眩暈診斷流程

關(guān)于眩暈診斷流程頭暈第2頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈：運(yùn)動(dòng)性的錯(cuò)覺總稱，包括旋轉(zhuǎn)性，擺動(dòng)性，蹺蹺板樣等眩暈第3頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈=龐然大物？第4頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈就是……第5頁,共80頁，2024年2月25日，星期天

眩暈的診斷應(yīng)該在患者進(jìn)入診室十五分鐘之內(nèi)完成第6頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共80頁，2024年2月25日，星期天前庭中樞前庭外周第8頁,共80頁，2024年2月25日，星期天BPPVMRV梅尼埃病前庭神經(jīng)炎后循環(huán)缺血？第9頁,共80頁，2024年2月25日，星期天頸性眩暈的再思考第10頁,共80頁，2024年2月25日，星期天頸性眩暈的診斷第11頁,共80頁，2024年2月25日，星期天頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

眩暈：有旋轉(zhuǎn)感或視物晃動(dòng)感、不穩(wěn)感，多因頭位和/或體位改變而誘發(fā)；

眩暈同時(shí)至少尚有一種椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作的其它癥狀；有輕微的腦干損害體征；病因明確：如系頸椎病、頸椎外傷、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病、低血壓等引起。

中華神經(jīng)精神雜志1988;21:14第12頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共80頁，2024年2月25日，星期天頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)第14頁,共80頁，2024年2月25日，星期天

眩暈的診斷

從“忘記頸性眩暈”開始??？第15頁,共80頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)耳及前庭基礎(chǔ)第16頁,共80頁，2024年2月25日，星期天上半規(guī)管后半規(guī)管水平半規(guī)管橢圓囊球囊耳蝸第17頁,共80頁，2024年2月25日，星期天半規(guī)管的感受器：壺腹嵴橢圓囊和球囊的感受器：囊斑第18頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共80頁，2024年2月25日，星期天前庭眼動(dòng)反射*眼球運(yùn)動(dòng)的平面和受刺激的半規(guī)管的平面相一致第20頁,共80頁，2024年2月25日，星期天前庭眼動(dòng)反射和眼震眼震：快相和慢相快相指向前庭相對(duì)興奮側(cè)*眼震是眩暈診斷的一扇窗第21頁,共80頁，2024年2月25日，星期天最多見的眩暈疾病

——良性陣發(fā)性位置性眩暈

（BPPV)第22頁,共80頁，2024年2月25日，星期天BPPV

癥狀：起床，躺下以及翻身的時(shí)候出現(xiàn)眩暈眩暈時(shí)間一般小于1分鐘程度可輕可重，輕者休息數(shù)分鐘即可消失，重者無法起床

第23頁,共80頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)BPPV是最常見的眩暈疾病人群中發(fā)病率：10.7~64/10萬BPPV占眩暈患者的20％～50％不等美國(guó)七十歲以上老人有50％的患者至少發(fā)生過一次BPPV第24頁,共80頁，2024年2月25日，星期天耳石后半規(guī)管阻塞術(shù)手術(shù)錄像第25頁,共80頁，2024年2月25日，星期天后半規(guī)管BPPV診斷Dix-Hallpike檢查法FromDr.BarinandGNOtometricsVNG/ENG

course第26頁,共80頁，2024年2月25日，星期天水平半規(guī)管BPPVFromDr.BarinandGNOtometricsVNG/ENGcourse第27頁,共80頁，2024年2月25日，星期天伴聽力改變的眩暈疾病

——梅尼埃病

第28頁,共80頁，2024年2月25日，星期天梅尼埃病梅尼埃病正常第29頁,共80頁，2024年2月25日，星期天梅尼埃病發(fā)作性眩暈眩暈持續(xù)時(shí)間：20分鐘至數(shù)小時(shí)波動(dòng)性耳聾波動(dòng)性耳鳴耳脹滿感第30頁,共80頁，2024年2月25日，星期天梅尼埃病第31頁,共80頁，2024年2月25日，星期天臨床上容易忽略的眩暈

——前庭神經(jīng)炎第32頁,共80頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)炎突然發(fā)作的眩暈不伴聽覺癥狀眩暈多持續(xù)數(shù)天發(fā)作前可以有“上感”病史第33頁,共80頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)炎病理正常人前庭神經(jīng)節(jié)潛伏有HSV-I型病毒尸檢結(jié)果：前庭上皮以及前庭神經(jīng)周圍突的退行性萎縮變性推測(cè)前庭神經(jīng)炎為病毒感染性病變StruppM,,etal.NEnglJMed.2004,351:354-61.第34頁,共80頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)炎診斷要點(diǎn)1.單側(cè)前庭功能減退（雙側(cè)發(fā)病罕見）2.排除引起單側(cè)前庭功能減退的明確其他病變?nèi)缰卸月费?，聽神?jīng)瘤，梅尼埃病等√×第35頁,共80頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)炎診斷要點(diǎn)單側(cè)前庭功能減退的“金標(biāo)準(zhǔn)”冷熱水試驗(yàn)（前庭雙溫試驗(yàn)）第36頁,共80頁，2024年2月25日，星期天冷熱水試驗(yàn)|右44℃+右30℃|-|左44℃+左30℃|

右44℃+右30℃+左44℃+左30℃×100%

CP%=冷水誘發(fā)快相向?qū)?cè)的眼震熱水誘發(fā)快相向同側(cè)的眼震“COWS”第37頁,共80頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)“上感”病史并非必要條件！單側(cè)前庭功能減退：自發(fā)性眼振凝視性眼振甩頭試驗(yàn)陽性發(fā)病時(shí)間推移第38頁,共80頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)凝視性眼震：水平性眼震，快相向健側(cè)RL第39頁,共80頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)甩頭試驗(yàn)第40頁,共80頁，2024年2月25日，星期天中樞性眩暈？第41頁,共80頁，2024年2月25日，星期天危及生命的眩暈

——小腦腦干梗塞/出血性疾病第42頁,共80頁，2024年2月25日，星期天Wallenberg綜合癥劇烈眩暈，伴惡心、嘔吐聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，病側(cè)軟腭麻痹、咽部感覺和咽壁反射減弱或消失（舌咽、迷走神經(jīng)受損）病灶側(cè)肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體受損）Horner征（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的間腦脊髓束受損）病灶側(cè)面部和對(duì)側(cè)枕頸部以下痛覺減退或消失（三叉神經(jīng)脊髓束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的側(cè)脊髓丘腦束受損）第43頁,共80頁，2024年2月25日，星期天小腦出血/梗塞眩暈水平性眼振小腦性共濟(jì)失調(diào)和行動(dòng)不穩(wěn)不伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙頭痛及顱高壓表現(xiàn)小腦出血第44頁,共80頁，2024年2月25日，星期天指鼻試驗(yàn)第45頁,共80頁，2024年2月25日，星期天小腦腦干卒中特征*可有頭痛*聲音嘶啞，飲水嗆咳，吞咽困難*分離性眼振是中樞性眩暈所獨(dú)具有的眼振類型*指鼻試驗(yàn)陽性?。。〉?6頁,共80頁，2024年2月25日，星期天目前爭(zhēng)議最大的眩暈

——偏頭痛相關(guān)性眩暈第47頁,共80頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛相關(guān)性眩暈突然發(fā)作的眩暈，反復(fù)發(fā)作，可以持續(xù)數(shù)秒鐘，數(shù)分鐘，數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)天不伴有聽覺癥狀患者可有偏頭痛病史，眩暈可以和頭痛同時(shí)發(fā)作，也可以交替發(fā)作有些患者并無偏頭痛發(fā)作第48頁,共80頁，2024年2月25日，星期天問診手法檢查必要的器械檢查診斷眩暈的診斷第49頁,共80頁，2024年2月25日，星期天頭暈眩暈？YES體位誘發(fā)？BPPV？起，躺，翻身誘發(fā)持續(xù)時(shí)間＜1分鐘眩暈問診流程

持續(xù)時(shí)間？聽力下降/耳悶NO非體位誘發(fā)20分鐘~數(shù)小時(shí)梅尼埃??？MRV？YES梅尼埃??？MRV？非體位誘發(fā)數(shù)天前庭神經(jīng)炎？前庭神經(jīng)炎？后循環(huán)卒中？聲音嘶啞飲水嗆咳吞咽困難NOYES后循環(huán)卒中？非體位誘發(fā)數(shù)秒/數(shù)分/數(shù)小時(shí)聽力下降/耳悶NO伴/不伴偏頭痛MRV?第50頁,共80頁，2024年2月25日，星期天外周性眩暈診斷流程前庭神經(jīng)炎？BPPV？梅尼埃病？體位誘發(fā)試驗(yàn)（Dix-Hallpike；Rolltest）純音聽力測(cè)定冷熱水試驗(yàn)/甩頭試驗(yàn)（確定診斷）純音聽力測(cè)定（排除診斷）后循環(huán)卒中指鼻試驗(yàn)CT/MRIMRV生活和飲食調(diào)整；試驗(yàn)性藥物治療第51頁,共80頁，2024年2月25日，星期天體格檢查診斷過程自發(fā)性眼震凝視性眼震甩頭試驗(yàn)體位誘發(fā)試驗(yàn)（Dix-Hallpike，rolltest等）純音測(cè)聽前庭功能檢查（-）（+）（-）（-）指鼻試驗(yàn)（-）（+）影像學(xué)檢查第52頁,共80頁，2024年2月25日，星期天分析醫(yī)生的問題患者的理解楚河漢界楚河漢界第53頁,共80頁，2024年2月25日，星期天分析醫(yī)生的問題患者的理解*醫(yī)生問題的設(shè)計(jì)要充分考慮到患者的可能的理解的歧義第54頁,共80頁，2024年2月25日，星期天問診的重要性問診為眩暈診斷提供方向根據(jù)“方向”進(jìn)行相應(yīng)的檢查，包括簡(jiǎn)單的手法檢查及必要的器械檢查第55頁,共80頁，2024年2月25日，星期天問診核心問診誘發(fā)因素發(fā)作類型持續(xù)時(shí)間擴(kuò)展問診聽力，耳鳴，耳悶意識(shí)狀況頭痛第56頁,共80頁，2024年2月25日，星期天核心問診三部曲發(fā)作前有無誘發(fā)因素？建議的具體提問句式：感覺周圍事物轉(zhuǎn)動(dòng)（晃動(dòng)）之前正在做什么，走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？*要把誘發(fā)的動(dòng)作摻雜進(jìn)日?；顒?dòng)的項(xiàng)目中，對(duì)于患者，做選擇題的難度小過問答題第57頁,共80頁，2024年2月25日，星期天核心問診三部曲感覺周圍事物旋轉(zhuǎn)的發(fā)作類型：

持續(xù)存在？

OR間斷存在？第58頁,共80頁，2024年2月25日，星期天核心問診三部曲眩暈持續(xù)時(shí)間？持續(xù)性眩暈：提問句式：從發(fā)作到結(jié)束一共多長(zhǎng)時(shí)間？發(fā)作性眩暈：提問句式：出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)后，如果不動(dòng)的話，天旋地轉(zhuǎn)的感覺還有沒有，會(huì)有多長(zhǎng)時(shí)間？OR每次發(fā)作會(huì)有多長(zhǎng)時(shí)間，最短多長(zhǎng)，最長(zhǎng)多長(zhǎng)？第59頁,共80頁，2024年2月25日，星期天病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？患者：A.發(fā)作了好多次了B.就發(fā)作了這一次醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作前都是在什么情況下發(fā)作，

走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？患者：A.起床，躺下時(shí)B.什么情況下都可能發(fā)作醫(yī)生：發(fā)作天旋地轉(zhuǎn)會(huì)有多長(zhǎng)時(shí)間？患者：A.1分鐘左右

B.至少20分鐘，一般都兩三個(gè)小時(shí)

C.轉(zhuǎn)了兩天多了BPPV?第60頁,共80頁，2024年2月25日，星期天病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？患者：A.發(fā)作了好多次了B.就發(fā)作了這一次醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作前都是在什么情況下發(fā)作，

走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？患者：A.起床，躺下時(shí)B.什么情況下都可能發(fā)作醫(yī)生：發(fā)作天旋地轉(zhuǎn)會(huì)有多長(zhǎng)時(shí)間？患者：A.1分鐘左右

B.至少20分鐘，一般都兩三個(gè)小時(shí)

C.轉(zhuǎn)了兩天多了前庭神經(jīng)炎？第61頁,共80頁，2024年2月25日，星期天病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？患者：A.發(fā)作了好多次了B.就發(fā)作了這一次醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作前都是在什么情況下發(fā)作，

走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？患者：A.起床，躺下時(shí)B.什么情況下都可能發(fā)作醫(yī)生：發(fā)作天旋地轉(zhuǎn)會(huì)有多長(zhǎng)時(shí)間？患者：A.1分鐘左右

B.至少20分鐘，一般都兩三個(gè)小時(shí)

C.轉(zhuǎn)了兩天多了繼續(xù)問診：聽力波動(dòng)性下降梅尼埃病？第62頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈診斷第63頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈診斷起床，躺下以及仰臥位轉(zhuǎn)身誘發(fā)眩暈眩暈持續(xù)時(shí)間小于1分鐘反復(fù)發(fā)作第64頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈診斷Dix-Hallpike(+)/Rolltest(+)第65頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈診斷BPPV第66頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈診斷BPPV發(fā)作性眩暈波動(dòng)性耳聾，耳鳴耳脹滿感眩暈：二十分鐘至數(shù)小時(shí)第67頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈診斷BPPV電測(cè)聽：低頻下降型感音神經(jīng)性聾第68頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈診斷BPPV梅尼埃病第69頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈診斷BPPV梅尼埃病眩暈發(fā)作突然、劇烈不伴聽覺癥狀多持續(xù)數(shù)日單次發(fā)作第70頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈診斷BPPV梅尼埃病前庭功能檢查：患側(cè)半規(guī)管功能減退第71頁,共80頁，2024年2月25日，星期天眩暈診斷BPPV梅尼埃病前庭神經(jīng)元炎第72頁,共80頁，2024年2月