專業(yè)解讀-關(guān)注用藥安全倡導(dǎo)中藥合理使用（PPT課件）

關(guān)注用藥安全倡導(dǎo)中藥合理使用主講人：

吳軍江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部1目錄CONTENTS中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素中藥不良反應(yīng)的防治綜合示例分析02030104背景資料01

背景資料>含馬兜鈴酸中草（成）藥引起腎損害>魚腥草等中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)和其他藥品一樣，中藥也有不良反應(yīng)。

中藥不良

反應(yīng)發(fā)生有其自身特點(diǎn)，臨床醫(yī)生在使用中草（成）

藥時應(yīng)引起重視。

一、

背景資料

5

一、

背景資料

2017年，按照懷疑藥品類別統(tǒng)計，化學(xué)藥品占82.8%、

中藥占16.1%、生物制品占1.1%，與2016

年基本一致。2017年中藥注射劑報告數(shù)量排名前5位的是理血劑、

補(bǔ)益劑、

開竅劑、

清熱

劑、解表劑，占中藥注射

劑總體報告的97.4%。6中藥安全無毒，無不良反應(yīng)中藥有毒，全面禁用中藥西藥都有不良反應(yīng)利大于弊者，應(yīng)用弊大于利者，禁用

一、

背景資料

正確理解兩種誤解702

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素1.藥物因素2.臨床用藥

3.患者體質(zhì)二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素9

藥物本身有毒

藥物質(zhì)量污染

藥物貯存不當(dāng)藥物品種混淆

藥物來源差異藥物炮制不當(dāng)

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素1.藥物因素101.藥物因素（

1）藥材品種混淆由于歷史原因，中藥的品種繁多，同名異物、

同物異名現(xiàn)象普遍。一種中藥來源不同，不僅所含化學(xué)成分及藥效有差異，而且毒性強(qiáng)弱

也不相同。如柴胡，有北柴胡、南柴胡，現(xiàn)東北出現(xiàn)一種大葉柴胡冒充北柴胡銷售，雖是同科同屬，但其根及莖有毒，不少人誤服后出現(xiàn)了惡心

嘔吐、

陣發(fā)性抽搐等癥狀。二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素11

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

有毒無毒五加皮蘿藦科杠柳五加科細(xì)柱五加北五加南五加12>關(guān)木通：馬兜鈴科植物東北馬兜鈴的干燥藤莖。>木通：木通科植物木通、三葉木通或白木通的干燥

藤莖。>預(yù)知子

：木通科植物木通、三葉木通或白木通的

干燥近成熟果實(shí)。>川木通：毛茛科植物小木通或繡球藤的干燥藤莖。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

13>廣防已：馬兜鈴科廣防已的根。>

防己：防己科植物粉防己的干燥根。>青木香：馬兜鈴科植物馬兜鈴的干燥根。>土木香：菊科植物土木香的干燥根。>

川木香：菊科植物川木香或灰毛川木香的干燥根。>木香：菊科植物木香的干燥根。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

《中國藥典》

已從

2000年版中刪去：關(guān)木通、廣防已、青木香。凡成方制劑中含有上述三味藥的均統(tǒng)一撤換為木通科的木通、防己

科的防己、菊科的土木香。14>

山慈菇:蘭科植物杜鵑蘭、獨(dú)蒜蘭或云南獨(dú)蒜蘭的干燥假鱗莖。前

者習(xí)稱“毛慈菇

”，后二者習(xí)稱“冰球子

”。用量：3～9g。>光慈菇:百合科植物老鴉瓣的鱗莖,亦作山慈菇用。常用劑量為:煎劑

1.5～4.5g,入丸散每次0.9～

1.5g。百合科光慈菇其鱗莖含有秋水仙堿(colchicine)等多種生物堿,有一

定毒性,過量服用可導(dǎo)致中毒,

曾有報道服用本品31g而中毒身亡。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

151.藥物因素（2）來源差異>中藥因產(chǎn)地不同、生長環(huán)境和自然條件會影響藥材的質(zhì)量。同一地區(qū)所產(chǎn)的藥物，也會因生長年限、采收季節(jié)不同而影響藥

材中活性物質(zhì)的含量。>如烏頭含烏頭堿、中烏頭堿等有毒成分，對人體毒性很強(qiáng)，其含量多少是衡量烏頭堿毒性大小的主要依據(jù)，常因產(chǎn)地不同而

含量差別很大。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

16

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

0.205%0.526%0.16%171.藥物因素（

3）炮制減毒炮制是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，根據(jù)臨床用藥和制劑

、調(diào)配的需要，并結(jié)合藥物自身的性質(zhì)，對原藥材進(jìn)行

的修治加工處理。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

通過炮制，可以：①消除或降低藥物的毒性、烈性或副作用；②增強(qiáng)藥物的療效；③便于制劑和貯藏；④改變藥物的性能。18

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

醋炙芫花的LD50較生品提高了一倍。促進(jìn)腸蠕動的作用也較生品增強(qiáng)?！败净ㄓ脮r以好醋煮十?dāng)?shù)沸，去醋，以水浸一宿曬干用，則毒減也。

”19

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

雙酯型烏頭堿消化系統(tǒng)、

循環(huán)系統(tǒng)、

神經(jīng)系統(tǒng)毒性研究表明：炮制后，總生物堿僅為炮制

前的15%小鼠口服LD50

提高了29倍。雙酯型烏頭堿水解生附子制附子20藥物斑蝥馬錢子水蛭厚樸馬兜鈴硫磺蜈蚣巴豆千金子蟾酥烏頭附子炮制米炒砂炒滑石粉姜炙蜜炙豆腐煮烘焙制霜白酒制黑豆制目的減毒矯味減毒減毒減毒減毒減毒減毒減毒減毒減毒

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

1.藥物因素（4）藥物本身毒性有毒中藥的ADR發(fā)生與其毒性成分密切相關(guān)舉例：砒霜、生烏頭、生半夏、雄黃、生附子、

水銀、生巴豆、生馬錢子

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

22毒性分級LD50大毒中藥<5g/kg有毒中藥5~15g/kg小毒中藥16~50g/kg無毒中藥>50g/kg

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

目前最常用的毒性分級方法——半數(shù)致死量（LD50

）分級法由于中藥與西藥相比，許多特殊的地方，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定量毒理學(xué)數(shù)據(jù)評價所有的有毒中藥確有困難。23大毒

>

天仙子

0.06～0.6g>

鬧羊花

0.6～1.5g>制馬錢子

0.3～0.6g>

馬錢子粉

0.3～0.6g>制斑蝥

0.03～0.06g>生川烏

內(nèi)服宜慎>生草烏

內(nèi)服宜慎>

巴豆

外用適量>

巴豆霜

0.1～0.3g

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

24

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

巴豆：

巴豆油，消化道和皮膚很強(qiáng)的刺激作用服用巴豆油20滴致死。馬錢子：番木鱉堿，5-10mg中毒，30mg致死。25據(jù)文獻(xiàn)報道：>

馬錢子：有毒成分為番木鱉堿。1日內(nèi)服量0.3～0.6g，中毒量1.5～3.0g?？芍苯訐p傷腎小管。排泄慢，有蓄積作用，常服、久服可蓄積中毒。生藥7g即可致死。治療量

和中毒量十分接近。>

巴豆：有毒成分為巴豆油、巴豆素(毒蛋白)。常用量0.1~0.2g，中毒量不等，有一粒即中毒者，巴豆油20滴致死者?？梢鹉I臟損害，出現(xiàn)腎炎樣改變。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

26>生川、草烏含多種生物堿，其中主要是烏頭堿。>烏頭堿毒性很大，患者服藥后，先有唇舌發(fā)麻、惡心

、手足發(fā)麻，繼而運(yùn)動不靈，嘔吐、面白、心慌、肢

冷、胸悶、煩躁、血壓下降、呼吸緩慢、吞咽困難、

言語障礙、呼吸中樞抑制，間有抽搐，急性心源性腦

缺血綜合癥，導(dǎo)致突然死亡。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

27>

白花曼陀羅、茛菪、天仙子等含茛菪堿、東茛菪堿，

此類生物堿皆為M-膽堿受體阻滯劑。>其中毒機(jī)理主要為：抗M-膽堿能反應(yīng)，對周邊神經(jīng)則為抑制交感神經(jīng)機(jī)能，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)則為興奮作用，嚴(yán)重者轉(zhuǎn)入中樞抑制致嗜睡、

昏迷。>致死原因主要是：因腦中樞缺氧，腦水腫而壓迫腦干，使呼吸中樞抑制或麻痹，呼吸循環(huán)衰竭。28

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

>

制川烏1.5～3g>

制附子3～15g>

木鱉子0.9～1.2g>

制甘遂0.5～1.5g>

制白附子3～6g>

生半夏3～9g>

制芫花1.5～3g>

苦楝皮3～6g>

醋京大戟1.5～3g>

牽牛子3～6g>

常山5～9g>

雄黃0.05

～0.1g>

蘄蛇

3

～9g制草烏1.5～3g山豆根3～6g朱砂0.1～0.5g仙茅3～10g白果5～10g全蝎3～6g蒼耳子3～10g金錢白花蛇2～5g

洋金花0.3～0.6g

香加皮3～6g硫磺1.5～3g蜈蚣3～5g蟾酥0.015～0.03g有毒29據(jù)文獻(xiàn)報道：>

雄黃:有毒成分為二硫化二砷。每次0.05～0.1g，

日服1～2

次。可直接損傷腎小管，也可直接損傷腎小球。藥典：0.05～0.1g，入丸散用。外用適量，熏涂患處。內(nèi)服宜慎；不可久用；孕婦禁用。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

30>朱砂

:主含硫化汞。汞是腎毒性最大的重金屬之一，藥用

為二價汞鹽，仍有很大的毒性。朱砂具有清心鎮(zhèn)驚、安

神解毒的功能。進(jìn)入體內(nèi)的汞70%由腎臟排泄。據(jù)文獻(xiàn)報

道，二價汞鹽使人產(chǎn)生中毒的劑量為5mg，所以服藥時間

稍長，10天左右就會產(chǎn)生蓄積中毒。>朱砂不宜入湯劑，因?yàn)楦邷叵驴墒怪焐爸辛蚧纸猓?/p>

毒性增加。朱砂不能用鋁匙送服。藥典：

0.1

～0.5g。本品有毒，不宜大量服用，也不宜少量久服，肝腎功能不全者禁服。

31

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

>蟾酥：含有強(qiáng)心成分，但不屬于苷類，為酯類。其中毒性表現(xiàn)類似洋地黃中毒，出現(xiàn)心動過緩、心率紊亂及類

似的心電圖改變。藥典：0.015～0.03g，多入丸散用。外用適量。孕婦慎用。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

32

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

盡管有文獻(xiàn)記載它有毒及墮胎作用，但一般認(rèn)為半夏經(jīng)過炮制后已消除其毒性。故歷來主張妊娠期可

用半夏炮制品。>半夏：具有良好的鎮(zhèn)吐作用，故是歷代中醫(yī)治療妊娠嘔吐的常選之品。33>

熊素芳等進(jìn)行了幾種不同炮制半夏對妊娠小白鼠致畸作

用的研究。結(jié)果顯示，生半夏粉、湯劑均對大鼠妊娠及胚

胎有毒性，制半夏湯劑則能引起孕鼠陰道流血。>

又有人對法半夏、姜半夏、生半夏三種炮制半夏煎劑用

口服灌胃和腹腔注射兩種不同途徑，觀察對妊娠小鼠的致

畸作用，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，無論灌胃給藥或注射給藥，三種

煎劑均使母鼠增重下降，仔鼠發(fā)育異常率升高，仔鼠體重

降低。法半夏毒性最小，其次姜半夏，生半夏毒性最大。34

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

由上述資料可知，半夏雖經(jīng)炮制，但仍有致畸作用，而其毒性和致畸作用的大小則與其炮制方法

有關(guān)。藥典：3～9g

。外用適量，磨汁涂或研末以酒調(diào)敷患處。不宜與烏頭類藥材同用。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

35>牽牛子:有毒成分為牽牛子苷。常用量3

～

6g

，中毒量15g以上，可直接損傷腎小球，出現(xiàn)腎炎樣改變。藥典：3～6g。孕婦禁用；不宜與巴豆、巴豆霜同用。>蒼耳子:有毒成分為蒼耳子毒苷。常用量3

～

10g

，中毒量30g以上?？芍苯訐p害腎小管上皮細(xì)胞，甚至發(fā)生廣泛的近曲小管壞死，導(dǎo)致急性腎衰竭，也可直接損害腎小球。藥典：

3～10g

。

36

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

>白果:有毒成分為白果中性素。常用量5～10g，中毒量20粒以上，與炮制方法有關(guān)?？芍苯訐p傷腎小管，入煎劑可生用，入丸劑宜煨熟用。藥典：

5～10g。生食有毒。>香加皮：蘿摩科植物杠柳的干燥根皮。辛、苦，溫；有毒。歸肝、腎、心經(jīng)。祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨。本品有毒，服用不宜過量。北五加皮含有強(qiáng)

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

心苷成分，不可與強(qiáng)心苷并用。藥典：3

～6g。本品有毒，服用不宜過量。37>山豆根，又名廣豆根，小黃連，為豆科植物越南槐的干燥根及

根莖。>其性味寒苦，功能清火解毒,消腫止痛。有毒成分為苦參堿及金雀花堿。中毒后可致有機(jī)磷農(nóng)藥樣臨床癥狀：惡心、嘔吐，重者可致肌肉痙攣或全身抽搐，甚至呼吸停止而死亡。用量為3~

6g

。中毒量12g以上，有服60g死亡的報道。藥典：有毒，

3～6g。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

38有小毒>

丁公藤3～6g>

九里香6～12g>

土鱉蟲3～10g>

大皂角1～1.5g>

川楝子5～10g>

小葉蓮3～9g>

飛揚(yáng)草6～9g>

艾葉3～9g>

北豆根

3～9g>

地楓皮6～9g

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

紅大戟

1.5～3g兩面針5～10g吳茱萸2～5g苦木3～4.5g苦杏仁

5～10g金鐵鎖0.1～0.3g草烏葉1～1.2g南鶴虱

3～9g翼首草1～3g重樓3～9g急性子3～5g豬牙皂1～1.5g綿馬貫眾4.5～9g綿馬貫眾炭5～10g紫萁貫眾5～9g蒺藜6～10g榼藤子10～15g鶴虱3～9g蛇床子3

～10g39據(jù)文獻(xiàn)報道：>川楝子:有毒成分為川楝素。常用量5～10g。中毒量生用6～8g，炒用30g以上。可直接損傷腎小管。藥典：5～10g。>苦杏仁：含氰苷、氰氫酸，氰氫酸能抑制細(xì)胞色素氧化酶，使細(xì)

胞氧化反應(yīng)停止，引起組織窒息?？嘈尤?，若研末服用，其所含的苦杏仁甙就會被苦杏仁酶分解后產(chǎn)生氫氰酸而毒害人體。但經(jīng)煎煮則可使苦杏仁酶大部分滅活，減輕毒性。藥典：

5～10g，生品入煎劑宜后下。內(nèi)服不宜過量，以免中毒。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

40二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素組方配伍中西藥聯(lián)用

煎藥方法

用藥禁忌給藥途徑用藥劑量

用藥療程

辯證情況2.臨床用藥因素412.臨床用藥因素（

1）給藥途徑>

不同的給藥途徑直接影響藥物吸收速度的快慢、吸收量的多少、血漿藥物濃度的高低，進(jìn)而影響到藥物作用的快慢、

強(qiáng)弱、持續(xù)時間。>

因此，給藥途徑對中藥不良反應(yīng)的發(fā)生與否以及不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度有著重要影響。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

42中藥給藥途徑分為體內(nèi)給藥與體表給藥兩大類。>

體內(nèi)給藥包括口服、肌內(nèi)及皮下、靜脈注射、直腸、滴注等；>

體表給藥包括皮膚與暴露黏膜給藥等。體內(nèi)給藥是藥物直接與消化道黏膜、肌肉組織接觸，甚或直接注入血液，藥物成分易被吸收，并很快分布于全身。體表給藥是依靠皮膚、黏膜等吸收藥物成分，吸收速度相對緩慢，吸收量也相對少，對人體的作用相對緩和。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

43>砒石有劇毒，成人內(nèi)服用量0.002~

0.004g，中毒量約0.005～0.01g，致死量約為0.1～0.2g。使用不慎，易導(dǎo)致中毒或死亡；>若外用，局部小面積涂敷于正常皮膚，則不一定導(dǎo)致中毒。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

蝕瘡祛腐殺蟲劫痰平喘截瘧44同屬體內(nèi)給藥范疇的不同給藥方法，也因藥物進(jìn)入機(jī)體的具體部

位不同，而影響藥物成分的吸收速

度及其所產(chǎn)生的效應(yīng)。因而，影響中藥不良反應(yīng)的發(fā)生與否及嚴(yán)重程度。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

中藥注射劑的安全性問題

口服安全性高

注射安全性低

45

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

清熱解毒，消癰排膿，利尿通淋嚴(yán)重ADR注射給藥無毒462.臨床用藥因素（2）用藥劑量>

劑量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，范圍較大>

用藥隨意性較大，劑量不規(guī)范>

某些藥物本身因素使得劑量難以控制例如制川烏的使用劑量是1.5～3g(中國藥典),有人統(tǒng)計了157例烏頭類中藥中毒病例，其平均使用劑量為22.94g，超過常規(guī)用量的7.65至15.29倍。關(guān)木通的內(nèi)服劑量3～6g,有1例風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者,

自取關(guān)木通50g水煎服,次日又取15g水煎服,最終出現(xiàn)急性腎功能衰竭死亡。

47

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

>標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；劑量范圍大如朱砂：鎮(zhèn)心安神定驚清熱解毒明目?

朱砂（藥典）：0.1-0.5g?

朱砂（教材）：0.3-1g

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

硫化汞48>用藥隨意性較大，劑量不規(guī)范誤認(rèn)為中藥毒副作用小，用藥劑量

隨意性大。如牽牛子苦寒有毒，一般入

湯劑3～6g，入丸散1.5～3g，但有醫(yī)生

處方用量竟達(dá)100g以上，患者服后即腹

瀉，排出粘液樣血便，肉眼血尿。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

49?

何首烏：生首烏引起肝損害的表現(xiàn)是輕度或中度黃疸，常因?yàn)?/p>

烏發(fā)或其他目的服用首烏藥材或含單味首烏的片劑所致。有人

認(rèn)為生何首烏用量大導(dǎo)致的中毒性肝病發(fā)病短，病情急，表現(xiàn)

為乏力、納差、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、肝區(qū)疼痛、鞏膜黃染

或中重度黃染、肝臟腫大。藥典：3～6g。另有報道，生何首烏可致家族性急性肝損傷。某家族同用

均有黃疸發(fā)生，因此認(rèn)為其發(fā)病的原因可能與患者遺傳性肝臟

代謝酶缺陷有關(guān)。

50

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

?

三七功效：化瘀止血，活血定痛。應(yīng)用：1.用于人體內(nèi)外各種出血之證。2.用于跌打損傷，瘀滯腫痛。毒副作用：

口服臨床治療量三七粉每次1～

3克，一般無明顯毒副作用，少數(shù)病人出現(xiàn)胃

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

腸道不適及出血傾向，如痰中帶血，齒齦出血，月經(jīng)增多等。如劑量較大或長期服用，一次口服生三七粉10克以上，可引起房室傳導(dǎo)阻滯。個別患者可引起過敏性藥疹。解救方法：停藥，可口服葡萄糖，及對癥治療。51>某些藥物因素使得劑量難以控制。如蜈蚣，辛溫有毒，2015年版、

《中國藥典》

中規(guī)定的劑量比較嚴(yán)格，為3～5g。但很多單位調(diào)

配處方以條為基本單位，而蜈蚣小者僅0.5g，大者

可達(dá)2g，大小重量相差4倍。>蜈蚣:有毒成分為組織胺樣物質(zhì)溶血性蛋白質(zhì)。

中毒量15g以上，有2天連服蜈蚣4條致死的報道。藥典：3～5g。孕婦禁用。其他動物藥也存在類似問題。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

息風(fēng)止痙通絡(luò)止痛522.臨床用藥因素（

3）用藥療程長期應(yīng)用某種中藥，容易引起藥物成分在體內(nèi)過量蓄積而發(fā)生不良反應(yīng)。如有患者連續(xù)42年服用含關(guān)木通的龍膽瀉肝丸，導(dǎo)致腎衰竭。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

腎損害53牛黃解毒片：慢性砷中毒.皮膚損害：皮膚色素沉著、皮膚角化過度、疣狀增生、皮膚癌?

血液系統(tǒng)?

消化系統(tǒng)?

泌尿系統(tǒng)

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

54>雄黃:有毒成分為二硫化二砷?？芍苯訐p傷腎

小管，也可直接損傷腎小球。藥典：0.05～0.1g，入丸散用。外用適量，熏涂患處。內(nèi)服宜慎；不可久用；孕婦禁用。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

55《中國藥典》

2015年版一部收載的應(yīng)該有明確藥物警戒表述而沒有的品

種（僅統(tǒng)計牛黃類中成藥）還有：①牛黃解毒丸（片）

（雄黃）②牛黃清心丸（朱砂、雄黃）③牛黃消炎片（雄黃）④牛黃千金散（朱砂）⑤牛黃鎮(zhèn)驚丸（朱砂、雄黃）⑥牛黃抱龍丸（朱砂、雄黃）⑦牛黃至寶丸（雄黃）（除①、②、③、⑦有一“注意：孕婦忌服

”項(xiàng)外，都無任何的警戒表述）

56

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

不僅有毒藥物如此，即使一些藥性平和的中藥長期應(yīng)用也會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如甘草味甘性平無毒，但長期大劑量服用也會出現(xiàn)水腫、高血壓、低血鉀等假性醛固酮增多癥。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

572.臨床用藥因素（4）藥不對癥[證：是對機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質(zhì)的概括。[辨證：將四診所搜集的癥狀、體征及其他資料，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行分析，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位等，進(jìn)而，概括判斷為某種證候。

58

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

[中醫(yī)藥學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)辨證求因，審因論治。臨床辨證失誤、用藥不當(dāng)，甚或不經(jīng)辨證、隨意濫用，是導(dǎo)致中

藥ADR原因之一。[熱證誤用溫?zé)崴幬?，易?dǎo)致耗損陰津；[寒證亂投寒涼藥物，易導(dǎo)致?lián)p傷陽氣。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

59感冒分型用藥風(fēng)寒型感冒（感

受寒邪）選用風(fēng)寒感冒顆粒、荊防顆粒、撲感片、傷風(fēng)感冒顆粒等都具有疏風(fēng)散寒作用（溫?zé)嵝再|(zhì)）的中成藥（以熱克寒）。風(fēng)熱型感冒（感

受熱邪）選用銀翹解毒片、桑菊感冒片、風(fēng)熱感冒顆粒、銀柴顆粒等具有疏風(fēng)清熱作用（寒涼性質(zhì)）的中成藥（以寒克熱）。如果用錯，則會加重病情

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

60咳嗽分型癥狀用藥寒咳外感風(fēng)寒犯肺咳嗽?？人裕迪?/p>

色白，

口不渴，或兼有頭痛、寒

熱宜選用杏蘇散、半夏止咳糖漿、桂龍咳喘寧膠囊等。熱咳外感風(fēng)熱傷肺咳嗽?？人?，痰黃

稠，或兼見發(fā)熱、

口渴、脈浮數(shù)。宜選用桑菊飲、川貝枇杷

露、蛇膽川貝液等。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

61

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

統(tǒng)的心律失常、血壓升高；②消化系統(tǒng)功能紊亂、

胃潰瘍或消化道出血；③過敏反應(yīng)、

目盲、視力減退等等。人參濫用綜合征:①臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮或抑制；心血管系622.臨床用藥因素（

5）配伍失宜>

靈活運(yùn)用配伍減毒>

審慎對待配伍禁忌>避免組方繁多龐雜

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

63“十八反

”、

“十九畏

”是我國中藥配伍禁忌理論的重要內(nèi)容，但歷代本草醫(yī)籍中也可見到“十八反

”、

“十九畏

”藥物同用的實(shí)例。中藥配伍組方關(guān)鍵在于精巧合法，力圖小方輕劑解決問題，盡量避免使用大方。有統(tǒng)計表明，中藥不良反應(yīng)的發(fā)生

率可能隨用藥總數(shù)的增加而增加。所以，配伍用藥以精練為宜，切忌方劑龐大、雜亂。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

642.臨床用藥因素（6）中西藥合用l

存在共性，可配伍同用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》阿斯匹林＋白虎湯中西藥合用治療“非典

”l

注意區(qū)別，審慎配伍理論體系不同用藥思想迥異來源區(qū)別明顯

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

65>有機(jī)酸含量高的中藥（烏梅、山楂等）

不宜與磺胺類藥物合用。>大量的有機(jī)酸使尿液偏酸性，使磺胺類藥物特別是其乙?；a(chǎn)物在尿液中

的溶解度降低，易在腎小管中析出結(jié)

晶，阻塞、損傷腎小管，引起腰痛、

少尿、血尿，甚至可能引起急性腎功

能衰竭。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

礦胺類66>石膏、龍骨、牡蠣、瓦楞子等含鈣的

中藥不宜與強(qiáng)心苷類西藥合用。>

易誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒。所以，臨床應(yīng)

用強(qiáng)心苷類藥物時要避免與含有鈣的

中藥合用，必須合用時則要減輕用量

并密切觀察，以防不良反應(yīng)。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

強(qiáng)心昔672.臨床用藥因素（7）煎藥方法>

包煎：粉末或伴有絨毛的藥物，宜先用紗布包好，再放入鍋中煎煮。例如：旋覆花有毛，服用后吸附食管會引起嘔吐；枇杷葉有絨毛，可

導(dǎo)致過敏或刺激咽喉。均應(yīng)包煎。>

先煎：有毒藥物，如附子、天南星；貝殼類和礦物類藥物，如龍骨、牡蠣等，應(yīng)打碎先煎20-30分鐘，再放其他藥物。李時珍說：“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎煮藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功

”

68

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

2.臨床用藥因素（8）用藥禁忌>孕婦禁用類中藥有些有較強(qiáng)毒性，損害母體或胞胎；>有些性味辛苦或苦寒，藥性峻猛，引動胎氣，引產(chǎn)、

興奮子宮或抗生育。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

69孕婦禁用70

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

孕婦忌用71>孕婦慎用類中藥有毒或有小毒，有些無毒,但性味辛溫善行氣血，或寒涼傷氣血，不利的作用

包括通經(jīng)祛瘀、辛熱燥烈、行氣破滯、滑利通

竅等引起的副作用，使用不當(dāng)，可能傷氣血損

脾胃，甚至于引動胎氣。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

72孕婦慎用73孕婦慎用74據(jù)文獻(xiàn)報道：>甘遂其性味苦、寒、有毒，主治水腫脹滿，氣逆喘咳，二便

不利。>對中藥甘遂注射液的毒性實(shí)驗(yàn)研究如下:雌性大鼠ip中藥甘遂

注射液，其致畸實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組活胎率減少，吸收胎率

增加，但未引起胎仔畸形。5%甘遂乙醇提取液注射到孕鼠羊

膜腔內(nèi)，于給藥后2-5h胎心消失，24-48h內(nèi)流產(chǎn)。>胎兒檢查發(fā)現(xiàn)各主要臟器有充血、出血、變性、壞死；心臟

有微血栓形成。并發(fā)現(xiàn)甘遂引產(chǎn)時母體血漿中前列腺素水平

比用藥后12-15h明顯增加，胎兒娩出后又明顯降低。

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

孕婦禁用75>

水蛭有破血、逐瘀、通經(jīng)的功效。《本草經(jīng)集注》將其列入墮胎藥中。沈康等人進(jìn)行了中藥水蛭對小白鼠胚胎發(fā)育影響的實(shí)驗(yàn)。妊娠小白鼠懷孕第7~11天時，每天灌胃中藥水蛭煎劑500mg/kg及1000mg/kg至孕18天記錄各組的孕鼠和胎鼠體重、死胎、吸收胎及墮胎數(shù)。>

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：給藥組胎鼠體重下降，致畸作用顯著，死胎、吸收胎比例升高

;

其中1000mg/kg組孕鼠體重下降，墮胎作用顯著，與對照組比較，差異

非常顯著(P<0.01)。孕婦禁用

76二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素>

商陸對交感神經(jīng)有刺激作用，促進(jìn)胃腸道蠕動，并刺激腸

粘膜，引起腹痛、腹瀉，大劑量可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻痹

及運(yùn)動障礙。孕婦禁用>莪術(shù)的萜類和倍半萜類有抗早孕作用。孕婦禁用>

阿魏的兩種脂溶性成分，對小鼠的妊娠中止率分別為92%

和43%。孕婦禁用>麝香等亦有終止妊娠的作用。孕婦禁用

二、

中藥不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素

7703

綜合實(shí)例分析[不良反應(yīng)的發(fā)生往往是多因素共同作用下的結(jié)果。[因此，針對某一特定的中藥不良反應(yīng)事件，應(yīng)當(dāng)綜合分

析，確定其關(guān)鍵因素。[

以下，以何首烏、龍膽瀉肝丸、中藥注射劑三個方面分

析。

三、

綜合實(shí)例分析

79>何首烏引起肝損害何首烏引起肝損害的報道逐年增多。主要原因：對于何首烏引起肝損害認(rèn)識不足。有報道427例中藥引起的肝損害中，2例為誤服，有62例未經(jīng)醫(yī)生處方。中藥“何首烏

”補(bǔ)腎黑發(fā)的作用廣為人知，因治療白發(fā)濫用何首烏造成肝臟損傷的病例屢見不鮮。其原因在于不知“何首烏

”有生首烏和制首烏之別，前者未經(jīng)過加工炮制，補(bǔ)腎黑發(fā)效弱且有一定毒性；而制首烏是經(jīng)過加工炮制的，有補(bǔ)腎黑發(fā)之效而毒性小。因此有必要加強(qiáng)相關(guān)的醫(yī)療宣傳指導(dǎo)。80

三、

綜合實(shí)例分析

可能會增加何首烏及其成方制劑肝損傷的風(fēng)險因素：①超劑量、長期連續(xù)用藥；②生何首烏較之制何首烏可能更易導(dǎo)致肝損傷；③有服用何首烏及其成方制劑引起肝損傷個人史的患者；④同時使用其他可導(dǎo)致肝損傷的藥品；

三、

綜合實(shí)例分析

81典型病例1：患者于1年前因白發(fā)癥，按民間偏方將單味中藥何首烏研成面狀，

每日兩勺(約10克)口服；服藥大約1個多月時，患者出現(xiàn)惡心、乏力

，

未引起注意；連續(xù)服藥3個月時，患者出現(xiàn)黃疸，肝生化指標(biāo)異常；患者在其后兩次肝病復(fù)發(fā)前均服用過何首烏數(shù)日。輔助檢查：肝生化指標(biāo)：ALT87U/L，AST

117U/L；檢查排除甲、

乙、丙、丁、戊型肝炎。診斷為“藥物性肝炎”。

囑患者停服何首烏，予保肝、對癥治療。患者肝功能恢復(fù)正常，未再復(fù)發(fā)。82

三、

綜合實(shí)例分析

三、

綜合實(shí)例分析83目前，可引起肝損傷研究較多的的中藥有黃藥子、雷公藤等。但是，除此之外還有蒼耳子、重樓、三七、紫菀、細(xì)辛、艾葉等，中成藥有雷公藤多苷片、壯骨關(guān)節(jié)丸等。這些藥在使用時都需提醒臨床注意，長期服藥患者注意監(jiān)測肝功能，如有異常停藥或者減量。

三、

綜合實(shí)例分析

84>龍膽瀉肝丸引發(fā)腎損害龍膽瀉肝丸由龍膽、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、地黃、炙甘草組成。2002年第二期《藥品不良反應(yīng)信息通報》龍膽瀉肝丸致腎損害。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫中，有龍膽瀉肝丸引起腎損害的病例報告12例。國內(nèi)期刊文獻(xiàn)報道70例，27例腎衰竭，43例輕度腎損害。

三、

綜合實(shí)例分析

腎損害85l龍膽瀉肝丸的歷史來源漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》始載“木通

”藥用《新修本草》《證類本草》《中國藥學(xué)大辭典》

三、

綜合實(shí)例分析

宋代以前木通科

五葉木通等入藥宋代開始毛茛科川木通入藥近代馬兜鈴科關(guān)木通開始藥用86品種混淆

三、

綜合實(shí)例分析

腎損害腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化學(xué)說馬兜鈴酸的DNA加成物學(xué)說馬兜鈴酸胞漿毒學(xué)說腎缺血學(xué)說細(xì)胞凋亡學(xué)說l引發(fā)腎損害的原因87

三、

綜合實(shí)例分析

腎損害劑量過大長期服用3~6g10~120g30~40年l用法失宜88三、

綜合實(shí)例分析8906年SFDA正式宣布：決定暫停使用和受理審批魚腥草注射液等7個注射劑的各類注冊申請。08年10月緊急通知，要求暫停銷售、

使用標(biāo)示

為黑龍江省完達(dá)山制藥廠生產(chǎn)的刺五加注射液。山西太行藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的茵梔黃注射液，因不良反應(yīng)致一名新生兒死亡而遭停用。09年2月要求各地立即停用黑龍江烏蘇里江制藥有限公司佳木斯分公司生產(chǎn)的雙黃連注射液。

09年3月緊急通知，要求立即停止并封存天瑞

藥業(yè)生產(chǎn)的香丹注射液

三、

綜合實(shí)例分析

魚腥草事件刺五加事件

茵梔黃事件

雙黃連事件香丹事件>中藥注射劑不良反應(yīng)事件回顧（輔料問題）（細(xì)菌污染）（成人劑量）（配伍禁忌）（熱原）90

三、

綜合實(shí)例分析

藥物因素.

標(biāo)準(zhǔn)控制、提純等安

全性問題是中藥注射

劑短板.

未知化學(xué)成分增加中

藥注射劑危險。合理使用關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管

理的通知。附件《中藥

注射劑臨床使用基本原

則》機(jī)體因素過敏性體質(zhì).

中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生原因9191l合理使用中藥注射劑[

①謹(jǐn)慎用藥[

②審慎配伍[

③辨證用藥[

④注意劑量[

⑤適宜溶媒[

⑥注意療程[

⑦規(guī)范操作

三、

綜合實(shí)例分析

92①中藥注射劑的合理使用——謹(jǐn)慎用藥一般情況，不首選中藥注射劑

三、

綜合實(shí)例分析

93②中藥注射劑的合理使用——謹(jǐn)慎配伍[中藥注射劑宜單獨(dú)使用，說明書上也要求避免與其它藥物

混合靜滴，但兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍。[確實(shí)需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，需適當(dāng)間隔

一定時間或用溶媒?jīng)_洗輸液管道，防止兩種藥物在血液中

混合而引起不良反應(yīng)。

三、

綜合實(shí)例分析

94③中藥注射劑的合理使用——辯證用藥?

參附注射液【功能與主治】回陽救逆，益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫證（感染性、失血性休克等）；也可用于陽虛（氣虛）所致的驚悸、怔忡、喘咳、

胃疼、泄瀉、痹癥等。

三、

綜合實(shí)例分析

95[陽虛：畏寒肢冷，面色苔白，大便溏薄，小便清長，脈沉

微無力等。[氣陰兩虛：神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，煩渴欲飲，

午后潮紅，小便短少，大便干結(jié)，舌體瘦薄，苔少而干，

脈虛數(shù)等為常見癥的證候。

三、

綜合實(shí)例分析

96④藥物的使用劑量不當(dāng)(超劑量用藥)案例：患者,女，50歲。因腦梗死給予血塞通注射液0.6g+5％葡萄糖注射液500mL緩慢靜脈滴注,用藥約l0分鐘時，患者出現(xiàn)血壓降低(70／50mmHg)、呼吸困難、

口

唇紫紺、面色蒼白等，立即停藥，經(jīng)抗過敏、抗休克治

療逐漸好轉(zhuǎn)。

三、

綜合實(shí)例分析

9797分析：血塞通注射液說明書注明“每支100mg／2mL。