糖尿病視網(wǎng)膜病變

關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天正常眼底視盤Opticdisc黃斑Maculalutes中心凹Foveacentralis第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖尿病對眼部的影響結(jié)膜、角膜----干眼癥虹膜----

虹膜炎晶狀體----

白內(nèi)障視網(wǎng)膜----

糖尿病視網(wǎng)膜病變眼外肌----

突發(fā)性麻痹性斜視糖尿病視網(wǎng)膜病變，對視力影響最大，發(fā)病率最高。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖尿病性眼底病變的分類糖尿病性視網(wǎng)膜病變:視網(wǎng)膜出血，滲出，水腫糖尿病性視神經(jīng)病變:視乳頭水腫糖尿病性黃斑病變:黃斑出現(xiàn)水腫第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糖尿病視網(wǎng)膜病變

什么是視網(wǎng)膜病變⑴在眼球后面有一布滿微血管的薄膜即視網(wǎng)膜⑵高血糖與高血壓可損傷視網(wǎng)膜上的微血管使其扭曲變形甚至破裂出血。長期、慢性高血糖導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變：出血、水腫、滲出、視網(wǎng)膜脫離等嚴重損害視力第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率美國、英國、德國、法國、丹麥等

20~60歲有工作能力的成人，糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的第一疾病。美國：患糖尿病15年以上

1型糖網(wǎng)病發(fā)生率63%，其中20%失明。

2型75%視力降至不能工作，其中一半病人為法律盲人。

第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天近20年，經(jīng)濟和衛(wèi)生條件的改善，我國致盲的主要原因已由過去的傳染性眼疾（沙眼），轉(zhuǎn)變?yōu)橐园變?nèi)障、老年性黃斑變性、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕旅ぴ?。全國糖尿病調(diào)查（2003年）顯示：住院患者糖尿病眼部并發(fā)癥為34.3%糖尿病雙目失明1.1%第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天無論經(jīng)濟發(fā)達國家，還是發(fā)展中國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變都是導(dǎo)致失明的第一原因WHO：糖尿病是導(dǎo)致社會殘疾人口出現(xiàn)的一個重要原因，因此而成為全球公共衛(wèi)生不堪重負的難點問題。第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天重視不足?。?！30%~50%的糖尿病病人從來不做眼科檢查30%已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人，不足10%第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)因素病程長短血糖控制明顯相關(guān)高血壓腎病無關(guān)因素：性別、糖尿病類型第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天與病程的關(guān)系糖尿病患者在5年病程之內(nèi)發(fā)生視網(wǎng)膜病變者較少約10%的患者在發(fā)病后5至9年發(fā)生視網(wǎng)膜病變15年后發(fā)生者約占50%25年后發(fā)生者占80~90%第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

糖網(wǎng)病的高危人群糖尿病病程超過15年（發(fā)現(xiàn)時間，不是患病時間）血糖控制不好同時伴有高血壓（妊娠促進NPDR加重或發(fā)展為PDR）已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病性腎臟并發(fā)癥（蛋白尿的出現(xiàn)是PDR加重的信號）高血脂會引起DM患者硬性滲出沉積（一種獨立損害視力的危險因素）第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天DR的發(fā)病機理及病理過程

高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧周細胞喪失內(nèi)皮細胞增生基底膜增厚管腔狹窄閉塞視網(wǎng)膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網(wǎng)膜脫離出血青光眼第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天DR的基本病變毛細血管內(nèi)皮細胞破壞周細胞的選擇性減少甚至消失細胞移行、增生新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀?。?！

——糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無形殺?。。⊥砥冢簢乐匾暳ο陆党霈F(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天眼底表現(xiàn)---有特征性微血管瘤出血斑滲出視網(wǎng)膜靜脈擴張、動脈變細、小血管閉塞新生血管玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天分型分期視網(wǎng)膜病變非增生型I微血管瘤或合并小出血點III期+硬性滲出IIIII期+棉絨斑增生型IV除上述病變外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有視網(wǎng)膜脫離DR國內(nèi)分型（1985年）第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天DR國際臨床分類法建議的疾病嚴重程度散瞳下檢眼鏡可觀察的發(fā)現(xiàn)1期無明顯視網(wǎng)膜病變無異常2期輕度非增生性DR僅有微動脈瘤3期中度非增生性DR比僅有微動脈瘤重，但比重度者輕4期重度非增生性DR有以下任一改變，但無增生性體征：①4個象限每個都有多于20個的視網(wǎng)膜出血②2個以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變③至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)異常5期增生性DR以下一種或更多：新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天微血管瘤視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙最早的體征周細胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣眼底表現(xiàn)：邊境清楚，紅或暗紅色斑點病理：視網(wǎng)膜毛細血管前小動脈毛細血管、毛細血管后小動脈管壁呈球形或卵圓形側(cè)膨隆---多少和變化反映了病變輕重和進展

---并非糖尿病所特有第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天出血出血：位于retina各層小點狀或圓形出血多位于視網(wǎng)膜深層條狀或火焰狀的出血淺層大片的內(nèi)界膜下出血視網(wǎng)膜前出血第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天硬性滲出機理：血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積眼底表現(xiàn)：邊緣清楚的黃白色斑點狀，多位于后極部，可呈環(huán)形、扇形、星芒形、或不規(guī)則分布第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天棉絨斑機理：毛細血管閉塞，retina缺血缺氧，導(dǎo)致視神經(jīng)纖維腫脹斷裂軸漿流受損而形成白色羽毛狀眼底表現(xiàn)：白色棉絮樣團塊，常位于血管分叉處是retina缺血、缺氧加重的標志第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天水腫機理：血管屏障功能受損，液體滲出（細胞外水腫）導(dǎo)致retinaedema,以macula最容易受累眼底表現(xiàn)：retina局部或廣泛灰白色增厚，macula中心反射消失，嚴重者形成囊樣水腫第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天輕度DR第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中度DR第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點微血管瘤第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天四個象限中任何一個象限有20個以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點重度DR第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度DR第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天增生性視網(wǎng)膜病變視盤區(qū)可見新生血管第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天增生性DR---新生血管形成第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天增生性DR---玻璃體出血第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天增生性DR---視網(wǎng)膜前出血第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天檢查手段眼底鏡：簡便易行眼底照相：客觀記錄眼底熒光血管造影：更清楚、更敏銳OCT（光學(xué)相干斷層掃描）第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天影響視力的危險因素:

有學(xué)者于1976年曾研究報告:如不治療,下列四種危險因素會發(fā)展成嚴重的視力喪失。1)新生血管出現(xiàn)2)存在于視盤或距視盤１個PD內(nèi)的新生血管3)新生血管>1.5PD范圍4)視網(wǎng)膜前或玻璃體出血第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天視力預(yù)后:

一般非增殖期DR通常有好的視力和好的預(yù)后，除非有明顯的黃斑水腫。而增殖期DR如不治療,視力有喪失的危險,如果給予適當?shù)闹委?視力下降的危險將減少50%以上第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天DR的處理

對糖尿病病程10年和伴有輕微非增殖期DR病的病人,應(yīng)建議半年進行一次眼底檢查,如伴有中期的DR和或糖尿病超過10年的病人應(yīng)每三個月檢查一次第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療控制血糖：將血糖控制到正?；蚪咏Ｋ?有益于延緩DR病變的進行或減輕病情藥物治療激光治療玻璃體切割術(shù)VitB12

（彌可保）輔助治療第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天藥物治療:早期病變可選擇的藥物有怡開、遞法明、利倍思、導(dǎo)升明、蘆丁、維生素C等隨病變發(fā)展,可有針對性的治療,如有出血,尤其是玻璃體出血,應(yīng)給予止血、活血化淤、促進血吸收類藥物治療針對糖尿病性視神經(jīng)病變：采用彌可保（甲鈷胺）輔助治療糖尿病性麻痹性斜視：采用彌可保（甲鈷胺）治療配合降低血清膽固醇及甘油三脂藥物治療有利于黃斑脂類滲出的吸收第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天光凝治療:行FFA后，發(fā)現(xiàn)有滲漏、新生血管等病變者應(yīng)行光凝治療,尤其是對新生血管有確定的療效二十多年前曾應(yīng)用氙弧光(白光)治療70年代以來逐漸被氬激光(藍綠光)所取代近年多采用多波長氪激光治療，有較好效果第42頁,共45頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)過大量嚴格的臨床對照研究，已證實激光光凝是當今治療DR的有效措施術(shù)前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下，餐后2小時血糖最好在8mmol/L左右，治療效果最好激光治療后，一般復(fù)診6個月至2年在光凝治療后的3-4個月可復(fù)查FFA，發(fā)現(xiàn)有新生血管可重