疼痛科常用藥物

關(guān)于疼痛科常用藥物用藥原則根據(jù)WHO的三階梯用藥原則（原指癌性疼痛）先無創(chuàng)后有創(chuàng)的給藥途徑權(quán)衡利弊，安全第一，療效第二第2頁,共84頁，2024年2月25日，星期天常用藥物止痛藥物甾體類消炎藥物輔助類藥物：神經(jīng)、精神類藥物第3頁,共84頁，2024年2月25日，星期天一、止痛類藥物第4頁,共84頁，2024年2月25日，星期天止痛藥麻醉性止痛藥（NarcoticAnalgesics)

阿片類、弱阿片類芬太尼嗎啡美施康定、奇曼丁可待因美沙酮多瑞吉非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)選擇性NSAIDs、非選擇性NSAIDs芬必得（布洛芬）扶他林、戴芬、英太青（雙氯芬酸）莫比可（美洛昔康）瑞力芬（萘丁美酮）尼美舒利西樂葆（塞來昔布）止痛藥的分類非麻醉性止痛藥（Non-NarcoticAnalgesics)

泰諾（對乙酰胺基酚）速效傷風(fēng)膠囊感冒靈百服寧第5頁,共84頁，2024年2月25日，星期天一、NSAIDs（非甾體類抗炎藥）分類NSAIDs水楊酸類阿司匹林苯胺類對乙酰氨基酚(泰諾、百服寧）非那西丁有機酸類萘基烷酸類萘丁美酮（瑞力芬）吲哚類（醋酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）雙氯芬酸（扶他林）昔康類美洛昔康（莫比可）吡羅昔康丙酸類萘普生布洛芬（芬必得）昔布類塞來昔布（西樂葆）羅非昔布（萬絡(luò)）COX-2抑制劑（選擇性NSAIDs）傳統(tǒng)NSAIDs(非選擇性NSAIDs)第6頁,共84頁，2024年2月25日，星期天PhysiologyofChronicPain第7頁,共84頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)NSAIDs的機制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞(–)傳統(tǒng)NSAIDs第8頁,共84頁，2024年2月25日，星期天胃腸道– 消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿孔1

– 胃鏡下的潰瘍發(fā)生率:10~20%1

– 有癥狀的潰瘍或合并癥:2~4%/年2

–

60－80％的病人出血前并無先兆癥狀3血小板

– 影響凝血機制、增加出血4對腎臟的不良影響5,6

– 高血壓

– 水腫1Lichtenstein,etal.ArthritisRheum.1995;38:5–18;2FDADrugBull.1989;19:3–4;3Armstrong,Blower.Gut.1987;28:527–532;4Schafer.JClinPharmacol.1995;35:209–219;5Brooks,Day.NEnglJMed.1991;324:1716–1725;6Whelton,Hamilton.JClinPharmacol.1991:31:588–598.NSAIDs的廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)了多系統(tǒng)的副作用第9頁,共84頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用NSAIDs的常見問題胃腸道反應(yīng)1,2消化道潰瘍;出血食道炎和食道狹窄大小不等的消化道潰瘍病灶抑制血小板凝集增加出血傾向可逆性急性腎功能衰竭水電解質(zhì)平衡紊亂/水腫慢性腎功能衰竭和腎間質(zhì)纖維化間質(zhì)性腎炎腎病綜合征使下列疾病及癥狀惡化高血壓充血性心力衰竭絞痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

出血傾向3心腎毒性1第10頁,共84頁，2024年2月25日，星期天減輕傳統(tǒng)NSAIDs胃腸道損害的一般策略改進(jìn)服藥方法與食物同時或餐后服用與水同時服用直立位服用改變劑型（腸溶）或給藥途徑（肌肉注射、直腸給藥）不能減少潰瘍及其并發(fā)癥發(fā)生的危險性NSAIDs與胃腸道損傷第11頁,共84頁，2024年2月25日，星期天減少NSAIDs胃腸道損害的策略停用NSAIDs，或降低NSAIDs劑量

應(yīng)用抑酸劑治療潰瘍1,2H2受體拮抗劑：西咪替丁-雷尼替丁-法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑-蘭索拉唑-雷諾拉唑預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)2用Cox-2抑制劑1.Scheiman.CurrTreatmentOptionsGastroenterol.1999;2:205–213;2.Wolfe,etal.NEnglJMed.1999;340:1888–1899.NSAIDs與胃腸道損傷第12頁,共84頁，2024年2月25日，星期天二、麻醉性止痛藥又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥，是最常見的鎮(zhèn)痛藥，臨床上主要有嗎啡和芬太尼等，通過對中樞的阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，分為以下三種：第13頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

第14頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類作用機制內(nèi)源性或外源性阿片受體激動物質(zhì)與阿片受體結(jié)合激活G蛋白抑制腺苷酸環(huán)化酶激活K+通道，阻斷降低細(xì)胞內(nèi)cAMP電壓敏感鈣通道，阻斷遞質(zhì)釋放阻斷疼痛傳導(dǎo)第15頁,共84頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥：急性疼痛癌痛慢性疼痛，特別是骨關(guān)節(jié)痛，背痛，帶狀皰疹后遺痛，血管性疼痛，神經(jīng)源性疼痛第16頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

第17頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物治療慢性疼痛原則處方原則：選擇合適藥物確定最佳療效劑量防治不良反應(yīng)治療效果不佳應(yīng)考慮合并或更換藥物了解成癮知識，鑒別異常行為指導(dǎo)患者陪護(hù)人員遵循4A原則：Analgesia,Activitiesofdailyliving,Adverseevent,Aberrant第18頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥治療癌性疼痛原則按三階梯給藥按時給藥無創(chuàng)給藥個體化給藥階梯外給藥第19頁,共84頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用阿片類止痛藥物的問題1-3長期應(yīng)用可使機體產(chǎn)生耐受性和依賴性對運動性疼痛療效有限

（只對靜止時疼痛有效）突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征

多數(shù)純阿片藥物和復(fù)合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗特殊問題呼吸抑制

惡心、嘔吐和便秘

鎮(zhèn)靜與感覺異常尿潴留瘙癢、皮疹

副作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2 PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3 AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

第20頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用-鎮(zhèn)靜常見于阿片類藥物治療之初和大幅度增加劑量時常伴有困倦和認(rèn)知功能減退合并使用鎮(zhèn)靜性藥物將加強鎮(zhèn)靜作用和延長鎮(zhèn)靜時間，同時使用抗組胺藥物、抗抑郁藥、抗焦慮藥可能減低阿片類藥物代謝，加強鎮(zhèn)靜作用應(yīng)注意排除合并代謝性腦病、顱內(nèi)疾病等病理狀態(tài)治療包括：警告病人避免酒精和駕車，告知鎮(zhèn)靜常在幾天內(nèi)自然消失，降低阿片類藥物劑量或rotation,精神興奮劑（右旋苯丙胺、咖啡因、哌醋甲酯）第21頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用-惡心嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶，延腦極后區(qū)，內(nèi)臟和前庭迷路的感受器激動是導(dǎo)致惡心嘔吐的原因在中樞嘔吐化學(xué)感受器觸發(fā)帶和外周感受器，許多介質(zhì)和受體參與了惡心嘔吐的發(fā)生，包括：多巴胺D2受體，5-HT35-HT4膽堿能受體，組胺受體，腎上腺素能α2受體，阿片受體，神經(jīng)激肽受體（NK1R）和大麻酯受體。第22頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用-惡心嘔吐阿片類物質(zhì)導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生率10%-40%，但短期內(nèi)可耐受，漸增劑量方法可以減少嘔吐的發(fā)生臨床應(yīng)用的抗嘔吐藥物5-HT3受體拮抗劑：恩丹西酮、格拉斯瓊、阿扎司瓊、達(dá)拉斯瓊、托比西酮。似乎沒有一種藥物比另一種藥物防治效果更好，但恩丹西酮16mg的作用好于8mg的作用。多巴胺D2受體拮抗藥：氟哌定、氟哌利多抗組胺藥：苯海拉明、異丙嗪、賽克力嗪（cyclizine：抗H1藥）腎上腺皮質(zhì)激素抗膽堿藥：東莨菪堿苯甲酰胺類及其擬似藥：胃復(fù)安，嗎叮琳噻嗪類，氯丙嗪甲基納曲酮：口服可以減低嗎啡誘導(dǎo)的惡心嘔吐、瘙癢、皮膚潮紅聯(lián)合應(yīng)用止吐藥物?？墒盏礁玫男Ч?3頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用-腸功能障礙腸的神經(jīng)系統(tǒng)含感覺和運動纖維，交感和副交感纖維夾雜其中副交感纖維來自迷走神經(jīng)，交感纖維來自T5-L2內(nèi)臟神經(jīng)，中樞和腸阿片受體系統(tǒng)對腸運動有重要調(diào)節(jié)作用腸神經(jīng)分為肌層神經(jīng)叢控制腸蠕動和黏膜下神經(jīng)叢調(diào)節(jié)吸收和分泌功能第24頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用-腸功能障礙阿片類藥物導(dǎo)致腸功能障礙的原因是激活中樞和外周腸道阿片受體，發(fā)生率20%-50%，但與病人狀況相關(guān)（脫水、臥床、脊柱壓迫、5-HT3受體拮抗劑、抗膽堿藥、利尿劑）便秘似乎和強阿片藥物的劑量無關(guān)，而且一旦發(fā)生，不易耐受治療：糞便軟化劑、聚乙二醇、乳果糖、蕃瀉葉、大黃、多庫酯鈉、psyllium（大容積的瀉劑）及納曲酮（0.45mg/kg）第25頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用-譫妄常伴有意識模糊，并可導(dǎo)致精神紊亂在腎衰和長時間使用大劑量阿片類藥物的病人，合并脫水或同時使用精神類藥物的病人應(yīng)特別注意藥物的脂溶性高及給藥途徑是藥物能夠迅速占領(lǐng)受體，容易導(dǎo)致譫妄治療方法包括：氟哌定是治療激動性譫妄的首選藥物，氯普馬嗪可用于鎮(zhèn)靜病人，安定類藥物也可使用，但也可能導(dǎo)致加劇興奮狀態(tài)第26頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用-肌陣攣任何阿片類藥物偶爾都可導(dǎo)致肌陣攣，原因未完全明了肌陣攣通常是輕度和自限的，偶有持續(xù)全身發(fā)作，在困倦和輕度睡眠中更容易發(fā)作停止用藥，減低劑量、安定類藥物抗驚厥藥物、骨骼肌松弛藥（丹屈若林，dantrolene）及更換阿片類藥物均可能使發(fā)作停止肌陣攣發(fā)生最常見于使用哌替啶的病人（代謝產(chǎn)物去甲哌替啶蓄積所致），但12篇研究涉及到藥物包括：嗎啡（9篇）、Diamorphin(1篇）、Hydromorphone（3篇）、美散酮（1篇）、芬太尼（1篇）第27頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用-肌陣攣服用抗抑郁藥、抗嘔吐藥或非甾類消炎藥易觸發(fā)肌陣攣嗎啡代謝產(chǎn)物M3G在腦脊液和血漿中增高，或M3G/M6G增大，可能對疼痛異常和肌陣攣的發(fā)生有促進(jìn)作用羥考酮的肝酶誘導(dǎo)也可能增加嗎啡、芬太尼的代謝產(chǎn)物至中毒水平治療：安定類藥物或者苯妥因，丙泊酚，或減低藥物劑量第28頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用-瘙癢瘙癢是阿片類藥物偶見副作用，但常見于硬膜外和鞘內(nèi)給藥時機制未完全明了，但脊髓阿片受體激動可能與之有關(guān)；機制還可能涉及組胺釋放，阿片受體亞型刺激或其他原因。巨噬細(xì)胞釋放組胺見于使用嗎啡的病人，但芬太尼不引起組胺釋放，也導(dǎo)致瘙癢治療方法包括：抗組胺藥，苯海拉明是一線藥物，但導(dǎo)致鎮(zhèn)靜是其缺點；羥嗪和賽庚啶（cyproheptadine）少有鎮(zhèn)靜作用；納洛酮需認(rèn)真滴定劑量；其他方法包括：丙泊酚減低阿片類藥物劑量20%或更換阿片類藥物第29頁,共84頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用-呼吸抑制是潛在最嚴(yán)重的副作用，但數(shù)天到數(shù)周可耐受，長時期使用阿片類藥物尤其控緩釋藥物，發(fā)生需要治療的呼吸抑制（呼吸率<8次/分）治療包括：使用納洛酮、吸氧、強刺激等。使用納洛酮需注意劑量滴定和納洛酮作用時間短，通常首劑0.2-0.4mg，繼之5-10μg/kg/h。第30頁,共84頁，2024年2月25日，星期天三、非麻醉性藥物對乙酰氨基酚（名為撲熱息痛）：解熱鎮(zhèn)痛強，但抗炎弱，無明顯胃腸刺激。及通安第31頁,共84頁，2024年2月25日，星期天二、甾體類消炎藥物第32頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌

束狀帶：GCS/

氫化考的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

第33頁,共84頁，2024年2月25日，星期天一、糖皮質(zhì)激素的生理作用

第34頁,共84頁，2024年2月25日，星期天1.對糖代謝的影響促進(jìn)糖異生，對抗胰島素，減少外周組織對糖的利用；糖耐量減退

類固醇性糖尿病第35頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2.對蛋白質(zhì)代謝的影響肝臟對氨基酸的攝取增加，外周組織對氨基酸的攝取減少——抑制蛋白質(zhì)合成，促使蛋白質(zhì)分解，形成氮負(fù)平衡增加尿鈣排瀉

低蛋白血癥、皮膚變薄、肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙、骨質(zhì)疏松第36頁,共84頁，2024年2月25日，星期天3．對脂肪代謝的影響動員脂庫中脂肪分解阻礙脂肪細(xì)胞攝取葡萄糖，抑制脂肪合成血糖升高興奮胰島素分泌，促進(jìn)機體某些部位的脂肪合成；

脂肪異常分布，產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥的體態(tài)第37頁,共84頁，2024年2月25日，星期天4．對水鹽代謝的影響增加腎血流量和濾過率，對抗醛固酮和抗利尿激素

利尿作用；化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮有類似，因而有部分鹽皮質(zhì)激素的潴鈉排鉀作用

高血壓、低血鉀第38頁,共84頁，2024年2月25日，星期天5．對心血管系統(tǒng)的影響提高心肌收縮功能，加速傳導(dǎo)系統(tǒng)作用，抑制傳導(dǎo)組織的炎性反應(yīng)，增加小血管對兒茶酚胺的敏感性——改善微循環(huán)大劑量、長時間

使心肌發(fā)生退行性變和損害久用后使心肌收縮力下降第39頁,共84頁，2024年2月25日，星期天6.對消化系統(tǒng)的影響增加胃蛋白酶分泌，抑制成纖維細(xì)胞活力和粘液分泌

胃、十二指腸潰瘍形成，出血、穿孔第40頁,共84頁，2024年2月25日，星期天7．對血液系統(tǒng)的影響延長紅細(xì)胞壽命，抑制紅細(xì)胞被吞噬（↑）刺激骨髓造血，使中性粒細(xì)胞數(shù)量增加（↑）活躍巨核細(xì)胞，使血小板增高（↑）抑制骨髓嗜酸性粒細(xì)胞釋放（↓）抑制淋巴組織增生并溶解淋巴細(xì)胞，淋巴組織萎縮（↓）第41頁,共84頁，2024年2月25日，星期天8．對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響對下丘腦一垂體有抑制（負(fù)反饋）作用，CRH和ACTH減少，腎上腺皮質(zhì)分泌下降

腎上腺皮質(zhì)萎縮，應(yīng)激狀況易發(fā)生腎上腺危象第42頁,共84頁，2024年2月25日，星期天9．對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響阻止內(nèi)原性致熱原——對體溫調(diào)節(jié)中樞的作用使顱內(nèi)血管通透性降低——利于降低腦脊液壓力和減輕腦水腫海馬、杏仁核和大腦有激素的特異受體，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性

興奮、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神癥狀第43頁,共84頁，2024年2月25日，星期天10.對皮膚的影響皮膚創(chuàng)面不愈合痤瘡、毛囊炎皮膚變薄第44頁,共84頁，2024年2月25日，星期天二、糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用第45頁,共84頁，2024年2月25日，星期天（1）抗炎的機理增加血管張力，降低毛細(xì)血管的通透性。穩(wěn)定溶酶體膜。抑制炎癥過程中的酶系統(tǒng)。抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞趨向炎癥部位的聚集。抑制磷脂酶A2的活性；抑制炎癥細(xì)胞的合成；抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生。第46頁,共84頁，2024年2月25日，星期天（2）抗免疫作用

抑制巨噬細(xì)胞的吞噬作用；破壞參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞；減少免疫球蛋白的合成；抑制補體的活性，抑制變態(tài)反應(yīng)；延緩肥大細(xì)胞組胺的合成及貯量；抑制組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)的釋放；抑制白介素的合成與釋放。第47頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

（3）抗內(nèi)毒素作用GCS不直接拮抗或破壞細(xì)菌內(nèi)毒素；通過其促代謝作用改善機體的內(nèi)環(huán)境，迅速使毒血癥癥狀緩解。第48頁,共84頁，2024年2月25日，星期天（4）抗休克作用

抗炎、抗免疫和緩解毒血癥的作用；減少心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生；緩解內(nèi)臟小動脈痙攣；抑制血小板聚集；改善微循環(huán)，防止微血栓形成等；可用于各種休克的治療。第49頁,共84頁，2024年2月25日，星期天三、藥代動力學(xué)

1、吸收口服及注射均可吸收?？捎善つw、眼結(jié)膜等局部吸收?？傻乃膳c氫化考的松吸收快而完全，1-2小時血藥濃度可達(dá)高峰，一次服藥作用可維持8-12小時。注射時水溶劑吸收快，混懸劑吸收慢。第50頁,共84頁，2024年2月25日，星期天三、藥代動力學(xué)

2、代謝通過肝臟代謝，經(jīng)還原反應(yīng)，再與葡萄糖醛酸結(jié)合，由腎排出。人工合成的GCS因C1-2位上有雙鍵，不易被還原，活性較強，半衰期較長?？傻乃膳c強的松在肝臟內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和強的松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全的病人只宜應(yīng)用氫化可的松或強的松龍。

第51頁,共84頁，2024年2月25日，星期天三、藥代動力學(xué)

3、分布和排泄分布：分布廣泛，其靶細(xì)胞分布在肝、骨骼肌、肺、心、腎、胃和平滑肌等處。排泄：大部分從尿中排出，約90%以上在48小時內(nèi)出現(xiàn)于尿中，少數(shù)可經(jīng)腸道排泄。

第52頁,共84頁，2024年2月25日，星期天四.GCS的調(diào)節(jié)

GCS的分泌通過HPA軸控制。24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩1/4。第53頁,共84頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)類固醇每日給藥時間考慮到皮質(zhì)類固醇的分泌有生理節(jié)律，在早晨達(dá)到峰值因此應(yīng)在每日上午10：00左右給藥，對HPA軸的抑制作用達(dá)到最低

ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85第54頁,共84頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)類固醇應(yīng)用時間與強度劑量周期的選擇應(yīng)當(dāng)考慮皮質(zhì)類固醇激素的強度，通常情況下劑量選擇時需要考慮對HPA軸的抑制作用皮質(zhì)類固醇應(yīng)用時的相對強度口服間隔治療+日交替治療++每日早晨使用+++靜脈內(nèi)注射間期脈沖治療++++多日劑量使用+++++ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85第55頁,共84頁，2024年2月25日，星期天如何根據(jù)皮質(zhì)類固醇生物活性

進(jìn)行分組短效中效長效半衰期12小時12-36小時48小時氫化可的松強的松對氟米松可的松強的松龍倍他米松甲基強的松龍地塞米松曲安西龍PaulCreamer.Intra-articularcorticosteroidtreatmentinosteoarthritisCurrOpinOrthop2000,11:66-70.第56頁,共84頁，2024年2月25日，星期天藥物的相互作用抗驚厥藥物和利福平可促進(jìn)皮質(zhì)激素類藥物的代謝，從而降低其療效排鉀利尿劑

同時使用皮質(zhì)激素類藥物與排鉀利尿劑可加重低鉀血癥強心苷

同時使用皮質(zhì)激素類藥物與強心苷有增加與低鉀血癥有關(guān)的心律失常或洋地黃中毒的可能兩性霉素B

皮質(zhì)激素類藥物可促進(jìn)兩性霉素B所致的鉀流失

第57頁,共84頁，2024年2月25日，星期天五.不良反應(yīng)

長期大量應(yīng)用可引起：1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（醫(yī)源性Cushing綜合征）GCS過量所致物質(zhì)代謝與水鹽代謝紊亂的后果表現(xiàn)有：滿月臉、水牛背、痤瘡、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病，停藥后上述不良反應(yīng)自行消失，數(shù)月恢復(fù)正常。必要時可給予對癥治療，注意補鉀。在飲食方面采用低鹽、低糖、高蛋白飲食。第58頁,共84頁，2024年2月25日，星期天五.不良反應(yīng)

長期大量應(yīng)用可引起：2）誘發(fā)或加重感染GCS抑制機體防御功能，長期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染或使感染灶擴散。如誘發(fā)泌尿系感染，使原有結(jié)核灶擴散，惡化等。3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥用GCS刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，增加兒茶酚胺的縮血管作用而使胃循環(huán)障礙，誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍、消化道出血或穿孔，較少數(shù)病人可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。第59頁,共84頁，2024年2月25日，星期天五.不良反應(yīng)

長期大量應(yīng)用可引起：4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥長期應(yīng)用可引起高血壓和動脈粥樣硬化。5）蛋白質(zhì)鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥因GCS促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成及增加鈣磷排泄，可致骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮；GCS抑制成纖維細(xì)胞代謝，阻礙肉芽組織形成，延遲傷口愈合；GCS抑制生長因素分泌，可影響生長發(fā)育。第60頁,共84頁，2024年2月25日，星期天五.不良反應(yīng)

長期大量應(yīng)用可引起：6）眼部并發(fā)癥GCS使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的膠原囊腫脹，房水流通受阻，可使眼內(nèi)壓升高，以及引起白內(nèi)障等。7）其他：如精神失常，偶可致畸胎。8）長期全身或硬膜外應(yīng)用GCS可導(dǎo)致難治的硬膜外脂質(zhì)沉著。第61頁,共84頁，2024年2月25日，星期天五.不良反應(yīng)

停藥反應(yīng)

1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）：長期使用GCS，反饋引起下丘腦CRF和垂體前葉ACTH分泌減少，腎上腺皮質(zhì)萎縮，減量過快或突然停藥可引起醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全。少數(shù)病人停藥后遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、出血等），可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心嘔吐、低血壓、休克、低血糖、肌無力等，需及時搶救。第62頁,共84頁，2024年2月25日，星期天五.不良反應(yīng)

停藥反應(yīng)2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快，原有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重。與病人對GCS產(chǎn)生依賴或病情尚未完全控制有關(guān)。3）成癮反應(yīng)：減量太快或突然停藥可引起表現(xiàn)為疲乏不適，情緒消沉，有恐懼感和癥狀復(fù)發(fā)感，與病人精神和生理依賴有關(guān)。治療宜再用GCS，同時向病人解釋，減除其對日后減量或停藥的顧慮。第63頁,共84頁，2024年2月25日，星期天六、正確選擇適應(yīng)癥

明確病因病理

準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥是最大限度發(fā)揮GCS的治療作用最大限度避免不良反應(yīng)的

關(guān)鍵！第64頁,共84頁，2024年2月25日，星期天十、臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的注意事項細(xì)致觀察 全面分析 第65頁,共84頁，2024年2月25日，星期天注意事項（1）在全面掌握此類藥物的作用特點和不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的體質(zhì)和疾病的具體情況，正確選擇適應(yīng)癥，當(dāng)適應(yīng)癥與禁忌癥并存時，應(yīng)權(quán)衡利弊慎重決定；合理選擇藥物的劑型及給藥途徑，以提高療效，減輕不良反應(yīng)；劑量與療程應(yīng)因病人而異，強調(diào)GCS應(yīng)用的個體化；根據(jù)患者病情的變化，藥物的實際療效與出現(xiàn)的不良反應(yīng)而隨時調(diào)整劑量；第66頁,共84頁，2024年2月25日，星期天注意事項（2）在給藥方法上應(yīng)考慮到腎上腺皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性，進(jìn)一步減少副作用的發(fā)生率；聯(lián)合用藥時，應(yīng)詳盡了解各藥物成分之間的相互作用；酯類混懸劑均有一定的組織刺激性，局部用藥后1－2天內(nèi)可有疼痛加重，應(yīng)事先告訴病人；局部注射GCS必須熟知操作部位的解剖結(jié)構(gòu)，認(rèn)真確定穿刺位置及深度，細(xì)心觀察，防止各種并發(fā)癥的產(chǎn)生；第67頁,共84頁，2024年2月25日，星期天注意事項（3）應(yīng)用GCS的目標(biāo)無論是抗炎抗毒素還是鎮(zhèn)痛，關(guān)鍵的一點是，不管其療效如何顯著，GCS都是輔助治療藥物；甾體類藥物不能與非甾體類抗炎藥物混合應(yīng)用。第68頁,共84頁，2024年2月25日，星期天注意事項（4）排除慢性感染/機會感染的可能，使用前進(jìn)行胸片X光的檢查以及結(jié)核菌素皮試進(jìn)行糖耐量的檢測，檢測空腹血糖是否足夠完成治療，進(jìn)行定期血糖監(jiān)測，尤其長期治療前要考慮這個問題