急性左心衰課件

1急性左心衰竭的診治及護(hù)理金昌市人民醫(yī)院急診科甄金興急性左心衰急性心衰的流行病學(xué)(美國)21、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。急性左心衰急性心衰的流行病學(xué)(中國)

我國對42家醫(yī)院1990、2000、2010年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63—67歲，60歲以上者超過60％；平均住院時間分別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；人院時的心功能以Ⅲ級居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。急性左心衰急性左心衰竭定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性左心衰急性左心衰竭的常見病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌病；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等急性左心衰急性左心衰竭的常見病因3．急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)急性左心衰力爭早期診斷急性左心衰竭急性左心衰竭按病理生理改變分為三期：

（1）肺水腫前期：此期肺血管內(nèi)血流增加，X線胸片顯示血液向肺上葉轉(zhuǎn)移，但臨床無明顯癥狀。（2）間質(zhì)性肺水腫期：液體積聚于肺泡周圍間隙，此期X線攝片顯示肺門影模糊并伴葉間隙積液征象。

（3）肺泡內(nèi)肺水腫期：進(jìn)入本期病人出現(xiàn)典型癥狀，一般不致漏診，但此時即使進(jìn)行搶救，死亡率仍很高。熟悉并警惕間質(zhì)性肺水腫期的臨床表現(xiàn)，做到早期診斷、早期治療，以提高搶救成功率。這主要是及時發(fā)現(xiàn)“二快”癥狀，即有潛在心血管病特別是老年患者出現(xiàn)原因不明心率加快與呼吸頻率增快，此外，部分患者尚合并S3奔馬律、干咳與呼吸音粗糙、煩躁等表現(xiàn)。急性左心衰

急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙

1、心排血量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。2、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。急性左心衰急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)

3.急性肺水腫的表現(xiàn)4.心原性休克的主要表現(xiàn)

急性左心衰急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。

2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)

3.急性肺水腫的表現(xiàn)4.心原性休克的主要表現(xiàn)急性左心衰急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的氣急、疲乏或運動耐力明顯降低，心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。

3.急性肺水腫的表現(xiàn)4.心原性休克的主要表現(xiàn)

急性左心衰急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)

3.急性肺水腫的表現(xiàn)突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

4.心原性休克的主要表現(xiàn)急性左心衰1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)3.急性肺水腫的表現(xiàn)4.心原性休克的主要表現(xiàn)（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

14主要有Killip法(表1)Forrester法(表2)臨床程度分級(表3)急性左心衰Killip法分級15急性左心衰Forrester法分級16急性左心衰臨床程度分級17急性左心衰B型腦鈉肽（BNP）和N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL陰性預(yù)測值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL陽性預(yù)測值。

評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高,提示預(yù)后不良。心衰標(biāo)志物BNP急性左心衰19急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查l、心電圖竇速、Q波2、胸部X線檢查心影可以不大3、超聲心動圖EF可以正常4、動脈血氣分析

嚴(yán)重者低氧血癥和代謝性酸中毒5、心肌壞死標(biāo)志物TNT、TNI等有無心肌壞死6、心衰標(biāo)志物BNP鑒別呼吸困難急性左心衰急性左心衰竭的診斷流程20急性左心衰急性左心衰竭規(guī)范處理要點—診斷評估應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）綜合分析，作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。Killip法適用于急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合。急性左心衰急性心衰的治療目標(biāo)221．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2．緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難；3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg；

4．降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性左心衰急性心衰處理流程急性左心衰急性左心衰竭的常見基礎(chǔ)疾病（一）一、缺血性心臟病所致的急性左心衰竭

1.基礎(chǔ)治療：(1)抗血小板治療,(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療,(4)他汀類藥物治療。2.因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性左心衰，如血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰癥狀的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑。3.對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風(fēng)險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。4.除急診介入治療外(IABP支持下)，冠狀動脈造影和血運重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。

急性左心衰急性左心衰竭的常見基礎(chǔ)疾?。ǘ┒?、心瓣膜病所致的急性左心衰竭早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的唯一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性左心衰竭的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列各種治療措施，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，為盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)創(chuàng)造條件。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要。一旦急性左心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。急性左心衰急性左心衰竭的常見基礎(chǔ)疾病（三）三、急性左心衰竭合并高血壓急癥臨床特點:血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正常或呈間質(zhì)性肺水腫。急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。速尿等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。急性左心衰急性左心衰竭合并心律失常（一）如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg，目的是減慢心率。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量。利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大。心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。急性左心衰急性心力衰竭合并心律失常（二）

伴緩慢性心律失常的患者，如血流動力學(xué)狀態(tài)不受影響，則無需特殊處理。

造成血流動力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，如Ⅲ度AVB、Ⅱ度Ⅱ型AVB等可以植入臨時心臟起搏器。

急性左心衰急性肺水腫藥物治療的再認(rèn)識隨著人們對傳統(tǒng)治療藥物機(jī)制的深入研究與若干循證醫(yī)學(xué)研究的發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今對肺水腫患者的搶救不再是幾種藥物一趕上，而是施行序貫式治療模式。急性左心衰急性肺水腫藥物治療的再認(rèn)識-硝酸甘油（NTG）血管擴(kuò)張劑是目前治療本病的首選。（1）循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，早期合理使用本藥可改善預(yù)后。（2）一旦確診且無低血壓，應(yīng)在急診室先給予一個劑量舌下含化，繼之靜脈點滴，60～100μg/min，可達(dá)最大效果。與大劑量速尿?qū)Ρ妊芯匡@示，大劑量NTG可降低死亡率。本藥尤其適用于Warmandwet病人?。?）NTG不適應(yīng)于主狹、二閉、肺高壓合并右室梗死患者。急性左心衰傳統(tǒng)概念：嗎啡除鎮(zhèn)靜作用外，尚有擴(kuò)張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷的作用。最新研究：嗎啡抑制心肌收縮，其擴(kuò)張靜脈血管作用甚微，更重要的是其誘發(fā)惡心、嘔吐作用，可進(jìn)一步促發(fā)交感活性，加重心臟負(fù)荷，并誘發(fā)室顫。在急性失代償期心衰病人中的研究發(fā)現(xiàn)，嗎啡增加氣

管插管率與院內(nèi)死亡率。因此，不少醫(yī)院使用安定替代

嗎啡。急性肺水腫藥物治療的再認(rèn)識-嗎啡急性左心衰急性肺水腫藥物治療的再認(rèn)識-襻利尿劑新的認(rèn)識：①速尿注射后即刻效應(yīng)為血管收縮伴心臟后負(fù)荷增加（PCWP↑，腎灌注降低）。血壓正常的肺水腫患者，速尿注射后40’～120’才發(fā)揮利尿作用；②SOLVD試驗（NEnglJMed1999：340：609）顯示速尿應(yīng)用使致命性心律失常發(fā)生率增高；③約半數(shù)急性左心衰竭病人體內(nèi)并無液體過載而是體液分布異常所致。

合理用藥：先給硝酸甘油和/或卡托普利，然后再給予適量利尿劑。急性左心衰急性肺水腫藥物治療的再認(rèn)識-卡托普利（1）舌下給藥方便易行，5分鐘起效，很少頭痛、心悸、潮紅副作用（藥丸先浸水再置于舌下）。血壓100～110mmHg者12.5mg；＞110mmHg者25mg。（2）可與硝酸甘油合用，有協(xié)同效果，ACEI作用明顯且持久。（3）建議使用擴(kuò)血管藥后20’～30’再給予利尿劑。（4）5項研究證實ACEI可減少住院天數(shù)與改善預(yù)后。急性左心衰急性肺水腫藥物治療的再認(rèn)識-地高辛、氨茶堿地高辛：急性肺水腫治療中已無使用價值。因交感興奮引起的房顫并快速心室率或竇性心動過速，洋地黃無能為力，且易誘發(fā)中毒。氨茶堿：應(yīng)予廢用，在急性缺血誘發(fā)的左心衰竭患者中本藥極易誘發(fā)室顫。急性左心衰急性肺水腫藥物治療的再認(rèn)識-

早期防治呼吸道感染的重要性

呼吸道感染與肺水腫可互為因果，加之急診室內(nèi)耐藥菌的猖狂，故肺水腫病人均應(yīng)早期常規(guī)給予抗生素的治療。急性左心衰急性肺水腫藥物治療的再認(rèn)識-

急性肺水腫患者抗凝劑的應(yīng)用左心衰竭患者常伴血循環(huán)障礙，且端坐呼吸，下肢低垂位，故極易發(fā)生下肢深靜脈脈血栓形成，可在發(fā)病后第3～7天再次出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難，最后確診為急性肺栓塞。

故建議對所有急性肺水腫患者給予低分子肝素治療，每12小時一次皮下注射，直至恢復(fù)正?；顒?。急性左心衰急性肺水腫藥物治療的再認(rèn)識-

急性左心衰合并快速性房顫

多見于急性心肌梗死患者，此時應(yīng)用洋地黃非但不能降低心室率且加重心肌缺血，增加死亡率，合理有效的處理是盡早電復(fù)律＋胺碘酮靜脈推注負(fù)荷量。急性左心衰急性左心衰竭規(guī)范處理要點—治療確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性左心衰竭的治療，其水平在治療后仍居高不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療。要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。急性左心衰小結(jié)搶救急性肺水腫，應(yīng)根據(jù)個體化原則，實施序貫性治療，而不是同時給予“老三樣”治療。

Firstline 早期用無創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣早期靜脈使用硝酸甘油Secondline舌下含化卡托普利Thirdline 速尿靜脈注射正性肌力藥適用于灌注不足者嗎啡不適用于所有急性肺水腫患者，疑合并慢性肺心病者宜使用安定靜脈注射預(yù)防感染，預(yù)防低血鉀，預(yù)防肺栓塞！急性左心衰心衰病人的護(hù)理護(hù)理計劃急性左心衰1氣體交換受損：與肺靜脈瘀血有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：呼吸困難及缺氧癥狀、體征得到改善。護(hù)理措施：讓病人取半坐臥位，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。吸氧，流量為4l/min～6l/min.協(xié)助病人咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。保持病室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)，注意保暖。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管及抗感染藥物。嚴(yán)格控制液體入量及輸液滴速，20gtt/min～30gtt/min.急性左心衰2心輸出量減少：與左心功能不全有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：維持足夠的心輸出量，生命體征及尿量正常。護(hù)理措