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀：軀體化癥狀不能用適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)和精神科評估來解釋。2．精神障礙的軀體表現(xiàn)：患有精神障礙的病人，尤其是患有心境障礙和焦慮障礙.3．軀體形式障礙：身體不適感的病人總認為自己患了某種疾病，可是沒有一種疾病能合理解釋其全部癥狀。4．做作性障礙或詐?。翰∪擞幸庾R的制造或夸大自己并沒有的軀體癥狀,病感和疾病。第14頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心身障礙：概念

綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生常常碰到這些病人：１、有一種或多種主觀軀體不適體驗；２、但體檢時缺乏相應(yīng)的體征；３、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)。一類缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的功能性軀體癥狀，稱為心身障礙。第15頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心身障礙：臨床特征１、描述模糊２、常有波動３、主觀色彩、情緒色彩濃厚４、反復(fù)求醫(yī)的傾向５、具有暗示與自我暗示性第16頁,共116頁，2024年2月25日，星期天功能性軀體癥狀病前心理社會刺激伴隨心理學(xué)癥狀１、焦慮癥狀２、恐怖癥狀３、抑郁癥狀４、疑病癥狀５、其他癥狀等心身障礙：臨床表現(xiàn)第17頁,共116頁，2024年2月25日，星期天常見軀體化表現(xiàn)的心身障礙(1)臨床各科軀體疾病：心理生理反應(yīng),身心障礙,心身疾病醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀-FSS:CFS軀體化癥狀表現(xiàn)的精神障礙

心境障礙:抑郁癥焦慮障礙:廣泛焦慮障礙、驚恐發(fā)作精神病性障礙:妄想性軀體變形障礙與活性物質(zhì)有關(guān)精神障礙:成癮戒斷綜合征分離轉(zhuǎn)換精神障礙:癔癥適應(yīng)障礙：學(xué)?？謶帧⒖荚嚱箲]、青少年體像障礙心理因紊相關(guān)的生理障礙:失眠、進食障礙、性功能癡呆和其他認知障礙第18頁,共116頁，2024年2月25日，星期天常見軀體化心身障礙(2)神經(jīng)癥：軀體形式障礙軀體化障礙

軀體形式植物神經(jīng)紊亂疑病癥慢性疼痛其他軀體形式障礙做作性障礙詐病賠償綜合征第19頁,共116頁，2024年2月25日，星期天臨床?？浦辽儆幸环NPSD

?？葡?/p>

風(fēng)濕神經(jīng)心血管婦科感染呼吸牙科耳鼻喉過敏PSDIBS,非潰瘍性消化不良纖維肌痛緊張性頭痛不典型/非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性疲勞綜合癥過度呼吸綜合癥TJD,非典型面痛耳鳴多種化學(xué)物質(zhì)過敏IBS：腸易激綜合癥

PMS,經(jīng)前期綜合癥

TJD,顳下頜關(guān)節(jié)功能失調(diào)第20頁,共116頁，2024年2月25日，星期天綜合醫(yī)院各科心身障礙-FSS系統(tǒng)分類：(1)1．循環(huán)系統(tǒng)：心血管神經(jīng)官能癥，冠脈痙攣，X綜合征、β受體高敏癥，情緒性心率失常，情緒性低血壓，心臟性偏頭痛，白大衣性高血壓，醫(yī)源性心臟病，其他。2．消化系統(tǒng)：功能性消化不良，腸道激惹綜合征，習(xí)慣性便秘，功能性腹脹，功能性排便失禁，功能性肛直腸疼痛，彌漫性食管痙攣，膽囊功能障礙，Oddi括約肌功能障礙，神經(jīng)性噯氣，神經(jīng)性厭食-貪食癥等。第21頁,共116頁，2024年2月25日，星期天常見心身障礙-FSD功能性疾病分類：(2)3．呼吸系統(tǒng)：神經(jīng)性咳嗽，功能性呃逆，喉痙攣，過度通氣綜合征等。4．內(nèi)分泌系統(tǒng)：攝食障礙（神經(jīng)性厭食、貪食癥、神經(jīng)性嘔吐），單純性肥胖，特發(fā)性水腫，心因性多飲，心因性多尿，其他。5．神經(jīng)系統(tǒng)：睡眠與覺醒障礙（失眠癥、嗜睡癥、睡行癥），發(fā)作性嗜睡貪食綜合征，偏頭痛，叢集性頭痛肌，緊張性頭痛，震顫，反射性暈厥，自主神經(jīng)功能紊亂，肌張力障礙，腦損傷后綜合征，僵人綜合征，其他。第22頁,共116頁，2024年2月25日，星期天常見心身障礙-功能性疾病分類：(3)6．運動系統(tǒng)：不寧腿綜合征，纖維肌痛癥，幻肢痛，痙攣性斜頸，書寫痙攣，慢性疼痛等7.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道綜合征，前列腺炎綜合征，性功能障礙（性欲減退、陽瘺、早泄、性樂高潮缺乏、陰道痙攣、性交疼痛），其他。8．婦產(chǎn)科：功能失調(diào)性子宮出血，經(jīng)前綜合征，原發(fā)性閉經(jīng)，心因性不孕癥，原發(fā)性外陰瘙癢癥，其他。第23頁,共116頁，2024年2月25日，星期天軀體化不適癥狀是情感障礙表現(xiàn)情緒困擾憂郁不快樂無望感低自尊記憶障礙注意力不集中焦慮憤怒煩躁軀體不適頭痛疲乏睡眠障礙頭暈疼痛胃腸不適性功能障礙月經(jīng)問題DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.綜合醫(yī)院心理障礙第24頁,共116頁，2024年2月25日，星期天肌肉張力增加，導(dǎo)致局部疼痛、強直的震顫多汗心悸胸部緊縮感和不適呼吸短促口干吞咽困難腹瀉尿頻性欲減退眩暈麻木、麻刺感昏厥

焦慮障礙的軀體化癥狀第25頁,共116頁，2024年2月25日，星期天植物神經(jīng)功能紊亂的軀體化表現(xiàn)頭眼耳口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕生殖系統(tǒng)足（頭痛、頭重等）（耳鳴等）

（疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉。關(guān)節(jié)肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽痿（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等皮膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀

乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等第26頁,共116頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科廣泛存在焦慮抑郁的軀體化

心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠急性心臟病癥狀：突發(fā)強烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖情緒癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急求醫(yī)行為：反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī)1.LangkafelM,SenifW.Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromthepsychosomaticviewpoint.JHerz,2000,25(2):107～1132.MeyersHF,MilesRE.Lifeeventsstress,subjectiveappraisalandsomati2zationinhypertension.JHumanStress,2000,26(2):17～273.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2002年第14卷第1期46－47主要表現(xiàn)為軀體癥狀1,233驚恐障礙(PanicDisorder）：焦慮障礙的一種，典型癥狀常表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、出汗、氣急、瀕死感等。第27頁,共116頁，2024年2月25日，星期天抑郁心境－缺乏精力－遲滯－缺乏興趣無樂趣－絕望－無助－無價值－自罪感--激越焦慮緊張不安恐懼強迫責(zé)備他人疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙動力缺乏癥狀軀體癥狀

焦慮癥狀抑郁的癥狀分布第28頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

抑郁的主要癥狀三低癥狀：情緒低落思維遲緩活動減少三無癥狀：無助、無望、無價值三自癥狀：自責(zé)、自罪、自殺綜合醫(yī)院心理障礙第29頁,共116頁，2024年2月25日，星期天抑郁癥狀群三大主要癥狀: ---情緒低落

---思維遲緩

---運動抑制

軀體癥狀：容易誤診

---涉及多個系統(tǒng)、器官

---往往是就診主訴的主要內(nèi)容自殺：最危險的癥狀

---實施自殺的成功率較高，自殺率比一般人群高33.4倍。第30頁,共116頁，2024年2月25日，星期天抑郁障礙的分類（按癥狀分類）輕度：心境惡劣亞臨床抑郁癥（閾下抑郁）混合性焦慮抑郁障礙MAD反應(yīng)性抑郁中度：抑郁癥多種抑郁發(fā)作狀態(tài)重度：精神病性抑郁抑郁性木僵危機狀態(tài)第31頁,共116頁，2024年2月25日，星期天抑郁癥的類型（按病因分類）心因性抑郁反應(yīng)性抑郁神經(jīng)癥性抑郁(惡劣心境)內(nèi)源性抑郁遲滯性抑郁激越性抑郁癥狀性抑郁伴有軀體疾病伴有其它精神障礙第32頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.軀體疾病與抑郁障礙共病的發(fā)生率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌癥門診病人42%癌癥住院病人47%腦中風(fēng)45%心肌梗塞39%帕金森病0%10%20%30%40%50%第33頁,共116頁，2024年2月25日，星期天抑郁癥患者的相關(guān)疼痛癥狀的患病率高?14項有關(guān)抑郁癥患者疼痛癥狀的專項研究中的平均患病率數(shù)據(jù)BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445.抑郁癥不伴疼痛癥狀35%抑郁癥伴疼痛癥狀65%精神科與通科的科室差別對患病率沒有影響

抑郁患者研究探尋抑郁癥與下列疼痛癥狀:頭痛背痛頸痛肢端/關(guān)節(jié)痛胸痛骨盆痛腹痛全身痛第34頁,共116頁，2024年2月25日，星期天KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.多軀體化癥狀預(yù)示抑郁0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)*軀體癥狀包括:頭暈頭痛疲勞背痛腹痛胸痛關(guān)節(jié)淋巴結(jié)痛睡眠障礙月經(jīng)問題消化道不適性功能障礙和性趣缺失其他軀體癥狀的數(shù)量第35頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心身障礙生物心理社會發(fā)病模式遺傳易感性早期負性生活事件易損性表型CRH系統(tǒng)功能過高

NE系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對海馬的神經(jīng)毒性作用抑郁焦慮PSD內(nèi)分泌功能紊亂免疫功能紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變LifeEvents生命早期成年第36頁,共116頁，2024年2月25日，星期天生物性心理性社會性心理中介生理中介神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)認知評價應(yīng)對方式社會支持個性特征心理反應(yīng)行為反應(yīng)生理反應(yīng)應(yīng)激源適應(yīng)-健康

心身障礙應(yīng)激中介機制應(yīng)激反應(yīng)干預(yù)第37頁,共116頁，2024年2月25日，星期天思維上的刻板性“進亦憂、退亦憂”評價上的缺陷傾向消極、否定、無安全感情緒上的焦慮傾向恐懼感、恥感、自責(zé)內(nèi)疚行為上的逃避傾向畏縮、膽怯、逃避現(xiàn)實內(nèi)心矛盾的沖突傾向與自身歷史與未來、橫向與他人環(huán)境、自身欲望與需求沖突心身障礙人格特征傾向第38頁,共116頁，2024年2月25日，星期天森田神經(jīng)質(zhì)普通神經(jīng)質(zhì)：神經(jīng)衰弱癥狀群強迫神經(jīng)質(zhì)：恐懼癥焦慮神經(jīng)質(zhì)：驚恐障礙

神經(jīng)質(zhì)患者性格特征

內(nèi)向、內(nèi)省、追求完美好強、上進、不安于現(xiàn)狀敏感、愛擔(dān)心固執(zhí)、執(zhí)著第39頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心身障礙的認知特征類型認知內(nèi)容抑郁焦慮驚恐恐怖強迫疑病對自己、對世界、對前途負性認知感到自己的軀體或心理將會受到威脅災(zāi)難性的解釋自己的軀體或心理體驗認為某些無危險的環(huán)境有危險總是不放心、懷疑、惟恐不恰當(dāng)，窮思竭慮認為患了不治之癥，到處求醫(yī)第40頁,共116頁，2024年2月25日，星期天慢性疼痛綜合征多因素描述急性疼痛期的心身特點（傷后3個月之前情況）慢性疼痛期的心身特點（傷后一年以后情況）認知特點對預(yù)后看法積極，對治愈有信心，關(guān)注工作和外部世界痛成為核心關(guān)注點、看問題悲觀，專注于痛體驗和先兆癥狀應(yīng)對方式相信醫(yī)生、求醫(yī)和合作，使用止痛藥，積極活動祈禱、不斷變換醫(yī)生，尋求各種良方、藥物依賴，臥床時間多社會支持親友探視，友善待人社會交往中斷，容易怨恨別人生活事件（疾病以外）生活事件少（工作責(zé)任消除，家人理解融洽，獲經(jīng)濟補償）家人沖突，工作事件，經(jīng)濟事件人格特征原有的人格特征（稍有求全、敏感傾向）宿命觀念、自卑、喪失信心，依賴，疑病量表分高心身反應(yīng)焦慮、害怕、情緒行為積極，內(nèi)臟生理覺醒（心率快等），局部或全身肌張力增高情緒抑郁、波動、缺乏興趣，回避現(xiàn)實，消瘦、肌萎縮、無力，嗜睡、失眠第41頁,共116頁，2024年2月25日，星期天慢性疼痛和抑郁之間關(guān)系?前提假說3/13insupport抑郁疼痛結(jié)果假說15/15insupport疼痛抑郁單元假說9/12insupport抑郁疼痛抑郁認知行為假說5/6insupport

認知因子疼痛抑郁共同的致病機制共同的疼痛致病機制抑郁第42頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心身障礙(PSD)

生物-心理-社會-心身交互發(fā)病模型心理-病生過程

軀體感知增加

認知：軀體感知被釋義為病癥狀

PSD慢性癥狀—患病、失能、逛醫(yī)維持因素：憂煩疑恐，別人反應(yīng)，醫(yī)源性因素情緒波動：健康焦慮個人、家庭態(tài)度和他人關(guān)于疾病的知識和體驗素因：個性

遺傳發(fā)育感染中毒性別年齡家庭及文化因素等誘因：精神應(yīng)激、不良生活方式、醫(yī)源性因素等第43頁,共116頁，2024年2月25日，星期天PSD發(fā)病機制模式遺傳性格＋社會心理因素情緒中樞邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、海馬回抑郁、焦慮、強迫、恐懼下丘腦(神經(jīng)體液中樞)垂體(神經(jīng)內(nèi)分泌中樞)神經(jīng)體液失衡神經(jīng)內(nèi)分泌多系統(tǒng)軀體癥狀植物神經(jīng)功能紊亂五羥色胺去甲腎上腺素多巴胺第44頁,共116頁，2024年2月25日，星期天抑郁和疼痛的各類影響可干擾腦內(nèi)的聯(lián)絡(luò)下丘腦認知/執(zhí)行皮質(zhì)背外側(cè)PFC背側(cè)ACC情緒/內(nèi)臟皮質(zhì)腹側(cè)ACC腹內(nèi)側(cè)PFC邊緣系統(tǒng)海馬杏仁核伏膈核整合皮質(zhì)外側(cè)眶PFC嘴側(cè)PFC內(nèi)側(cè)PFC抑郁癥MaleticV,etal.IntJClinPract.2007;61(12)

:2030-2040.疼痛第45頁,共116頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)發(fā)生海馬體積

細胞萎縮心身障礙的發(fā)病機理：神經(jīng)元結(jié)構(gòu)改變的因素等等糖轉(zhuǎn)運蛋白轉(zhuǎn)錄因子谷氨酸

糖皮質(zhì)激素五羥色胺神經(jīng)營養(yǎng)因子

應(yīng)激-抑郁-焦慮第46頁,共116頁，2024年2月25日，星期天5HT/NE參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺管理

中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理著疼痛信息并通過下行痛覺通路 控制疼痛反應(yīng)5-HT和NE是下行抑制通路的主要調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)，是 人體內(nèi)源性止痛系統(tǒng)的一部分第47頁,共116頁，2024年2月25日，星期天診斷困惑發(fā)病率高診斷率低不認識怕診斷診斷什么?

1.生物醫(yī)學(xué):

胃炎胃腸動力障礙……

2.灰色:

“胃腸功能紊亂”

“心臟神經(jīng)官能癥”植物神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)衰弱ＭＵＳ(MedicallyUnexplainedSymptoms)

3.心身醫(yī)學(xué):

心理社會壓力下的軀體化，轉(zhuǎn)換障礙心身障礙

4.精神醫(yī)學(xué):

抑郁癥、神經(jīng)癥、癔癥….

第48頁,共116頁，2024年2月25日，星期天2.5%55%2.5%占社群人口重癥精神病心身障礙心身疾病神經(jīng)癥40%一般心理問題嚴重心理問題健康或基本健康疾病分類精神病醫(yī)生心理醫(yī)生心身門診心理咨詢師、社會工作者無須服務(wù)服務(wù)人員精神疾病患者人格障礙心理障礙人群神經(jīng)癥性問題因工作生活壓力產(chǎn)生心理沖突和障礙的人健康人群服務(wù)對象純黑深灰淺灰純白

心身健康與心身障礙的關(guān)系示意圖第49頁,共116頁，2024年2月25日，星期天綜合醫(yī)院精神障礙臨床篩查思路瘋-精神病性障礙：幻覺、妄想、譫妄煩-焦慮障礙:神經(jīng)癥軀體形式障礙憂-抑郁障礙:心因體因內(nèi)因雙相惡劣心境呆-癡呆（慢性腦綜合征）、假性癡呆怪-人格障礙性心理障礙心理生理障礙第50頁,共116頁，2024年2月25日，星期天綜合醫(yī)院PSD診斷思路確定典型癥狀(性質(zhì),嚴重度,時間)辨別核心主導(dǎo)癥狀了解各類臨床類型把握病程特點了解應(yīng)激、個性、沖突、家族史特點尋找既往診治經(jīng)驗試行診斷性整合心身治療計劃第51頁,共116頁，2024年2月25日，星期天PSD的診斷原則堅持排除器質(zhì)性疾病的等級診斷原則避免不必要的檢查，尤其是侵入性的檢查，以免加重患者的疑病觀念、增加醫(yī)療費用和造成不必要的醫(yī)源性傷害如器質(zhì)性疾病不能完全解釋軀體不適癥狀，應(yīng)考慮同時診斷器質(zhì)性和功能性軀體疾病是否合并焦慮、抑郁、酒或物質(zhì)依賴、人格等精神障礙第52頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心身障礙基本特征

心理社會因素是PSD重要致病因素和病理條件性格缺陷等易患生物素質(zhì)是內(nèi)在條件和基礎(chǔ)變形的內(nèi)心沖突，欲擺不能，心身交互惡性循環(huán)以情緒障礙為中心的多種臨床表現(xiàn)明確的心理病理基礎(chǔ)和心理生理機制表現(xiàn)多樣、慢性反復(fù)、經(jīng)常變化的軀體不適主訴第53頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心身研究診斷標準DCPR

十二組心身綜合癥健康焦慮死亡恐懼疾病恐懼疾病否認持續(xù)軀體化轉(zhuǎn)換性障礙周年哀傷反應(yīng)繼發(fā)精神障礙功能軀體癥狀精神消沉易激惹心境A型行為述情障礙第54頁,共116頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)軀體化癥狀（A和B都符合）A

功能性內(nèi)科疾病（纖維肌痛，疲勞，食管運動功能障礙，無潰瘍性消化不良，腸易激綜合征，神經(jīng)循環(huán)衰弱，尿道綜合癥），持續(xù)時間超過六個月，造成困擾并重復(fù)就醫(yī)，或造成生活質(zhì)量受損B其他系統(tǒng)自主功能被激發(fā)的癥狀（如心悸，出汗，震顫，面色潮紅），夸大現(xiàn)有藥物治療的副作用，表明其痛覺閾值低，暗示性高。第55頁,共116頁，2024年2月25日，星期天述情障礙（A必須符合）A

以下6條特征至少有3條符合:1不能使用適當(dāng)?shù)脑~語來描敘情緒

2描述的是細節(jié)，而非感覺（描述的是事情的來龍去脈，而不是感覺）

3缺乏豐富的幻想生活

4思維內(nèi)容多數(shù)是外部事件，而非幻想或者情緒

5忽視情感體驗伴隨的常見的軀體反應(yīng)

6偶爾的暴力，經(jīng)常不適當(dāng)爆發(fā)感情第56頁,共116頁，2024年2月25日，星期天健康焦慮（A和B都符合）A

對疾病廣泛過份的擔(dān)心,關(guān)注疼痛和身體的先占觀令(軀體感覺放大趨勢)少于六個月時間B盡管隨后出現(xiàn)新的擔(dān)憂，對于保證健康的擔(dān)心和恐懼可以做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。第57頁,共116頁，2024年2月25日，星期天PSD病前社會心理因素刺激一、醫(yī)源性或非醫(yī)源性的不良暗示而產(chǎn)生對疾病的恐懼。二、親朋好友、熟人死于心臟疾病。三、重大生活事件打擊。四、人際關(guān)系緊張。五、工作、學(xué)習(xí)、生活中的巨大壓力。六、來自經(jīng)濟方面的壓力。七、社會適應(yīng)不良。八、情感方面的挫折。第58頁,共116頁，2024年2月25日，星期天PSD患者的精神抑郁焦慮背景1.情緒低落2.興趣減退3.疲乏無力，活動減少4.食欲減退5.無法控制的焦慮情緒或疑病6.注意力不能集中，健忘7.自信心下降或自責(zé)自罪感8.消極、悲觀、有自殺意念第59頁,共116頁，2024年2月25日，星期天抑郁癥狀群三大主要癥狀:三低、三無、三自

---情緒低落

---思維遲緩

---運動抑制

軀體癥狀：容易誤診

---涉及多個系統(tǒng)、器官

---往往是就診主訴的主要內(nèi)容最危險癥狀：自殺

---實施自殺的成功率較高，自殺率比一般人群高33.4倍。第60頁,共116頁，2024年2月25日，星期天臨床特征-軀體反應(yīng)器官－焦慮抑郁恐懼相關(guān)性軀體反應(yīng)器官軀體癥狀器官外軀體癥狀睡眠問題其他系統(tǒng)第61頁,共116頁，2024年2月25日，星期天臨床特征－認知與心理特征疾病信念對疾病及其發(fā)展的過度關(guān)注對各種身體變化和生理現(xiàn)象過分警覺和錯誤解讀夸大、錯誤推論、一般化(Generalization)災(zāi)難化希望但又難于接受醫(yī)生的保證對疾病有自己的觀點或推理,無依據(jù)但并不荒謬恐懼、害怕害怕已經(jīng)患某病害怕將來會患某病

第62頁,共116頁，2024年2月25日，星期天臨床特征－行為反應(yīng)特征

behavioralresponses

反復(fù)自我檢查身體（某一關(guān)心部位）反復(fù)求醫(yī)－購物性就醫(yī)(逛醫(yī))“Doctorshopping”反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查或化驗喜歡查找醫(yī)學(xué)知識和信息,對號入座，模擬患病回避或逃避相關(guān)刺激第63頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心身障礙的臨床特征“ThediseaseoftheDs”傷殘無能（Disability）功能喪失（Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain）藥物濫用（Drugmisuse）四處求醫(yī)（Doctorshopping）情感依賴（Dependency/emotional）精神低迷（Demoralization）抑郁情緒（Depression）表演主訴（Dramaticaccountsofillness）第64頁,共116頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷篩查PSD線索:

①自寫病情介紹唯恐掛一漏萬。②主訴：“八年了，我的病很復(fù)雜?！雹蹟y帶各種大量檢查單據(jù)。④奇怪的主訴：過分關(guān)注自己的身體變化，大便、心跳、腹部塊、眼裂不對稱、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛門不適、咽部不適。⑤候診不耐煩，頻頻叩門。⑥全身各處不定位的疼痛，又難以用某種疾病解釋，鎮(zhèn)痛劑無效。⑦明顯的失眠（早醒），情緒不穩(wěn)（煩躁、焦慮或想哭，壓抑、乏力）--最重要最易被臨床各科忽視。⑧心理壓力、內(nèi)心矛盾、生活事件。⑨有些患者易狀告醫(yī)護人員。

有以上線索時應(yīng)注意PSD的存在。第65頁,共116頁，2024年2月25日，星期天PSD鑒別診斷步驟

1.首先考慮軀體疾病，進行周密的身體檢查。

2.考慮抑郁癥和焦慮癥（驚恐障礙）的軀體化。

3.軀體形式障礙范圍內(nèi)進行鑒別診斷。

第66頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心身障礙與疾病的區(qū)別DisorderDisease

功能性（主觀癥狀）獨特不能直接檢驗廣泛（影響全心身）不可定位（不適感）生活質(zhì)變投情的照護痛苦的原因器質(zhì)性（客觀體征）可重復(fù)共同證實局部（影響特定部位）可定位（存在體征）生活量變不動感情的照顧死亡的原因第67頁,共116頁，2024年2月25日，星期天PSD共存的預(yù)測因子：

PSDof4s近期的應(yīng)激性事件（RecentStress

）軀體癥狀數(shù)（NumberofSomaticsymptoms）自我健康評價低（LowSelf-ratedhealth）癥狀嚴重度（Severityofsymptoms）第68頁,共116頁，2024年2月25日，星期天PSD常用治療模式

心理治療

精神分析認知療法

CBT

社會家庭治療

康復(fù)治療系統(tǒng)性家庭治療環(huán)境治療等

綜合治療

軀體治療藥物治療等

PSD的治療二級預(yù)防

第69頁,共116頁，2024年2月25日，星期天臨床心身科聯(lián)絡(luò)會診指南

PSD各科醫(yī)生都能處理。原因不明的軀體癥狀符合以下一項或多項應(yīng)精神心理科聯(lián)絡(luò)會診或轉(zhuǎn)診（滿足越多，越應(yīng)進行）：

1.癥狀很多且涉及幾個不同的器官系統(tǒng)。

2.與精神障礙如重癥抑郁或驚恐障礙共病。

3.癥狀與創(chuàng)傷性事件關(guān)系緊密。

4.癥狀引發(fā)心理學(xué)的滿足（繼發(fā)性獲益）

5.癥狀提示與其人格有關(guān)。

6.癥狀持久化，出現(xiàn)其他癥狀或癥狀群，并且有過度使用醫(yī)療服務(wù)和對服務(wù)的不滿。第70頁,共116頁，2024年2月25日，星期天診斷標準？等級診斷制、排除器質(zhì)性病.明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關(guān)系：選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?整合多種診療方法靈活運用注重心理咨詢治療的運用支持性心理治療壓力調(diào)節(jié)與管理認知行為治療CBTRET心理動力學(xué)治療森田療法-東方心理動力療法避免沖突－學(xué)會放棄抗焦慮／抑郁藥物的規(guī)范應(yīng)用且藥量要足，療程要充分隨時監(jiān)測治療效果注意預(yù)防自殺的發(fā)生PSD診療原則第71頁,共116頁，2024年2月25日，星期天1.PSD支持性心理治療：

詳問病史在必要檢查的基礎(chǔ)上排除器質(zhì)性病。分析性格特征，病前社會心理因素的誘因。判斷主觀癥狀與自主神經(jīng)間可解釋的相關(guān)性。追詢植物神經(jīng)紊亂的軀體癥狀和抑郁的背景。將上述病因和產(chǎn)生癥狀的相關(guān)性反饋給患者，充分利用專業(yè)醫(yī)生的權(quán)威性對患者進行心理認知治療和心理疏導(dǎo)。1、改變環(huán)境,消除應(yīng)激：疏泄，解釋，支持，鼓勵，脫離應(yīng)激環(huán)境。2、道家心理治療：

a.利而不害，為而不爭

b.少私寡欲，知足知止

c.知和處下，以柔克剛

d.清靜無為，順其自然第72頁,共116頁，2024年2月25日，星期天2.認知行為治療原則

1.目標是幫助病人認識問題的性質(zhì)。注意：病人多相信自己問題是軀體性的，常常拒絕探討心理問題，因此，認識問題性質(zhì)以評估、詢問方式進行的。

2.醫(yī)生應(yīng)認同患者確有癥狀存在，表達醫(yī)生對患者的關(guān)心，力求設(shè)身處地地理解其痛苦感受。

3.同病人討論：

對健康的焦慮如何維持著身體癥狀。

維持癥狀的因素有：

①生理激活增強。

②對身體感知方面注意聚焦。

③反復(fù)檢查、尋求保證、避開危險的信念。

4.治療會談決不可變成爭論。

第73頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心理與藥物整合治療控制靶癥狀起效較快，早期與心療合用；緩解癥狀、增進信心，促進心療效果與遵醫(yī)行為；預(yù)先告之常見副作用，心理準備、堅持治療；用藥原則：STEPS（安全、耐受、療效、價格、簡便）

5D（診斷、醫(yī)生、藥物、劑量、周期）第74頁,共116頁，2024年2月25日，星期天治療減輕/消除癥狀、體征使復(fù)燃/復(fù)發(fā)的危險減少到最低程度恢復(fù)社會功能PSD藥物治療目標第75頁,共116頁，2024年2月25日，星期天氟西汀帕羅西汀舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭

曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮混合制劑黛力新MAOI

TCA

抗驚厥藥度洛西汀主要的抗抑郁藥物SSRI選擇性5-HT再攝取阻滯劑SARI5羥色胺2受體拮抗劑/再攝取抑制劑SNRI5羥色胺與去甲腎上腺素攝取抑制劑NASSA去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺受體拮抗抗NDRI/NARI

多巴胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑Others其他第76頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

焦慮激惹

疼痛食欲動機

情緒性欲

認知

攻擊 內(nèi)驅(qū)力

能量興趣沖動

NE5-HTDA神經(jīng)遞質(zhì)與抑郁焦慮軀體化癥狀的關(guān)系第77頁,共116頁，2024年2月25日，星期天疼痛與神經(jīng)遞質(zhì)對脊髓中的5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）通路研究發(fā)現(xiàn)，單胺類神經(jīng)原也參與調(diào)節(jié)或抑制痛的傳遞，即對5-HT/NE轉(zhuǎn)運體有阻斷作用的藥物可以調(diào)節(jié)止痛。三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）與5-HT和NE雙遞質(zhì)再攝取抑制劑（SNRIs）均有阻斷NE/5-HT轉(zhuǎn)運體的作用，因此具有一定的止痛效果，尤其是NE的功能有研究提示，黛力新、SNRIs類抗抑郁藥能有效治療抑郁癥患者的疼痛等，并且能明顯緩解與抑郁情緒密切相關(guān)的軀體癥狀。第78頁,共116頁，2024年2月25日，星期天5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn)情緒低落Depressedmood焦慮Anxiety恐慌Panic恐懼Phobia強迫ObsessionandCompulsions食欲旺盛Foodcraving;Bulimia軀體癥狀somatization第79頁,共116頁，2024年2月25日，星期天多種抗抑郁機理優(yōu)于一種機理的可能抑郁、焦慮等情緒障礙與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(5HT,NE,DA)系統(tǒng)的功能失調(diào)有關(guān)。第80頁,共116頁，2024年2月25日，星期天多重作用機制抗抑郁劑優(yōu)于單一機制

抗抑郁焦慮起效可能更迅速可能對難治性抑郁有益可能對抑郁伴軀體癥狀有益可能抑郁性慢性疼痛有益第81頁,共116頁，2024年2月25日，星期天黛力新對神經(jīng)遞質(zhì)的作用黛力新氟哌噻噸 DA

起效美利曲新 5HTNE

相互抵消副反應(yīng)，協(xié)同作用抗抑郁、焦慮，激活作用與鎮(zhèn)痛作用是其主要性能。

第82頁,共116頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥物的鎮(zhèn)痛效果:

作用機理的假說

抑制單胺的再攝取脊髓下行抑制通路中5HT,NEavailability↑

下行抑制表達↑上行通路中感受疼痛的傳導(dǎo)↓Micoetal.TrendsinPharmacolSci2006;27(7)348-54.第83頁,共116頁，2024年2月25日，星期天黛力新：抗焦慮、抗抑郁的同時，有振奮作用，改善軀體化癥狀.綜合醫(yī)院抑郁、焦慮和MAD治療選藥.疲乏與衰弱，慢性疼痛,抑郁伴軀體癥狀SNRI類：萬拉法辛(venlafaxine)25mg/Tab

怡諾思（75mg/Tab)為緩釋劑，博樂興(25mg/Tab)為普通片劑，具有良好的抗抑郁和抗焦慮作用。用量75mg/d

225mg/d。NaSSA:米氮平(瑞美隆）曲唑酮(trazodone)(美舒郁，美抒玉)50mg/Tab用于治療抑郁癥可改善男性性功能。度樂西汀duloxetine相對平衡的NE和5-HT再攝取抑制劑，多重作用機制抗抑郁劑、焦慮與鎮(zhèn)痛作用是其主要性能小劑量非典型抗精神病藥物：再普樂、思瑞康。

綜合醫(yī)院心理障礙抑郁和焦慮伴軀體化癥狀兼治藥物第84頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

臨床醫(yī)生選用抗抑郁藥原則？“STEPs”＋E

S：Safety， 安全性

T：Tolerance， 耐受性

E：Efficacy， 療效

P：Price， 價格

S：Simplicity， 簡便

E:Experience, 經(jīng)驗第85頁,共116頁，2024年2月25日，星期天TargetSymptom–靶癥狀、靶病人選藥法PSD.MAD心身障礙Grieved30%Patientscharacterizedwithdepressiveemotionalsymptomsincludinglowmood,lackofinterest,lackofenergy;someareverypessimistic,evenwithsuicidetendency.Anxious20%NeurosisPatientscharacterizedwithanxiousemotionalsymptoms,mostlyhighlystrained,irritable,restless,badtemper,talkative,andsuspicious,etc.Crazy5%Patientsnotonlysufferemotionalsymptomslikelowmood,lackofenergy,suicidetend,theyalsoshowsomepsychoticsymptomslikehallucination,delusion,paranoia.Sick16%PSDPatientshavemoderatetosevereorganicdiseaseinCV,GI,andNeurosystem,whichinducesomeemotionalsymptomslikeanxiety,hopelessness,lackofenergy.Uncomfortable29%Patientshavephysicaldiscomfortsincludingvertigo,headache,chestdistress,cardiopalmus,belching,abdominaldistension,butwithnoorganicdiseasedetectedafterexam.Prozac’spatient黛力新Lexapro’spatientDeanxitDeanxit

Cymbalta’spatient黛力新

Seroxat’spatientSSRI+Zyprexa’spatient第86頁,共116頁，2024年2月25日，星期天PSD全程治療階段目的急性期：完全緩解-3月鞏固期：預(yù)防復(fù)燃-6月維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)-

9月第87頁,共116頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁全程藥物治療策略急性期快慢組合用藥維持治療期減量停藥全程治療鞏固期單一用藥第88頁,共116頁，2024年2月25日，星期天藥療有效率為什么不高？劑量不足治療時間不夠長誤診（如雙相障礙）共患其他精神障礙（如藥物濫用,OCD,PTSD）共患其他軀體疾病（如甲減、高血壓、糖尿?。┌榫癫⌒蕴卣魉幬锎x動力學(xué)因素導(dǎo)致血藥濃度變化：藥物相互作用合用代謝誘導(dǎo)劑快/慢代謝MaurizioFava,Next-StepPharmacologicalStrategiesinResistantDepressionpresentin2005第89頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

案例-2

一般表現(xiàn)患者李某，女性，35歲，病程3年，主要表現(xiàn)為早醒，煩躁，情緒低，伴有軀體不適，主要是胃部不適，痛脹不舒服，在很多大醫(yī)院消化內(nèi)科就診，行各種檢查，除查有慢性淺表性胃炎，余未見異常結(jié)果。綜合科醫(yī)生給其服用，沒有明顯改善?；颊邇?nèi)心非常痛苦，常有消極念頭。第90頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心身檢查意識清晰，接觸合作，對答切題。多主訴病情，自我感覺差，評價低，稱自己沒記憶力了，認為自己什么事也不能做了；內(nèi)感性不適，胃部不適，具體也說不清；自責(zé)感明顯，認為自己治不好，拖累了家人只有死路一條；情緒低，煩躁不安有明顯的消極念頭，定向力全，自知力全。第91頁,共116頁，2024年2月25日，星期天如何選擇藥物

患者病情特點：青年女性，無軀體疾病，抑郁、焦慮情緒明顯，軀體化癥狀明顯，伴有消極念頭，認知功能有損害理想抗抑郁焦慮藥特點起效快—盡快控制消極念頭廣譜—全面改善和緩解抑郁、焦慮、軀體化癥狀…安全、有益—盡可能少的副反應(yīng)，改善認知功能，促進社會功能康復(fù)第92頁,共116頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過—黛力新

第一周：黛力新1片/qd+西酞普蘭20mg/day阿普唑侖0.4mg,QN第二周：患者疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，睡眠改善，無不良反應(yīng)，

調(diào)整劑量：黛力新2片/Bid早中；

阿普唑侖

0.4mg/qn

第三周：疼痛癥狀明顯減輕。情緒明顯改善，想做事。HAMA：6分；HAMD：7分。予帶藥出院繼續(xù)治療。黛力新

1片/Bid；西酞普蘭20mg/day;

阿普唑侖0.2mg/qn第93頁,共116頁，2024年2月25日，星期天病情變化一周左右，患者消極觀念消失，睡眠正常，抑郁、焦慮情緒改善，軀體化癥狀減輕第21天左右，抑郁、焦慮情緒、軀體化癥狀基本消失，認知功能明顯改善一個月達到臨床治愈出院兩個月后正常工作半年以來病情無反復(fù)，病人耐受性很好第94頁,共116頁，2024年2月25日，星期天黛力新臨床應(yīng)用特點0無耐藥、成癮、嗜睡副作用1周起效；2種情緒MAD抑郁、焦慮同時被解決；3種軀體癥狀快速消除：疼痛、疲乏、睡眠障礙；449%>

臨床治愈率；55-7元價格/日

第95頁,共116頁，2024年2月25日，星期天突觸后膜D1受體藥理作用氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲新抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果第96頁,共116頁，2024年2月25日，星期天協(xié)同作用黛力新同時提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦慮,抑郁氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時有更強的NE再攝取抑制作用第97頁,共116頁，2024年2月25日，星期天拮抗作用美利曲辛可以對抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀副作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用第98頁,共116頁，2024年2月25日，星期天黛力新適應(yīng)癥：

1、焦慮癥、抑郁性神經(jīng)癥、隱匿性D

2、神經(jīng)衰弱、植物神經(jīng)功能紊亂

3、輕、中度焦慮、抑郁狀態(tài)MAD

4、多種軀體化不適和慢性疼痛

5.經(jīng)前期緊張綜合征、

6.更年期抑郁、心因性抑郁

7.心身疾病伴焦慮、情緒低落

8.嗜酒及藥癮伴焦躁不安和抑郁第99頁,共116頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】1、神經(jīng)科：神經(jīng)衰弱，焦慮性、抑郁性神經(jīng)癥，疑病性神經(jīng)癥，植物神經(jīng)功能紊亂，腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的抑郁，老年性抑郁，反應(yīng)性抑郁，偏頭痛，緊張性頭痛，三叉神經(jīng)痛；2、內(nèi)科：心臟神經(jīng)癥，胃腸道神經(jīng)癥，其他疾病伴發(fā)的抑郁及焦慮狀態(tài)，如:消化性潰瘍、糖尿病、高血壓、支氣管哮喘、潰瘍性結(jié)腸炎；第100頁,共116頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】3、外科：手術(shù)前的焦慮，嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)繼發(fā)的焦慮和抑郁，性病恐懼癥；4、婦產(chǎn)科：更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦產(chǎn)科術(shù)前焦慮、恐懼，術(shù)后焦慮、抑郁；5、五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍；6、精神科：多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒精中毒和藥物成癮時焦慮和抑郁、心境惡劣。第101頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

黛力新與同類藥物比較

黛力新苯二氮卓類三環(huán)類SSRI類抗焦慮＋＋＋＋抗抑郁＋－＋

＋振奮精神＋－－－鎮(zhèn)靜嗜睡－＋＋±抗膽堿能－－＋－耐藥性－