抗菌藥物聯(lián)合使用的基本原則

關(guān)于抗菌藥物聯(lián)合使用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；3.抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療；4.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥；5.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案；6.聯(lián)合用藥要有明確指針?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥要有明確指針：（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染（2）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。（3）需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。（4）毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1結(jié)果2機(jī)制3臨床應(yīng)用4存在問題抗菌藥物聯(lián)合第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果體外或動物實(shí)驗(yàn)無關(guān)01累加02協(xié)同03拮抗04第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分類繁殖期殺菌劑青霉素類頭孢菌素類氟喹諾酮類靜止期殺菌劑氨基糖苷類多粘菌素類快效抑菌劑四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類慢效抑菌劑磺胺藥環(huán)絲氨酸等第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1結(jié)果2機(jī)制3臨床應(yīng)用4存在問題抗菌藥物聯(lián)合第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天協(xié)同作用磺胺藥與甲氧芐啶的聯(lián)合機(jī)制不同作用于不同環(huán)節(jié)第一類聯(lián)合第二類、兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶作用機(jī)制不同，聯(lián)合后發(fā)生協(xié)同作用哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方抑制不同的耐藥菌群利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1結(jié)果2機(jī)制3臨床應(yīng)用4存在問題抗菌藥物聯(lián)合第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合療法的適應(yīng)證病因未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染較長期用藥使細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥性聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量可相應(yīng)減少實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合使用抗菌藥物1不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素；阿莫西林；多西環(huán)素、米諾環(huán)素；第一代或第二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧G-桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦±大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體第二代頭孢菌素±四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；靜脈滴注呼吸喹諾酮類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦±四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；頭孢噻肟、頭孢曲松±四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧G-桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌頭孢曲松或頭孢噻肟+大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類靜脈給藥；靜脈滴注呼吸喹諾酮類+氨基糖苷類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦±大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類靜脈給藥；厄他培南+大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)抑素A組常見病原體+銅綠假單胞菌具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物+大環(huán)內(nèi)酯類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星靜脈給藥，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類社區(qū)獲得性肺炎CAP第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合使用抗菌藥物2單藥治療聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌非多重耐藥多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥患者銅綠假單胞菌非多重耐藥或病情較輕多重耐藥、重癥患者、廣泛耐藥、全耐藥患者嗜麥芽假單胞菌耐受SMZ-TMP非多重耐藥嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染或無法應(yīng)用或不耐受SMZ-TMP、廣泛耐藥、全耐藥產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌嚴(yán)重感染合并非發(fā)酵菌感染危險(xiǎn)因素時中華內(nèi)科學(xué)雜志，2014,53（12）第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天鮑曼不動桿菌對于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮一舒巴坦、氨芐西林一舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物。對于廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，三類藥物之間常互相組合或分別選擇藥敏結(jié)果證實(shí)MIC值較低的其他藥物進(jìn)行聯(lián)合。全耐藥鮑曼不動桿菌感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎治療的國內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥，包括抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類，或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類，或抗假單胞菌喹諾酮類+氨基糖苷類；也可采用雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療。而對碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國外推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素的治療。第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天嗜麥芽假單胞菌常用治療選用藥物有SMZ-TMP、β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、替加環(huán)素和多黏菌素。多重耐藥聯(lián)合治療方案通常以SMZ-TMP為基礎(chǔ)聯(lián)合；以氟喹諾酮類為基礎(chǔ)聯(lián)合（無法應(yīng)用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合。第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合使用抗菌藥物3Treatmentoftuberculosis:guidelines–4thedition常用的抗結(jié)核藥物如利福平、異煙肼等較長期單獨(dú)使用，結(jié)核桿菌對上述藥物均易產(chǎn)生耐藥性。聯(lián)合用藥后，耐藥菌的出現(xiàn)會明顯減少。第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合使用抗菌藥物4CID2010:50(1February)?291第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天隱球菌感染第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天隱球菌感染免疫缺陷和非免疫缺陷隱球菌腦膜炎、重癥隱球菌肺炎和隱球菌敗血癥2-4周誘導(dǎo)期首選兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶的治療方案。兩性霉素B的劑量可以相應(yīng)減少，從而使毒性反應(yīng)減輕，有利于療程的順利完成。第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1結(jié)果2機(jī)制3臨床應(yīng)用4存在問題抗菌藥物聯(lián)合第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合應(yīng)用不適宜克林霉素+阿奇霉素哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類+克林霉素苯唑西林+萬古霉素CAP厭氧菌MSSA第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天克林霉素聯(lián)合阿奇霉素它們均作用于細(xì)胞核糖體的50S亞基，合用時可競爭結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用，不宜合用。實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）!氯霉素同樣作用于細(xì)胞核糖體的50s亞基，因此，這三類藥物不推薦兩兩聯(lián)用。第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合克林霉素對于厭氧菌感染抗菌譜有重疊，且并無療效增強(qiáng)效果。12345厭氧菌哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南克林霉素放線菌++脆弱擬桿菌+++±產(chǎn)黑素普雷澳菌++++艱難梭菌++梭菌屬（非艱難梭菌）+++壞死桿菌++++消化鏈球菌++++哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合克林霉素Thesanfordguidetoantimicrobialtherapy(43rdedition)第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天12341234β-內(nèi)酰胺類療效優(yōu)于萬古霉素β-內(nèi)酰胺類安全性和經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于萬古霉素β-內(nèi)酰胺類組織穿透力強(qiáng)于萬古霉素苯唑西林可增加社區(qū)MRSA毒素產(chǎn)生MSSACID2011:52(1February).1JID195:202,2007第25頁,共27頁，2024年2月25日，星期天其他情況1、利福平或利福布丁聯(lián)合伏立康唑，此聯(lián)合屬于禁忌，前者血清水平升高，而后者血清水平降