腹膜透析充分性指南

關于腹膜透析充分性指南隨著腹膜透析(PD)方法改進、插管技術提高、連接系統(tǒng)改良、透析液質量改善，透析質量在不斷提高，PD作為長期透析成為可能。第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

西方資料統(tǒng)計，在CAPD過程中，合并有透析不充分者高達49.6%。有報道，透析開始3個月內，即有18%患者出現透析不充分的征象，3個月以上高達42%。隨著透析時間的延長，這一現象更為突出。第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因對腹透充分性進行適當評估、適當處理，對提高腹透質量、提高生存率有重要意義第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天內容腹膜透析充分性評估標準PD充分性評估的方法影響PD充分性的因素提高PD充分性策略第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天一、腹膜透析充分性評估標準第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1980s－2000s，KT/V是評價腹透充分性的主要指標

-1980s，由于“KT/V低”，腹透被認為是不及血透的二流療方式

-1990s，致力于提高KT/V，達到透析充分性導致一些營養(yǎng)狀況良好的（大V）腹透病人“由于無法達到目標”被認為治療不合格同時發(fā)現，2年生存率腹透比血透高2000sKT/V不再是唯一的評價腹透充分性的指標其他評價指標液體清除（>1500ml每天）營養(yǎng)評估腹透中透析充分性的認識過程（1）第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（一）PD充分性的定義1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2.體內無水儲留，水、電/酸堿平衡3.透析后安適，長期透析后健康情況改善，胃納良好，精神佳，并發(fā)癥少4.低于此劑量則生活質量下降，死亡率增加PD充分性指在某一透析劑量/方式時患者在攝入一定量蛋白的情況下，第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（二）PD充分性評價指標1.PD充分性的臨床標準2.尿素清除率（C）3.尿素清除指數KT/V4.腹膜平衡試驗PET5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天透析充分性的新定義： 需要綜合考慮下列因素溶質清除（中小分子的清除）減少心血管并發(fā)癥風險合并癥控制體液容量控制炎癥和營養(yǎng)貧血的治療血管鈣化和鈣磷控制腹透中透析充分性的認識過程（2）第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天二、PD充分性評估的

方法與標準第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（一）PD充分性之臨床評估1.臨床表現：自我感覺良好，有較多的社會適應能力血壓控制良好體重穩(wěn)定，機體液體平衡無尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2.實驗檢查Scr≤800μmol/L，BUN≤28.56mmol/LHct＞25%（未用EPO情況下）Alb≥33g/L血清電解質正常外周神經傳導速度正常第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天表1透析充分性的評估標準（1997年9月腹膜透析規(guī)范化會議上制定）癥狀：無明顯尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、味覺異常、失眠等體征：血壓控制良好，無明顯水腫生化指標：血白蛋白、紅細胞比容電解質血肌酐、尿素氮、鈣、磷清除率（無RRF）：KT/VureaCcr/w·1.73m2BSA

期望值≥2.1≥70

允許值1.9~2.0960~70

臨界值1.7~1.8950~59

不充分≤1.6≤49SGA:A-B級生活質量:高-較高第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（二）腹膜清除率

腹透中不同時刻的溶質清除不盡相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分鐘清除的含有某溶質的血漿量表示。C=UVPT第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

C以ml/min表示；U為透出液中某溶質濃度，以mmol/L表示；V為透析周期內的透出液量，以ml表示；P為某物質血漿中濃度mmol/L；T為透析液在腹內滯留時間（包括入液、停留及出液三個時間），以min表示，C亦可以L/d計算。第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（三）D/P值及PET試驗1.D/P值是某物質在腹透液與血漿中的比值，可視作為腹膜對該物質清除能力的指標。在短時間內D/P值大時，對該物質清除力大第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2.PET試驗

是根據腹膜對肌酐及葡萄糖在4小時的D/P值來評價腹膜對各溶質及液體的清除能力，可作為制定腹膜透析方案的指標。第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3.腹膜平衡試驗（PET）標準化建議做PET前夜應進行標準CAPD治療，腹透液存留8～12小時。將前夜腹透液引流后，病人在平臥位注入2L2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同時，病人需左右翻轉，變換體位透析液留腹0，2和4小時時取透析液標本，測定透析液中UR，Cr和Na濃度4小時候將病人腹腔中的透析液全部引流出來，并記錄引流量第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4.腹膜平衡試驗說明計算0、2、4小時的尿素、肌酐、鈉的D/P值和葡萄糖的D/Do值根據4個小時的D/P值將病人的腹膜轉運特性分為高轉運、高平均轉運、低平均轉運和低轉運總的來說，高轉運的病人溶質清除好，但葡萄糖吸收快，超濾少，從透析液中丟失的蛋白多，因此血漿蛋白濃度低低轉運的病人則相反，高平均轉運和低平均轉運的病人介于兩者之間

第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天5.根據PET結果調整腹透方案表2PET試驗對腹膜溶質轉運及超濾分類，制定透析方案1第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天6.PET的臨床意義⑴評價轉運機制，調整腹透方案⑵預測透析效果：當高轉運變?yōu)榈娃D運或平均轉運，提示透析不充分，需增加透析劑量。如合并有超濾量減少者提示腹膜受損嚴重⑶確定超濾失敗及透析不充分原因第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1.尿素清除指數（KT/V）：Nolph1989年將KT/V用于CAPD充分性及營養(yǎng)狀態(tài)評估指標⑴KT/V計算方法：總KT/V=殘余腎KT/V+PDKT/V，一般算周KT/V值（四）小分子溶質清除率第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天TotolKT/V=KT/VR+KT/VPKT/VR=[24hr尿量×尿尿素/BUN]×每周透析天數體重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）KT/VP=[24hr透析液排出總量×尿素D/P]×每周透析天數體重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）*BW為理想體重BW×0.6/0.55為尿素分布容積第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天⑵KT/V臨床意義由于尿素為單腔分布，易測定，在一定程度上代表了小分子溶質清除，且與營養(yǎng)狀態(tài)有一定關系。KT/V≥1.8～2.1透析充分KT/V＜1.7透析不充分患者營養(yǎng)不良,并發(fā)癥多

分析KT/V時應考慮病人體重、殘余腎功能、營養(yǎng)及腹膜轉運特點等對KT/V的影響第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天圖1不同KT/V組的2年生存率比較DatafromRenJiPDUnit，99第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天各組間感染率的情況A組：每30病人月一次B組：每32病人月一次C組：每35病人月一次總感染率：每33病人月一次第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天各組間住院情況A組：每21.4病人月一次B組：每25.5病人月一次C組：每34.0病人月一次總住院率：每27病人月一次第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天KT/V透析充分性多元統(tǒng)計分析Maiorca平均透析35個月，CAPD患者68人，隨訪3年KT/V<1.7比高于此值者死亡危險高2.3倍KT/V>1.96并不再增加存活率

Ccr58L≈KT/V1.96MaiorcaR.NDT,95第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2.肌酐清除率Ccr是CAPD小分子清除良好的指標總Ccr=殘余腎Ccr+腹透Ccr由于腎小管Cr分泌干擾，故殘余腎Ccr=腎尿素清除率+腎肌酐清除率和之半所求之總Ccr必需用體表面積校正第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天TotolCcr=CcrR+CcrPCcrR=[(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)]×尿量×每周透析天數2CcrP=肌酐D/P×24hr腹透液排出總量×每周透析天數用體表面積校正:TotolCcr×1.73m2患者體表面積BaxterHealthcareCorporation,94第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（2）TCcr/W臨床意義比TKT/V更準確反映CAPD充分性與KT/V呈正相關，r=0.71TCcr/W<50L/W為透析不充分第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天Relationshipbetweensoluteclearanceandrelativeriskofdeath（CANUSA）RelativemortalityriskKT/V↓0.1/wk↑5%Ccr↓5

L/wk/1.73m2

↑7%ChurchillDN,JASN,96第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天結論：

一個大的透析劑量和更好的生存率、更低的住院率相關。

KT/V2.0CrCl70L/WK/1.73m2第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天每周總溶質清除目標DOQI97倡導CAPDKT/Vurea

＞2.0/wkCcr/1.73m2 ＞60L/wkKT/Vurea

＞2.1/wk＞2.2/wkCcr/1.73m2 ＞63L/wk＞66L/wkCCPD

NIPD第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天DOQI2000腹膜功能轉運低、低平均KT/Vurea

＞2.0/wkCcr/1.73m2 ＞50L/wk腹膜功能轉運高、高平均KT/Vurea

＞2.0/wkCcr/1.73m2 ＞60L/wk第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天國內資料與國外相一致我國患者透析充分性標準Kt/V不應低于1.7，Ccr不應低于50L/wk/1.73m2。但是否要達到KT/V≥2.0，Ccr≥60L/wk/1.73m2還希望有更長期更大樣本探討。第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天ADEMEX研究提出挑戰(zhàn)前瞻、隨機、對照、干預性臨床研究目的：觀察提高PD小分子溶質清除對CAPD患者生存率的影響時間：1998.5---2001.5對象：墨西哥14個城市，24個透析中心，965名CAPD病人（2L/次，4/次）分組：對照組、干預組（CrCl60L/w)第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天ADEMEX兩組平均每周清除率對照組干預組腹膜Kt/V1.622.13總Kt/V1.802.27腹膜CrCl46L57L總CrCl53L63L第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天結果

一年生存率二年生存率對照組85.5%68.3%干預組83.9%69.3%

第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天結論增加腹膜溶質清除率達到DOQI推薦的充分性目標不能提高生存率第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（五）中分子大分子物質清除中分子毒物（MMS）是尿毒癥的重要毒素MMS有效清除與病人生活質量、發(fā)病率、死亡率有關B12為中分子物質標記物，每周清除應≥30L腹膜對中分子物質清除優(yōu)于常規(guī)血透第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天表3腹膜、銅仿膜和纖維素膜對各種溶質的清除率

溶質分子量腹膜銅仿膜高分子合成膜

（D）（L/w）（L/w）（L/w）尿素6064119139肌酐1135796126維生素B121355372786藥物5200171451β2-m118008038第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（六）水清除與透析充分性水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指標UF是退出腹透的重要原因水平衡狀態(tài)與Kt/V及Ccr相關第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（七）營養(yǎng)狀況與透析充分性營養(yǎng)不良是長期CAPD病人的常見并發(fā)癥充分透析后尿毒癥癥狀消失，食欲良好，體重增加營養(yǎng)狀況是PD充分性的重要指標之一透析充分時PNA/PCR達標，除外非透析情況PCR↓是透析不充分的指標PNA：proteinnitrogenappearancePCR：proteincatabolicrate第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1.PNA計算PNA（g/d）=19+0.2134UA(mmol/L)UA為透析液與尿量中尿素總量nPNA=PNA/IBWnPNA<1g/kg/d（除外非透析因素）為透析不充分第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2.PCR計算PCR=10.76×[×28×10+1.46]DBUN×VD+UBUN×VU1440公式中DBUN代表引流液BUN濃度，VD代表引流液量，UBUN代表尿BUN濃度，VU代表24小時尿量，計算單位分別為PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。不同患者的身材不同。比較不同患者的PCR時必須采用與PNA類似的方法進行校正，而得到標準化的蛋白質分解代謝率（nPCR），nPCR<1.2g/kg·d為透析不充分。第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天表4綜合性營養(yǎng)評分第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4.其他營養(yǎng)不良指數Salb<4.0g/LTf<200mg/dlIGF-1<200mg/mlPre-Alb<30mg/dl或明顯下降體重持續(xù)下降或理想體重<85%皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強度異常BIA和DEXA測定顯示LBM降低每日蛋白質攝入減少，PCR<1.0g/kg/d第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天三、影響PD充分性的因素第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對PD充分性很關鍵RRF1ml/min=KT/V0.24，Ccr10L/wk/1.73m2

RRF與KT/V/TCcr呈正相關，r=0.62腹透病人殘余腎功能下降較慢，隨著殘余腎功能下降，透析劑量應加大第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天圖RRF與KT/Vurea的關系第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天圖KT/Vurea與PCR的關系第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天圖殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例ACC:A組殘余腎肌酐清除率，BCC:B組殘余腎肌酐清除率，AUC:A組殘余腎尿素清除率，BUC:B組殘余腎尿素清除率。

A組:GFR≥2ml/min，B組:GFR<2ml/min。第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天RRF≥2ml/min，KT/VR占30%以上＜2ml/min，KT/VR＜15%RRF下降引起KT/V下降，PCR下降RRF下降與KT/V呈正相關，即使腹膜清除率不變，發(fā)病率及死亡率增加第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（二）腹膜轉運與PD充分性根據PET腹膜轉運分為低轉運、低平轉運、高平轉運及高轉運四種透析中腹膜轉運對KT/V及Ccr影響不如RRF大腹膜轉運與透析劑量及方法有關轉運特點與發(fā)病率及死亡率相關第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天調整透析劑量使KT/V達標CAPD時充分性指標為KT/V≥2.0Ccr60L/wk/1.73m2。RRF↓后可調整透析方案使透析充分性達標。

表5不同腹膜轉運特性患者在不同條件下的KT/Vurea腹膜特性CAPDCCPD4×2.5L5×2.5L夜間4×2.5L白天1×2L低平均轉運1.762.111.77

低轉運11.822.22~1.75高平均轉運1.832.231.84

高轉運1.932.34~1.95BSA為1.71～2.1m2，殘余尿量為0ml第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質面積系數MTAC相關，每次2L最合適每日透析總劑量直接決定清除率CAPD、CCPD是最常用的有效PD方法，較IPD清除更多MMSPET是調整透析方法的常用實驗第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天圖不同透析液容量對不同溶質MTAC的關系第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天四、提高PD充分性策略第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（一）早期透析早期開始透析能保證透析充分KT/Vurea＜2.0Ccr＜9～14ml/min應開始透析，否則危險性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天Krt/V＜2.0時暫不透析條件1.nPNA≥0.8g/kg/d2.BW穩(wěn)定不變,無水腫3.無尿毒癥癥狀及體征

第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（二）保護殘余腎功能RRF對透析充分性有極重要影響RRF1ml/min相當于PD10L/W之溶質清除RRF1ml/min相當于0.25KT/V/W腹透對RRF影響較血透小腹透方式不同，長期使用高滲腹透液腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白+開同對RRF有保護作用第63頁,共76頁，2024年2月25日，星期天腎臟清除率與腹膜清除率GFR基礎值增加5升/wk，相對死亡率降低5%；作為時間依賴協變量，同樣的GFR，相對死亡率危險降低10%。提示隨著時間RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相對死亡率降低48%。第64頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（三）透析方案個體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉運特性（PTC）制定PD方案2.及時隨訪：定期作PET、KT/V和Ccr及時調整透析處方及方案第65頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（四）調整處方及方案按PET調整方案增加每次交換注入量增加交換次數調整保留時間增加超濾量第66頁,共76頁，2024年2月25日，星期天初始PD處方制定

生活方式的選擇-CAPD對估計GFR＞2ml/min的患者

BSA＜1.7m4×2.0L/dBSA1.7~2.0m4×2.5L/dBSA＞2.0m4×3.0L/dorNXD對估計GFR＜2ml/min的患者

BSA＜1.7m4×2.5L/dBSA1.7~2.0m4×3.0L/dorNXDBSA＞2.0m4×3.0L/dorNXD,HD第67頁,共76頁，2024年2月25日，星期天定期進行充分性評估

DOQI1997初始六個月內月

PDFluid

PET

Urine1ⅩⅩⅩ2 ？3 ？4Ⅹ Ⅹ56