血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染

關(guān)于血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義和分類導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷和致病菌導(dǎo)管相關(guān)性感染的流行病學(xué)導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)性感染的分類血管通路相關(guān)感染局部感染：出口處感染、隧道感染、內(nèi)瘺感染菌血癥或敗血癥出口處感染指永久性導(dǎo)管袖套口以外部分感染隧道感染指永久性導(dǎo)管袖套口以內(nèi)隧道部分感染,較出口處感染更為嚴(yán)重，常引起菌血癥第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)局部感染：紅腫、疼痛、壓痛、局部滲出或膿性分泌物等菌血癥或敗血癥可沒有局部感染的癥狀體征原因不明的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不典型者還可表現(xiàn)為不明原因的低熱、體溫偏低、嗜睡、意識模糊、低血壓、低血糖、或糖尿病酮癥酸中毒遷移性感染的癥狀、體征皮膚瘀點及膿皰等細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：心臟雜音、心功能不全肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭腦膿腫引起的神經(jīng)精神癥狀第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷局部感染局部紅腫、熱、痛、壓痛分泌物，尤其膿性分泌物分泌物培養(yǎng)皮膚拭子培養(yǎng)第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天診斷臨床表現(xiàn)外周血培養(yǎng)陽性率約30％

60％多次培養(yǎng)管腔內(nèi)液體或血液培養(yǎng)，拔管時取管尖培養(yǎng)與血培養(yǎng)同菌株菌落數(shù)高于外周血培養(yǎng)4倍拔除導(dǎo)管：血培養(yǎng)陰性，而不能排除導(dǎo)管相關(guān)性感染，可拔除導(dǎo)管，撥管后24h內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)可診斷排除其他部位感染：肺部感染、胃腸道等發(fā)熱性疾病遷移部位感染灶第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)日本7個透析中心，796例患者，4,134病人月，血管通路相關(guān)性感染率為3.5/100病人月高危因素不同的透析單位，RR1～4.1導(dǎo)管血管通路低蛋白血癥，RR2.4尿素氮下降率，RR2.2住院，RR4.9血管通路相關(guān)性感染發(fā)生率高Am-J-Kidney-Dis.2001,37(6):1232-40第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)48%～73%的血透患者菌血癥是因血管通路感染誘發(fā)病死率為8%～25%感染復(fù)發(fā)率為145%～44%遷移性感染合并癥(細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、硬膜外膿腫、細(xì)菌性肺栓塞、骨髓炎等)的發(fā)生率高，達(dá)14.5%～44%KI,1999第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)時間作者血管通路感染率Bachleda自身血管內(nèi)瘺2.3%人造血管7.95%1999Marr永久性導(dǎo)管3.9次/1000導(dǎo)管天2000Stevenson內(nèi)瘺2.53例次/1000永久性導(dǎo)管13.64例次/1000

臨時導(dǎo)管18.84例次/10002000Ash永久性導(dǎo)管3.4～5.5次/1000導(dǎo)管天第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)105例臨時導(dǎo)管前瞻性研究報道,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥為16%錢家麒(中華腎臟病雜志,2003,19(2):82)血管通路感染占血透患者總感染的16.7%我院95年~01年726例透析患者內(nèi)瘺感染18例(2.5%)53例臨時導(dǎo)管，導(dǎo)管相關(guān)性感染為17%第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)危險因素全身因素免疫功能低下、使用免疫抑制劑營養(yǎng)不良：低白蛋白血癥貧血鐵過度糖尿病等

局部因素置管部位：股部較頸、胸部置管更易發(fā)生感染留置時間使用不透氣敷料出口周圍潮濕者感染率體外循環(huán)皮下滌綸套

第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)危險因素留置時間Hung等報道，168例次臨時性導(dǎo)管平均留置27.8(9～73)天,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率為214%,留置4周內(nèi)25%發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥留置2個月時則超過50%滌綸套1990年Moss等報道，4年隨訪，永久性導(dǎo)管，留置中位時間為18.5個月,CRB發(fā)生率為0.7次/1000導(dǎo)管天第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天插管部位的影響318例透析患者，臨時導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，留置3w，菌血癥率5.4%股靜脈，留置時間1w，菌血癥率10.7%，其RR為3.1

出口處感染后第1天，菌血癥率1.9%第2天，不拔管，菌血癥率13.4%出口感染，應(yīng)及時拔管KidneyInt,2000,58(6):2543-5第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天插管部位的影響2003年江西附院，236例中心靜脈導(dǎo)管38例(16%)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管感染率為9%股靜脈導(dǎo)管感染率約為20%；第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天致病菌

ASAIO-J(2000,46(6):S6-12)CRB感染中金葡菌達(dá)60%，腸球菌次之,占11%～19%，革蘭陰性菌感染約占33%，部分為混合感染上海同濟醫(yī)院：中華腎臟病雜志,200362例MHD患者,血管通路12例次，金葡菌5例次，溶血鏈球菌1例次，綠膿桿菌2例次，其中3例次合并肺部感染2003年江西附院236例中心靜脈導(dǎo)管，27例導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥大腸桿菌10例，金葡菌6例，表葡菌6例，糞腸球菌3例，陰溝桿菌2例第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天致病菌

Infection(2000,28(6):355-60)：127例次菌血癥金葡菌31%需氧革蘭氏陰性菌28%凝固酶陰性葡萄球菌13%混合性感染6%我院CRB感染中金葡菌達(dá)60%，腸球菌次之,占11%～19%，革蘭陰性菌感染約占33%，部分為混合感染第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天抗生素治療皮膚局部感染口服抗生素局部消毒、換藥局部治療無效，應(yīng)給予靜脈抗感染治療全身性感染長程靜脈抗感染治療第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天抗生素治療未明確致病菌經(jīng)驗性用藥，對G+球菌，如β內(nèi)酰胺類：PG、第1代頭孢菌素院內(nèi)感染革蘭陰性菌為常見致病菌第1代頭孢菌素＋氨基糖苷類或第3代頭孢菌素類美國疾控中心：先鋒霉素Ⅴ或先鋒霉素Ⅴ(透析后給予1ｇ)+慶大霉素(3次/周)威脅生命的嚴(yán)重感染：萬古霉素(1次/周)＋慶大霉素(3次/周)或第3代頭孢菌素第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天抗生素治療血培養(yǎng)陽性根據(jù)血培養(yǎng)選擇敏感抗生素耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)：首選萬古霉素(1次/周),可聯(lián)用利福平抗生素療程2周療程不足夠，菌血癥和遷移性感染發(fā)生率高金黃色葡萄球菌療程至少4周其他致病菌療程至少3周第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天拔除導(dǎo)管的問題導(dǎo)管是引起菌血癥的根源，拔除導(dǎo)管是最重要的治療措施之一出口部位感染沒有菌血癥或隧道感染者一般不必拔管經(jīng)積極的全身使用抗生素治療無效者也不能消除出口處感染時,必須拔除導(dǎo)管隧道感染拔除導(dǎo)管,抗感染治療菌血癥消失后，重新選擇其他部位靜脈置管

第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天拔除導(dǎo)管的問題無隧道臨時導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或敗血癥多主張拔除導(dǎo)管，減少菌血癥復(fù)發(fā)生命征不穩(wěn)定MRSA、G－桿菌、真菌出口或皮下隧道感染治療48h～72h無效Marr報道單純抗感染治療，菌血癥復(fù)發(fā)率高達(dá)68%Lentino等報道，95％的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥需要拔除導(dǎo)管(Infection,2000,28(6):355-60)第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天拔除導(dǎo)管的問題帶隧道的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或敗血癥嚴(yán)重感染者拔除導(dǎo)管，擇期在其他部位重置，治愈率達(dá)86.5%癥狀輕，但伴隧道感染或出口感染病人通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，治愈率達(dá)75%臨床癥狀輕,沒有隧道感染及傷口皮膚感染病人經(jīng)抗感染治療48ｈ后，通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，87.8%治愈Tanriover等報道,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管與拔除導(dǎo)管的對比研究,3周抗生素的使用,療效相似(KI,2000,57(5):2151-5)第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天人造血管內(nèi)瘺的處理人造血管內(nèi)瘺相關(guān)感染早期經(jīng)全身性抗感染和(或)局部處理，多數(shù)無須切除人造血管人造血管切除指證移植血管感染并阻塞人造血管周圍形成膿腫動脈瘤樣擴張人造血管感染成為菌血癥的根源，積極抗感染無效，尤其MRSA感染第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防

嚴(yán)格無菌操作，保持血管通路局部干燥嚴(yán)格消毒工作人員和患者戴口包使用透氣的敷料吡咯烷酮敷于導(dǎo)管出口抗菌液封管10%～20%的枸櫞酸鈉與慶大霉素(23mg/ml)混合液抗生素-肝素封管技術(shù)：頭孢拉定(10mg/ml)或慶大霉素(5mg/ml)與肝素(5000u/ml)溶液，抗菌濃度可維持72ｈ第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防Ash等：枸櫞酸鈉＋慶大霉素，導(dǎo)管相關(guān)性感染率由100病人月的4.5次降低至1.5次Fourcade等：抗生素＋肝素，導(dǎo)管相關(guān)性感染率由1000病人天的4.6次降低至0.88次

McIntyre等：慶大(5mg/ml)+肝素vs肝素，0.3/1000導(dǎo)管天vs4/1000導(dǎo)管天Nephrologie,2001,22(8):457Nephron,2000,85(4):348-50Kidney-Int,2004,66(2):801-5第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防

清除鼻腔定植細(xì)菌莫匹羅星軟膏涂鼻腔、導(dǎo)管出口：2次/d5d，1次/wBoelaen等報道金葡菌菌血癥下降3/4抗生素浸泡導(dǎo)管氯己定、磺胺嘧啶、米諾環(huán)素和利福平浸過導(dǎo)管實驗研究可降低CRB，目前尚未臨床應(yīng)用