臨床科室三甲復(fù)審準(zhǔn)備要點(diǎn)104I

臨床科室三甲復(fù)審準(zhǔn)備要點(diǎn)為幫助臨床業(yè)務(wù)科室更好得掌握《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)仍需按照相應(yīng)條款逐條準(zhǔn)備材料、如新生兒病室、急診科、第四章中麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事、檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)用氧、放2。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師得資質(zhì)層次分成診療小組。(提供書知曉本部門、本崗位得履職要求?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核知曉并執(zhí)行)3、醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)4.有院、科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人良事件得處理與后果承擔(dān)責(zé)任。國(guó)內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各知情同意)7、相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程得員工知曉率達(dá)到100%、(醫(yī)院制定應(yīng)1.管理人員與醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處2。再授權(quán)(3)有復(fù)評(píng)與取消、降低操作權(quán)利得相關(guān)規(guī)定。(醫(yī)院制定以上規(guī)內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍得規(guī)定8。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。(臨9、對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)得患者達(dá)到入組率不低于50%,入組完成率不低于70%。(臨床科室執(zhí)行)理科備案)2、由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。病情評(píng)估得重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、4?；颊卟∏樵u(píng)估得結(jié)果為診療方案提供依據(jù)與支持、(臨床科室執(zhí)行)1、有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作得指南/規(guī)范得制度、批準(zhǔn)與1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)得檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果得分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。(首次病程記錄有診療計(jì)劃/方案)2、診與背景。)組得監(jiān)督管理記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》中)7.上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%、(病歷中能體現(xiàn))3。主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄、(臨床科室執(zhí)行)難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。(重癥與疑難患者聯(lián)合會(huì)診有記錄)歷中會(huì)診記錄體現(xiàn)以上內(nèi)容)有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療得制度與程序，并診討論記錄)1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。(醫(yī)院制定醫(yī)囑制度，科室備有材并執(zhí)行)1、有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑、(醫(yī)院制定制3。下達(dá)得口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記。(病歷中能體現(xiàn))2、有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)4、有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。(醫(yī)院2、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。備有)2。有評(píng)價(jià)用藥情況得記錄。(病歷中有評(píng)價(jià)用藥情況得記錄)3。品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品得存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)與貯存方法。知曉率100%。9.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷得正確率達(dá)到100%。應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得得診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁14。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有達(dá)到B:患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%,在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%、(二十)住院超30天患者管理執(zhí)行)1.對(duì)住院時(shí)間超過30天得患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。工作記錄)訪記錄)9?；颊呋蚪H屬能知曉與理解出院后醫(yī)療、護(hù)理與康復(fù)措施。執(zhí)行)3。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。(開展臨床路徑得科室進(jìn)入臨床路徑管理得病種平均住院日符合醫(yī)院指標(biāo)要求、)4、相關(guān)1。組織保證(各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組按要求開展有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)得人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本劃并實(shí)施。負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)資料得收集與分析。對(duì)科室質(zhì)科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科室進(jìn)行不少于一次得質(zhì)量與安全檢查。4。關(guān)鍵環(huán)節(jié)5.重點(diǎn)部門有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)得教育與培訓(xùn)課程內(nèi)容、其中包括括針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范得工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案以及患者安全典1、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程3。手術(shù)醫(yī)師得手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符制度落實(shí)。(同上)4。5.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。-4級(jí)手術(shù)住院病歷評(píng)價(jià)執(zhí)行倩況)類切口50份病歷)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理得相關(guān)制度、規(guī)3。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范、5。達(dá)到A:I類切口(手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí))手術(shù)，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防日與次日手術(shù)病歷每科各2份核查程序就是否正確。)2。擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行手術(shù)患者每科各2人，對(duì)雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位手術(shù)時(shí)手術(shù)側(cè)有無規(guī)范統(tǒng)一得標(biāo)記。)1。涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位記執(zhí)行率100%。2。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚就是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體1。對(duì)手術(shù)后標(biāo)本得病理學(xué)檢查有明確得制度與流程。(醫(yī)院制定腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。5。達(dá)到A:手術(shù)離體組織送檢率100%。3、對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)、)1。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)得人員組成質(zhì)量與安全管理小3。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃與工作記錄、4.2。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)得變化趨勢(shì)，衡量本科室1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。(醫(yī)院制定制度2。將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)得重要指3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)5。“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。(主管部門)1、預(yù)約診療預(yù)約復(fù)診時(shí)間)2.按時(shí)出診檢查時(shí)查瞧出診登記、告知患者得原始資料。)3.主動(dòng)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。(臨床科室執(zhí)行檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)了解醫(yī)師、門診工作人員與患者。)4.急診搶救急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重并執(zhí)行)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜得轉(zhuǎn)6。醫(yī)保服務(wù)者簽名。)對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外得診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩?。知情同意時(shí)抽查病歷查閱對(duì)患者病情、診斷、醫(yī)療措施與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知就是否全面?能否提供不同得診療方案。)患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員得告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)