肩袖損傷核磁診斷

關于肩袖損傷核磁診斷MRI對肩關節(jié)傷病診斷的重要性不言而喻，肩袖的MRI診斷首先必須要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其損傷的病理解剖，其次MR本身的知識必不可少。目前我國肩關節(jié)的手術相對其他部位而言較少，因此，絕大部分的骨科醫(yī)生對肩袖的解剖還不是很熟悉，能夠快速準確地進行肩關節(jié)MRI閱片的臨床骨科醫(yī)生很少，絕大部分還要依賴MRI報告，而MRI報告一般描述很多、結(jié)論很大、靶點模糊，最關鍵的是準確率還有待提高。因此，臨床醫(yī)生必須要培養(yǎng)自己閱看并快速進行MRI診斷的能力！第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1.肩袖解剖

肩袖（Rotatorcuff）損傷由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能復合體，呈一個袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關節(jié)的穩(wěn)定，同時提供肩關節(jié)活動時所需的動力。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1.肩袖解剖

岡上肌和岡下肌在肱骨大結(jié)節(jié)上有共同止點，岡上肌和肩胛下肌在結(jié)節(jié)間溝處共同包繞肱二頭肌長頭腱。這樣緊密的關系預示著肩袖的某一部分組織發(fā)生病變一般都會波及其余的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的。第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.肩袖功能：岡上肌主要功能是肩關節(jié)外展，當然外展功能還需要三角肌等協(xié)助。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2、肩袖功能：岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關節(jié)外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關節(jié)內(nèi)旋，旋轉(zhuǎn)袖由此而來。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會導致其相應功能的受損第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.肩袖功能損傷90%發(fā)生在岡上肌，然后波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會損傷小圓肌。肩胛下肌由于喙突的撞擊可以單獨損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點才能夠提高診斷的準確率。第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3、肩袖損傷分期：

常用的是Neer的分期：

1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中最為典型；

2期：炎性過程向纖維化過程（纖維變性和肌腱炎）轉(zhuǎn)化，25-40歲患者多見；

3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。

Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時也要注意這點，而且1、2期代表退變，應該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術治療。第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4、肩袖撕裂原因：

1、撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點關注撞擊因素。

2、損傷：運動急性損傷（僅8%）和過度應用。

3、退變：危險區(qū)/乏血管區(qū)（Codman提出，肩袖距大結(jié)節(jié)止點約1cm處缺乏血管供應）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天這里特別提醒，對于老年肩關節(jié)脫位肩袖損傷發(fā)生率高，既可能是肩關節(jié)脫位之前已經(jīng)有了肩袖的損傷，也可能是肩關節(jié)脫位的同時發(fā)生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關節(jié)脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關節(jié)脫位當成一個簡單的損傷，越簡單有時往往就越復雜！第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5、肩袖撕裂分類按照損傷程度分為部分撕裂（MR準確性>85%）和完全撕裂（MR準確性>95%）。部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關節(jié)面及肌腱內(nèi)撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為1級：撕裂深度小于3mm，2級：撕裂深度在3-6mm，3級：撕裂深度大于6mm。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天全層撕裂按照范圍分為小撕裂：撕裂口<1cm，中撕裂：撕裂口1-3cm，大撕裂：撕裂口3-5cm，巨大撕裂：撕裂口>5cm。高清晰度的MRI是可以測定撕裂范圍的。第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回縮性/不可移動性撕裂。想要判斷損傷的形狀需要在MRI上利用多個平面、多張照片來分析。第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天6、肩袖損傷與下列疾病關系

a肩峰撞擊由Neer于1972年提出，肩峰下關節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學原因，在肩的上舉、外展活動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的癥狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關節(jié)MRI診斷的重中之重！第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天6、肩袖損傷與下列疾病關系

肩峰撞擊并非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關節(jié)下面以及喙突，對應面是大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，MRI閱片中要重點關注這些結(jié)果以及夾于其中的肩袖組織。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2、肩峰下滑囊炎

肩峰下滑囊是一個非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，大部分肩關節(jié)的病變都會波及，肩袖損傷更不例外，同時，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現(xiàn)是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3、肱二頭肌長頭腱病變

肱二頭肌長頭腱與肩袖關系極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來的。當我們在MRI上發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱的嚴重病變，應該也要考慮到有肩袖損傷的可能。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天總之，大家一定要記?。杭缧鋼p傷永遠不會是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應該緊緊抓住這個特點才能更準確、更全面地進行診斷！第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天7、正常肩袖的MRI表現(xiàn)

各個序列肩袖均表現(xiàn)為均勻的低信號，是肌腱的延續(xù)。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天8、肩袖損傷的MRI分級（Zlaikin）

Grade0：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖信號正常。

Grade1：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖內(nèi)信號異常。

Grade2：肩袖連續(xù)性存在，形態(tài)異常（肩袖變薄/變厚，形態(tài)不規(guī)則）。

Grade3：肩袖外形異常，連續(xù)性中斷。

在Zlaikin分級中，0級是正常肩袖，1、2級代表退變，3級為撕裂，也就是真正的肩袖損傷。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天9、肩袖撕裂的MRI表現(xiàn)1、信號異常肩袖出現(xiàn)3級信號，是診斷的直接征象，一旦發(fā)現(xiàn)3級信號，肩袖撕裂無疑。a、肩袖關節(jié)側(cè)出現(xiàn)3級信號，部分撕裂。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天b、肩袖滑囊側(cè)出現(xiàn)3級信號，屬于部分撕裂。第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天c、肩袖內(nèi)部出現(xiàn)大范圍3級信號，屬于部分撕裂。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天d、肩袖出現(xiàn)3級信號，關節(jié)側(cè)撕裂回縮，也屬于部分撕裂。

路線圖

第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天e、肩袖出現(xiàn)3級信號，肩袖完全中斷，屬于完全撕裂但無回縮。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2、形態(tài)異常

肩袖可以變薄、變厚或不規(guī)則，但只有中斷才是3級信號，肩袖中斷后斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接征象。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3、鄰近組織異常

鄰近組織異常包括信號異常和形態(tài)異常，是肩袖撕裂的間接征象，對診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、喙突）、關節(jié)（肩鎖關節(jié)、盂肱關節(jié)）、肱二頭肌長頭腱等。a、肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現(xiàn)。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天b、肩峰下滑囊貫通（與關節(jié)腔相通），預示著肩袖的完全撕裂。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天c、鉤狀肩峰，發(fā)生肩袖撕裂的機會大，但絕不是百分之百。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天d、肩峰骨刺，發(fā)生肩袖撕裂的機會比鉤狀肩峰還要大，必須認真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚。第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天e、肱骨大結(jié)節(jié)骨贅增生，一般是較久的反復的撞擊造成，一旦出現(xiàn)，肩袖撕裂的可能性極高。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天f、肱骨大結(jié)節(jié)部位的皮質(zhì)骨下囊腫，也是長時間撞擊的一種表現(xiàn)，不但是肩袖撕裂重要的間接征象，也是肩袖撕裂手術治療的一個難點。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天g、肱骨大結(jié)節(jié)的部分缺損是長時間嚴重撞擊的表現(xiàn)，在斜冠狀位發(fā)現(xiàn)缺損的同時，一般都能看到肩袖的中斷和回縮。第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天i、盂肱關節(jié)關系異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現(xiàn)。第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天k、肱二頭肌長頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合并癥，當我們看見這些改變，也應該認