白內(nèi)障超聲乳化及其并發(fā)癥

關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化及其并發(fā)癥

理解超乳動力學(xué)的基本原理更快地渡過“人—機(jī)磨合期”更好的掌握手術(shù)技術(shù)提高手術(shù)安全性第2頁,共77頁，2024年2月25日，星期天超聲乳化動力學(xué)基本指標(biāo)灌注系統(tǒng)負(fù)壓系統(tǒng)能量系統(tǒng)第3頁,共77頁，2024年2月25日，星期天灌注系統(tǒng)Irrigation瓶高Bottleheight灌注液瓶高度與患者眼睛的距離穩(wěn)定前房標(biāo)準(zhǔn)高度65to118cm瓶高越高液體流入的速度越快前房壓力越大特殊病例避免過高，壓迫懸韌帶第4頁,共77頁，2024年2月25日，星期天負(fù)壓系統(tǒng)以負(fù)壓為基礎(chǔ)文丘里泵以流量為基礎(chǔ)蠕動泵第5頁,共77頁，2024年2月25日，星期天蠕動泵

探頭開口被完全阻塞時才產(chǎn)生負(fù)壓負(fù)壓上升慢控制性提高，隨行性下降第6頁,共77頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)蠕動泵堵塞最大預(yù)設(shè)真空堵塞消除真空0在針頭堵塞后，負(fù)壓（吸力）從達(dá)到預(yù)設(shè)值需要一定的上升時間第7頁,共77頁，2024年2月25日，星期天蠕動泵

（堵塞時）在堵塞時形成真空管路緊縮當(dāng)達(dá)到最大真空時，液流停止，轉(zhuǎn)輪停止轉(zhuǎn)動流量＝0立方厘米/分鐘第8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天蠕動泵

（堵塞消除時）堵塞消除時，真空狀態(tài)停止被擠壓的管路回彈，產(chǎn)生浪涌流量＝X＋YX＝轉(zhuǎn)輪旋轉(zhuǎn)引起的液流Y＝被擠壓管路回彈引起的液流流量＝X＋Y立方厘米/分鐘浪涌第9頁,共77頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)蠕動泵堵塞最大預(yù)設(shè)真空堵塞消除真空或流量預(yù)設(shè)流速液流停止X＋Y＝阻塞后浪涌(X)(Y)第10頁,共77頁，2024年2月25日，星期天文丘里泵針頭開口無需阻塞就可產(chǎn)生負(fù)壓，負(fù)壓上升快。吸引液流不會獨(dú)立產(chǎn)生，液流隨負(fù)壓水平而變化隨行性提高，控制性下降第11頁,共77頁，2024年2月25日，星期天壓縮空氣文丘里泵:無堵塞++腳踏板控制集液盒內(nèi)負(fù)壓第12頁,共77頁，2024年2月25日，星期天ComputerV眼內(nèi)流出的液體量增加控制閥壓縮空氣水平方向集液盒內(nèi)負(fù)壓增加231+第13頁,共77頁，2024年2月25日，星期天文氏泵以負(fù)壓為基礎(chǔ)的真空泵文氏泵先產(chǎn)生真空，然后再產(chǎn)生液流真空越高，流速越高真空流量（立方厘米/分鐘）50171002320035第14頁,共77頁，2024年2月25日，星期天文氏系統(tǒng)中的液流不與是否堵塞相關(guān)：只要將腳踏開關(guān)置于＃2處，即可以產(chǎn)生真空最大預(yù)設(shè)真空真空0時間堵塞堵塞消除流量負(fù)壓堵塞消除時無浪涌液流產(chǎn)生第15頁,共77頁，2024年2月25日，星期天超乳動力學(xué)–負(fù)壓系統(tǒng)文氏泵蠕動泵隨時的真空狀態(tài)瞬時真空響應(yīng)時間隨行性好無“堵塞消除后浪涌”醫(yī)生不必主動去捕捉碎片形成堵塞而建立負(fù)壓負(fù)壓上升慢堵塞消除后浪涌主動追核易控制第16頁,共77頁，2024年2月25日，星期天超聲動力學(xué)–超聲能量系統(tǒng)超聲能量碎核的主要力量眼損傷的主要原因第17頁,共77頁，2024年2月25日，星期天超聲能量系統(tǒng)超聲手柄的振動頻率Millennium? =28.5千赫茲Infinity?/Legacy?=40千赫茲Sovereign? =40千赫茲頻率低，產(chǎn)熱少，對眼組織影響小第18頁,共77頁，2024年2月25日，星期天能量釋放模式的調(diào)節(jié)能量調(diào)節(jié)減少總超聲能量的使用增加超聲能量的有效利用率超聲能量模式:

連續(xù)模式脈沖模式-占空比

爆破模式第19頁,共77頁，2024年2月25日，星期天連續(xù)超聲特點(diǎn)：能量連續(xù)發(fā)出,沒有間歇缺點(diǎn)： 脆弱的眼組織被低水平的能量和聲波包圍！第20頁,共77頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)脈沖式超聲能量的釋放按照固定的50/50“工作/間歇”模式進(jìn)行能量在長時間的“工作”中累積,在間歇時間不足以降溫！第21頁,共77頁，2024年2月25日，星期天脈沖脈動=爆破時間+間歇時間爆破=超聲打開乳化核間歇=超聲關(guān)閉清除組織散熱第22頁,共77頁，2024年2月25日，星期天冷超聲超聲頭只要其工作，就有熱量產(chǎn)生相對“冷”或不是很熱：即單位時間內(nèi)減少超聲工作時間（Ontime)，較少超聲工作時間內(nèi)的針頭產(chǎn)熱將更容易、更快速地被灌注液體所中和，保持前房溫度不上升或很小上升。減少產(chǎn)熱，同時帶來碎核效率的降低第23頁,共77頁，2024年2月25日，星期天愛爾康公司INFINITIFMS液流管理系統(tǒng)，提供較穩(wěn)定、安靜的眼內(nèi)手術(shù)環(huán)境個性化的能量輸出

改進(jìn)的傳統(tǒng)超聲功能NeoSoniX?擺動碎核技術(shù)AquaLase?水乳化技術(shù)OZil扭動超聲第24頁,共77頁，2024年2月25日，星期天InfinitiFluidicManagementSystem(FMS)

液流管理系統(tǒng)特色前房穩(wěn)定性好，降低浪涌現(xiàn)象負(fù)壓設(shè)定可達(dá)650+mmHg，實際可到700mmHg以上；最大預(yù)設(shè)液流達(dá)到60cc/min，最高為100cc/min兼具蠕動泵的安全性及文式泵的快速負(fù)壓反應(yīng)第25頁,共77頁，2024年2月25日，星期天眼力健公司－白星技術(shù)第26頁,共77頁，2024年2月25日，星期天WHITESTAR?科技能量釋放：以微秒計的爆破,間隔以微秒計的間歇爆發(fā)和間歇時間可分開調(diào)節(jié).第27頁,共77頁，2024年2月25日，星期天采用500毫秒白星第28頁,共77頁，2024年2月25日，星期天“白星”的意義白星科技降低了碎核所需的能量高的手術(shù)效率及相應(yīng)高的有用能量降低了針頭的生熱.切口不會灼傷,還可不用灌注套,使手術(shù)切口降到1.2mm.第29頁,共77頁，2024年2月25日，星期天博士倫公司－雙線控制第30頁,共77頁，2024年2月25日，星期天相同能量設(shè)定條件下Millennium28.5kHz手柄單位時間內(nèi)振動周期減少、有效振動行程更長產(chǎn)生的熱量低，從而減少對眼組織的熱損傷。雙線性控制技術(shù)--可在任何負(fù)壓下激活超聲能量；負(fù)壓及超聲能量可同時線性控制第31頁,共77頁，2024年2月25日，星期天超聲乳化術(shù)第32頁,共77頁，2024年2月25日，星期天隧道切口三種切口：鞏膜隧道切口角鞏膜緣切口透明角膜切口隧道切口隧道長1.5-1.75mm，超過散大的瞳孔緣（8mm）。第33頁,共77頁，2024年2月25日，星期天切口并發(fā)癥切口太淺—隧道松軟,易損傷,自閉困難切口太深—隧道易出血,隧道短內(nèi)切口太靠后—虹膜損傷,虹膜脫出內(nèi)切口太靠前—內(nèi)皮損傷,角膜皺褶鈍刀—斷面粗糙,后彈力層撕脫,自閉差第34頁,共77頁，2024年2月25日，星期天球結(jié)膜水腫—結(jié)膜囊積水—切開引流切口周圍白色混濁—角膜基質(zhì)纖維水腫隧道長-皺褶-角膜組織松弛—液體滲入切口小-器械反復(fù)進(jìn)入鈍刀-內(nèi)切口不平整角膜霧狀水腫

灌注液--500ml加50%葡萄糖5ml.世可

高眼壓—降低瓶高后彈力層脫離—前房注水,或注氣鈍刀,器械反復(fù)進(jìn)出切口切口灼傷—自閉差,散光,異物感—切口輕微漏水.提高流量.縫合切口切口過小,隧道長,超乳頭太垂直,過高能量,粘彈劑阻塞

第35頁,共77頁，2024年2月25日，星期天注入粘彈劑作用――維持前房；維系前囊膜一定的張力。注入粘彈劑至粘彈劑從切口處溢出—適可。粘彈劑注意不要注入到切口處虹膜下面，易反推虹膜脫出于切口外，恢復(fù)困難。第36頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共77頁，2024年2月25日，星期天撕囊四基本要素

確保撕囊的清晰度能自如控制撕囊大小能改變撕囊方向能挽救已撕向周邊的裂口第38頁,共77頁，2024年2月25日，星期天動物眼:隨意大小;不擾動晶體皮質(zhì)撕囊鑷一尖端斜插入晶體即弧形撕囊在轉(zhuǎn)折處換方向時，撕囊鑷應(yīng)抓住囊膜緣靠近端。撕囊過程盡量不擾動晶體皮質(zhì)，否則會影響囊膜的清晰度。囊膜向赤道部放射狀撕裂，立即改變方向；如繼續(xù)向赤道部，即改用囊膜剪改變方向。膨脹的晶體，囊口宜撕小約4mm.第39頁,共77頁，2024年2月25日，星期天全白的白內(nèi)障，觀察囊膜裂開處皮質(zhì)的變化。成熟期白內(nèi)障，核過大、硬，必須要求完整的環(huán)形撕囊。剝皮方法：把囊膜翻過去折疊起來撕囊，增加囊膜的清晰度囊口太小，在植入人工晶體后適當(dāng)擴(kuò)大囊口，以減少術(shù)后囊袋收縮綜合癥。淺前房是囊袋撕裂的最主要原因－注入粘彈劑充分，使晶體前表面扁平，減少張力，撕囊方向易控制。撕囊向周邊撕裂至赤道部，裂口延至懸韌帶會感覺囊膜撕動困難。第40頁,共77頁，2024年2月25日，星期天前房再形成囊鑷補(bǔ)救撕回囊膜剪剪開反向或同向再撕截囊針割斷懸韌帶開罐截囊第41頁,共77頁，2024年2月25日，星期天囊膜染色

臺盼籃：0.1％VisionBlue(荷蘭DORC公司)

吲哚青綠:0.5％

25mg＋0.5ml注射用水后＋4.5mlBSS----270mOsm滲透壓（碘過敏者忌用）第42頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共77頁，2024年2月25日，星期天核游離水分離見水從囊膜下的流動；水分層”金環(huán)”如全白白內(nèi)障，或皮質(zhì)大部分混濁或核大者可直接水分層。初學(xué)時充分游離核二級以下軟核不要求核完全游離，真核劈開后水自然流入層間。后極性先天性白內(nèi)障可不做水分離或不過多的做水分離，因可能后囊膜發(fā)育不良。對于撕囊裂致赤道部者，不能過分水分離。第47頁,共77頁，2024年2月25日，星期天水分離并發(fā)癥核脫入前房囊袋撕裂后囊膜破裂第48頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共77頁，2024年2月25日，星期天超乳動物眼練習(xí)時眼-腦-手-腳一線式配合初學(xué)者選2-3級核劈核時注意避免對懸韌帶的牽拉。對軟核超乳頭前端與灌注藍(lán)套不能太遠(yuǎn)。軟核劈核困難，行碗狀吃核。靠近周邊軟核盡量不用超聲，而采用二檔抽吸。超乳頭放于虹膜平面,不能離角膜太近。盡量不反復(fù)進(jìn)出前房，可造成傷口對合不良、后彈力層脫離、反復(fù)帶入結(jié)膜囊里細(xì)菌入眼內(nèi)。核3-4級，囊膜為開罐式截囊，注意不要讓核翻轉(zhuǎn)第50頁,共77頁，2024年2月25日，星期天劈核法四分法攔截式削梨法碗狀吃核法預(yù)劈法第51頁,共77頁，2024年2月25日，星期天超乳并發(fā)癥囊口撕裂:超乳頭或劈核刀損傷囊膜撕裂:扳核后囊破裂

超乳頭硬核碎塊

浪涌前房塌陷—注意設(shè)備及管道高負(fù)壓懸韌帶離斷:轉(zhuǎn)核,扳核,劈核刀牽拉第52頁,共77頁，2024年2月25日，星期天處理原則最后一核塊時后囊破裂可以不停用超聲，可在持續(xù)的負(fù)壓吸引下將核吃完。或于破孔注入粘彈劑后超聲.(經(jīng)驗)

破口較大注入粘彈劑后娩出。退出時保留前房深度,避免破孔擴(kuò)大.小塊核掉入玻璃體腔可以不理會大塊核掉入，如在玻璃體前部，可試著用鑷子取出，不易取出或在玻璃體腔后部馬上行玻切，或關(guān)切口次日行玻切手術(shù)。禁忌用器械在玻璃體腔內(nèi)搔動。第53頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共77頁，2024年2月25日，星期天超乳中灌吸問題灌注不足:

瓶低;

管道不暢灌注管破裂或連接松動漏水切口小切口過大漏水瓶空吸引不足

針頭或管道阻塞

管道老化管道破損負(fù)壓設(shè)定偏低或流量偏低第59頁,共77頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)流速、負(fù)壓與前房深度及穩(wěn)定性密切相關(guān)。新型超乳機(jī)（如眼力健、愛爾康等近兩代新型機(jī)）其液流系統(tǒng)較前明顯改善，有較好的穩(wěn)定性。舊儀器，或非一次性管道，即不能產(chǎn)生即刻的高負(fù)壓且也會形成浪涌現(xiàn)象，而至前房不穩(wěn)定。負(fù)壓及流速均應(yīng)下調(diào)。高度近視及玻切術(shù)后瓶高下調(diào)第60頁,共77頁，2024年2月25日，星期天什么情況下增加瓶高？前房淺使用高負(fù)壓時由于堵塞解除后的浪涌導(dǎo)致前房塌陷什么情況下降低瓶高？近視和玻切術(shù)后病人視神經(jīng)乳頭受損降低負(fù)壓關(guān)閉連續(xù)灌注第61頁,共77頁，2024年2月25日，星期天I/A囊袋注滿液體后I/A即是安全的。12點(diǎn)位皮質(zhì)不易吸出，可植入人工晶體后，轉(zhuǎn)動人工晶體，其襻活動周邊皮質(zhì)再吸出。懸韌帶松弛者I/A時后囊極易返折吸住。后囊破裂后，如破裂不大，用粘彈劑在破口處壓住玻璃體，降低吊瓶及流速，I/A遠(yuǎn)離破口，最后再抽吸破口周圍皮質(zhì)。破裂口大，殘留大量皮質(zhì)，應(yīng)用前部玻切頭破口大,周邊殘留較多皮質(zhì)，先清除前房內(nèi)玻璃體后改手動I/A破口小,先植入人工晶體，人工晶體可壓住破口處玻璃體利于殘留皮質(zhì)的抽吸。第62頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共77頁，2024年2月25日，星期天人工晶體植入從切口下虹膜表面-囊袋.囊袋注入充分。懸韌帶松弛者植入硬晶體時后襻采用后襻旋入法。后囊破裂視破口大小選擇人工晶體植入位置。破口較小時仍可植入囊袋內(nèi)。殘留一半囊膜時需懸吊一襻，殘留2/3囊膜可直接放入睫狀溝--襻能否支撐且平衡。玻璃體溢出者必清楚干凈。術(shù)畢瞳孔圓后囊破裂玻璃體溢出后或前部玻切后低眼壓,注入BSS至眼壓正常第65頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共77頁，2024年2月25日，星期天PCCC對于后囊鈣化或混濁，或先天性白內(nèi)障5歲以下兒童均考慮行PCCC。后囊鈣化或明顯混濁增厚，用囊膜剪剪除約3mm裂孔。PCCC，先用截囊針于后囊膜與玻璃體之間截開后囊膜一小孔，再用撕囊鑷撕后囊約3-4mm。對于不能行后發(fā)障激光的幼兒先天性白內(nèi)障，建議行人工晶體光學(xué)面鑲嵌在后囊孔或行前部玻切，能有效預(yù)防后發(fā)障。第67頁,共77頁，2024年2月25日，星期天特殊病例超聲乳化高度近視：

其玻璃體液化,液化的玻璃體可從懸韌帶滲出，術(shù)中低眼壓。瞳孔散大較困難，故散瞳時間應(yīng)充分，且術(shù)中瞳孔易縮小，灌注液中可加腎上腺素。核大、厚、囊袋大、囊膜薄,術(shù)中后囊波動大，后房不穩(wěn)定，后囊易破裂。降低瓶高及流速。第68頁,共77頁，2024年2月25日，星期天玻切術(shù)后：玻璃體腔為房水充填，術(shù)中前房極深瞳孔易縮小降低負(fù)壓及流速前房灌注后囊下混濁明顯，盡量拋光，術(shù)后YAG激光第69頁,共77頁，2024年2月25日，星期天小瞳孔：青光眼術(shù)后、長期用縮瞳劑、眼內(nèi)炎癥后、葡萄膜炎?？墒褂猛组_大器（虹膜拉鉤）憑感覺撕囊，在換方向時可用調(diào)位鉤拉開虹膜；或是否感覺囊膜撕動困難來判斷是否撕裂至赤道部。超聲時一定在瞳孔區(qū)，用負(fù)壓將劈開的核拉至瞳孔區(qū)再超。第70頁