中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)：2023影像引導(dǎo)原發(fā)性肝癌消融指南

中華肝臟病雜志2024年2月第32卷第2期ChinJHepatol,February2024,Vol.32,No.2·指南與共識·院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其中又以射頻和微波經(jīng)皮消融應(yīng)用外指南認(rèn)定為小肝癌的一線治療方法。中國在消融治療肝癌上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，取得了體系化研究成果。該指南規(guī)范了肝癌消融治療的穿刺路徑、引導(dǎo)技術(shù)、適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、操作方法、術(shù)后處理及隨訪、并發(fā)癥防治策略等內(nèi)容，并就影像引導(dǎo)原發(fā)性肝癌消融方式進(jìn)行技術(shù)對比及其在綜合治Percutaneousradiofrequencyandmicrowaveablationarethemos因[1-2]。大部分的原發(fā)性肝癌患者有肝炎病史，以謝綜合征和肥胖誘發(fā)的原發(fā)性肝癌比例呈上升趨勢[4-5]。臨DOI:10.3760/501113-202401收稿日期2024-01-08本文編輯孫宇航98中華肝臟病雜志2024年2月第32卷第2期ChinJHepatol,February2024,Vol.32,No.2融治療、開腹或腔鏡下消融治療、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化學(xué)治療、最為成熟。消融治療已被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）中國在消融治療肝癌上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，取得了體系化研究成果。為進(jìn)一步規(guī)范消融治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)腫瘤介入專業(yè)委員會(huì)等組織全國肝癌領(lǐng)域的多學(xué)科專家，成立指南制定委員會(huì)，按照意見的相關(guān)內(nèi)容及推薦強(qiáng)度，最終撰寫指南初稿，并交外審組完成審閱。本指南涉及的消融技術(shù)主要包括射頻、微波、冷凍、激光消融和不可逆電穿孔技術(shù)。證據(jù)評價(jià)等級與推薦意見分級，本指南采用了證據(jù)評價(jià)與推薦意見分級、用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級2011版》（OCEBMlevelsof薦意見的方法上，專家組主要參考了上述的GRADE對推薦文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧依據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告的條目的國際指南完成。針對每篇文獻(xiàn)，研究指標(biāo)包括納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、患者信息、干預(yù)措施、技術(shù)比較、研究結(jié)果、研究設(shè)計(jì)，檢索策略經(jīng)本指南專家組所有成員共同分析確認(rèn)并達(dá)成共識。本指南檢索中、英文文獻(xiàn)，使用如下Scopus和中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、CHKD期刊全文日。檢索策略包括以下關(guān)鍵詞和主題詞：(microwaveORORhepatocellularOR“hepatoma”)AND(carcinomaORcarcinomasORcancerORcancersORneoplasm平臺注冊，注冊號為IPGRP-2022CN134。原發(fā)性肝癌消融治療可以經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡、開腹或經(jīng)肝包膜下的肝癌特別是突出肝包膜外、影像引導(dǎo)困難的肝影像引導(dǎo)技術(shù)包括超聲、X線計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)或磁共振成像（MRI）。由于MRI需要磁場專用消融針且定位耗時(shí)，所以目前臨床主要應(yīng)用超聲和CT作為肝癌消融的1.超聲引導(dǎo)：超聲具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、操作簡便、進(jìn)針全2.CT引導(dǎo)：CT空間分辨率高，可清楚顯示病灶及其毗鄰結(jié)構(gòu)以及消融針，還可通過CT增強(qiáng)掃描進(jìn)一步區(qū)分病灶邊界，但CT引導(dǎo)有放射線輻射，且穿刺布針過程不能完3.MRI引導(dǎo)：肝臟病灶及其毗鄰結(jié)構(gòu)均可清楚顯示，且術(shù)中可監(jiān)測消融區(qū)溫度變化，清晰顯示消融范圍，但MRI引導(dǎo)消融時(shí)間長，各種器械均需要磁兼容，成本高，4.融合成像導(dǎo)航：目前多采用超聲與CT或者超聲與MRI融合影像引導(dǎo)，結(jié)合了CT或MRI的高圖像分辨率與5.肝特異性對比劑成像引導(dǎo)：無論超聲、CT、MRI，顯示時(shí)間短，僅數(shù)分鐘。超聲與MRI均具備肝特異性對比無血管、膽管和鄰近臟器侵犯及肝外轉(zhuǎn)移；肝功能分級大膽管、膽囊、胃腸道、膈肌和肺等重要解剖結(jié)構(gòu)的腫瘤，或突出于肝表面的腫瘤，也可實(shí)現(xiàn)根治性消融（證據(jù)等級中華肝臟病雜志2024年2月第32卷第2期ChinJHepatol,February2024,Vol.32,No.299術(shù)前需充分完善超聲、超聲造影及增強(qiáng)CT/MRI，詳影像引導(dǎo)以16G或18G針穿刺活檢獲取病灶標(biāo)本2～3條1.制定術(shù)前治療規(guī)劃：術(shù)前治療規(guī)劃是保證消融是否2.消融操作：執(zhí)行術(shù)前治療規(guī)劃，影像引導(dǎo)下將消融針穿刺至預(yù)定的腫瘤部位，之后固定消融針，并標(biāo)記深度，邊5mm的癌旁組織。所使用的消融參數(shù)（溫度、功率、時(shí)（1）微波消融頻率為2450MHz或915MHz，消融針規(guī)格多為15～17G，型號分為輻射尖端長度5、11mm和22mm3種，常用功率50～60W，一般消融時(shí)間5～10min；可根據(jù)腫瘤大小、位置選擇使用的微波天線數(shù)目，較大腫瘤（最大徑＞3cm5cm）可逐步退針或多平面布針多點(diǎn)消融，實(shí)現(xiàn)三維空間完全擴(kuò)大消融。微波消融設(shè)備配有測溫針，可根據(jù)需要放置。治療性測溫，應(yīng)將測溫針置于設(shè)定的胃腸等需要保護(hù)的部位，可根據(jù)溫度的變化適當(dāng)調(diào)控輻射融針。單電極消融針需要在患者體表貼負(fù)極板才可以工作，而雙電極消融針則不需要。射頻消融針規(guī)格一般為15G或輻射尖端長度包括20、30、40mm。針對較大腫瘤，需要周邊5mm的癌旁組織。（3）激光光纖最常用的為Neodymium:Yttriu經(jīng)21G的PTC針鞘引導(dǎo)進(jìn)入靶目標(biāo)內(nèi)，與其他熱消融比較（4）冷凍消融針具有多種型號，不同型號消融針用于冷凍消融所形成的冰球形狀及范圍不同。進(jìn)口氬氦刀常用外徑有1.47、1.70、2.00mm，在病灶較?。ㄗ畲髲健茚槹凑?.0cm間距排列，使消融范圍盡量涵蓋全部腫瘤，根據(jù)影像學(xué)顯示“冰球”大小情況決定是否增加冷凍時(shí)間。3.術(shù)中觀察：治療中麻醉醫(yī)師或介入醫(yī)師通過監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率、心電圖、呼吸和血氧飽和度，改變，同時(shí)觀察肝臟周圍及腹腔內(nèi)有無異常積液。CT影像CT值降低）。消融結(jié)束后退出消融針時(shí)，行針道凝固。退100中華肝臟病雜志2024年2月第32卷第2期ChinJHepatol,February2024,Vol.32,No.24.輔助技術(shù)：對于臨近胃腸道、膽囊、肺及膈肌等危復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI，腎功能異常者可復(fù)查超聲造影和/或聲造影和增強(qiáng)CT/MRI檢查。如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，可結(jié)合肺CT、骨掃描、PET-CT等檢查明確。增強(qiáng)影像顯示消融1.技術(shù)成功：指腫瘤按照預(yù)定消融方案完成治療，且2.技術(shù)有效：指消融后1個(gè)月增強(qiáng)影像評價(jià)腫瘤完全4.腫瘤局部進(jìn)展：消融后1個(gè)月增強(qiáng)影像評價(jià)腫瘤完①推薦患者術(shù)后進(jìn)行規(guī)律影像學(xué)及血常規(guī)、肝腎功能、②推薦使用規(guī)范化術(shù)語界定消融療效（證據(jù)等級1b，評估消融適應(yīng)證、禁忌證中華肝臟病雜志2024年2月第32卷第2期ChinJHepatol,February2024,Vol.32,No.2101像圖上形成的強(qiáng)回聲區(qū)會(huì)使再次穿刺的針尖位置難以辨別。4.膽道損傷：發(fā)生率約為0.2%，主要包括膽道狹窄、①對于>3cm腫瘤推薦消融聯(lián)合栓塞治療以提高腫瘤滅以射頻消融肝癌報(bào)道最多、應(yīng)用最為成熟。目前，熱消融治療小肝癌已被列入多部國際指南，對于小肝癌來說是與手導(dǎo)技術(shù)以超聲和CT為主，對于部分灰階超聲顯示不清的病合成像導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺。MRI在腫瘤與周邊組織的侵襲關(guān)系鑒訪率<80%45102中華肝臟病雜志2024年2月第32卷第2期ChinJHepatol,February2024,Vol.32,No.2400～600KHz915、2450MHzNA6.5×3.7（915MHz）+++++最低-185℃,最高40℃++++++++++-無17G19G+++++++--別中最為敏感，有研究提示MRI引導(dǎo)消融較CT引導(dǎo)有更高針有防磁要求，MRI作為影像引導(dǎo)技術(shù)在肝癌消融中應(yīng)用較腫瘤最大徑<3cm，術(shù)后局部腫瘤進(jìn)展率在20%以內(nèi)，5年腫瘤相關(guān)生存率達(dá)到50%以上，嚴(yán)重并發(fā)癥多數(shù)控制在5%對于腫瘤最大徑<5cm、腫瘤數(shù)目<3個(gè)的原發(fā)性肝癌射頻消融治療的10年生存情況，5、10年生存率為49.7%和3cm以內(nèi)，對于>3cm的腫瘤應(yīng)當(dāng)采用手術(shù)或移植治療[62在較大腫瘤的應(yīng)用中被寄予厚望[67-69]。最大樣本量的多中經(jīng)皮微波消融治療后，在中位17.3個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，治3、5年生存率分別為91.2%、72.5%、59.8%。梁萍教授牽肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行了35.8個(gè)月的中位隨訪，微波消融后患者可獲得與腹腔鏡肝切除相似的總生存期（HR=0.88,與射頻和微波消融相比，冷凍消融治療肝癌報(bào)道相對長隨訪的單中心報(bào)道來自中國的楊永平教授團(tuán)隊(duì)[71]，報(bào)道冷凍消融的相關(guān)綜述，2009年在CochraneDatabaseSystRev報(bào)道的系統(tǒng)綜述認(rèn)為目前研究不能證實(shí)其在肝癌中的療中華肝臟病雜志2024年2月第32卷第2期ChinJHepatol,February2024,Vol.32,No.2103中強(qiáng)強(qiáng)中弱強(qiáng)強(qiáng)中中強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)中強(qiáng)強(qiáng)但也有Meta分析結(jié)果提示，對于小肝癌手術(shù)切除的總體生對照研究的Meta分析結(jié)果提示，二者在總體生存率、局部104中華肝臟病雜志2024年2月第32卷第2期ChinJHepatol,February2024,Vol.32,No.2/[6]ZhouJ,SunHC,WangZ,etal.Guidelinesfordiagnosisand中華肝臟病雜志2024年2月第32卷第2期ChinJHepatol,February2024,Vol.32,No.2105[7]ZouYW,RenZG,SunY,etal.Thelatestreseminimallyinvasivetreatmentsforhepatocellularcarcinoma[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2023,22(1):54-63.DOI:10.1016/(2011-01-07)[2022-01-26].https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/microwaveablationofmalignantlivertumorsunderultrasoundguidance:analysisof14-yearexperiencewith1462patientsatapercutaneousmicrowaveablation--complicationsamongcohortof1136patients[J].Radiology,2009,251(3):933-940.DOI:10.1148/[12]LivraghiT,MeloniF,SolbiatiL,etal.Complicationsmicrowaveablationoflivertumours:apictorialreview[J].BrJablationofhepatictumors:frequencyandrisablationof233hepatictumors[J].Oncology,2015,89(6):332-336.embolictherapyforhepatocellularcarcinomalargerthan3cm:science,evidence,andfuturedirections[J].SeminInterventpercutaneousradiofrequencyablation:morepromisingevidenceofeffectivenessintreatingsolitary,medium-sizedhepatocellularcarcinoma[J].JVascIntervRadiol,2019,30(10):1545-1548.chemoembolizationandradiofrequencyablationormicrowaveablationagainsthepatocellularcarcinoma[J].AnalCellPathol[21]ShetaE,El-KallaF,El-GharibM,etal.Comparisonofsingle-sessiontransarterialchemoembolizationcombinedwithmicrowaveablationorradiofrequencyablationinthetreatmentofhepatocellularcarcinoma:arandomized-controlledstudy[J].EurJGastroenterolHepatol,2016,arterialchemoembolizationandradiofrequencyablationforwithintermediate-sizedhepatocellularcarcinoma:arandomizedcontrolledtrialfordeterminingtheefficacyofradiofrequency[24]GalanakisN,KehagiasE,MatthaiouN,etal.Transcatheterarterialchemoembolizationcombinedwithradiofrequencyormicrowaveablationforhepatocellularcarcinoma:areview[J].HepatOncol,AbdomRadiol(NY),2019,44(6):2268-2275.DOI:10.1007/s00261-[26]ShiF,WuM,LianSS,etal.Radiofrequencyablationfollowingdownstagingofhepatocellularcarcinomabyusingtransarterialchemoembolization:long-termoutcomes[J].Radiology,sorafenibcombinedwithtransarterialchemoembolizationandradiofrequencyablation[J].Radiology,2018,288(1):300-307.[28]PengZ,ChenS,WeiM,etal.Advancedrecurrenthepatocellularcarcinoma:treatmentwithsorafenibaloneorincombinationwithtransarterialchemoembolizationandradiofrequencyablation[J].fclinicaloutcomesofsorafenibforthetreatmentofadvancedhepatocellularcarcinoma[J].ExpTherMed,2012,3(2):171-180.hepatocellularcarcinoma[J].LiverCancer,2019,8(5):341-358.NatRevGastroenterolHepatol,2021,18(5):293-313.DOI:10.1038/[33]RaybouldAL,SanoffH.Combinationantiangiogenicanddate[J].JHepatocellCarcinoma,2020,7:133-142.DOI:10.2147/jhc.therapy:aproof-of-conceptstudy[J].FrontOnccarcinoma[J].JHepatol,2017,66(3):545-551.DOI:10.1016/[37]VillanuevaA.Hepatocellularcarcinoma[J].NEnglJMed,2019,[39]TakayamaT,HasegawaK,IzumiN,etal.Surgeryversusradiofrequencyablationforsmallhepatocellularcarcinoma:a106中華肝臟病雜志2024年2月第32卷第2期ChinJHepatol,February2024,Vol.32,No.2[40]MinamiY,KudoM,agentsinrelationtopercutaneousinterventionalprocedures:asystematicreviewandpictorialessay[J].JUltrasoundMed,[42]KangTW,LeeMW,SongKD,etal.Addedvalueofcontrast-practicerecommendationsforContrastEnhancedUltrasoundincooperationwithrepresentativesofAFSUMB,AIUM,ASUM,FLAUSandICUS[J].UltrasoundMedBiol,2013,39(2):187-210.[45]HueYK,GuimaraesAR,CohenO,etal.Magneticresonancemediatedradiofrequencyablation[J].IEEETransMed[46]IzzoF,GranataV,GrassiR,etal.Radiofrequencyablationand[47]MajumdarA,RoccarinaD,ThorburnD,etal.Managementofradiofrequencyablationversussurgicalresectionforsmall[50]YinZ,JinH,MaT,etal.Ameta-analysisoflong-termsurvival[51]YangW,YanK,WuGX,etal.Radiofrequencyablationoftermoutcomes[J].WorldJGastroenterol,2015,21(5):1554-1566.[52]XieL,CaoF,QiH,etal.EfficacyandsafetyofCT-guided[53]LaiZC,LiangJYlocatedinsubcapsularspaceorinproximitytovesselsincreasetherateoflocaltumorprogression?ameta-analysis[J].LifeSci,[54]ChenMS,LiJQ,ZhengY,etal.Aprospectiverandomizedtrial[55]HuangJ,YanL,ChengZ,etal.Arandomizedtrialcomparing[56]FengK,YanJ,LiX,etal.Arandomizedcontrolledtrialofradiofrequencyablationandsurgicalresectioninthetreatmentofsmallhepatocellularcarcino[58]XuXL,LiuXD,LiangM,etal.Radiofrequencyabhepaticresectionforsmallhepatocellularcarcinoma:systematic[59]FilippoR,ConticchioM,RattiF,etal.Liverresectionversusradiofrequencyablationforpatientswithtreatment-na?vesingle[61]YangW,YanK,GoldbergSN,etal.Ten-yearsurvivalof[62]KutluOC,ChanJA,AloiaTA,etal.Comparativeeffectivenessoffirst-lineradiofrequencyablationversussurgicalresectionand[63]GroeschlRT,PilgrimCH,Hanablationforsolitaryandsmall(≤3cm)recstudy[J].EurJSurgOncol,2023,49(5):1001-1008.DOI:10.1016/[66]WangZ,LiuM,ZhangDZ,etal.MicrowaveablationversusJGastroenterol,2015,21(10):2997-3004.DOI:10.3748/wjg.v21.JGastroenterol,2013,19(33):5430-5438.DOI:10.3748/wjg.v19.[70]LiangP,YuJ,YuXL,etaablationunderultrasoundguidanceforprimarylivercancer:amulticentreanalysisof1363treatment-naivelesionsin1007patientsinChina[J].Gut,2012,61(7):1100-1101.DOI:10.1136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