糖尿病性神經(jīng)病變的防治

關(guān)于糖尿病性神經(jīng)病變的防治糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的多種病變的總稱，是糖尿病慢性并發(fā)癥中發(fā)病率最高的一種。其并發(fā)率過去統(tǒng)計認(rèn)為約5%。但肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及腦誘發(fā)電位的檢查發(fā)現(xiàn)早期、輕微神經(jīng)系統(tǒng)改變的發(fā)生率可高達(dá)92%-96%。第2頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病的神經(jīng)病變可以累及人體神經(jīng)系統(tǒng)的每個部分，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦和脊髓；周圍神經(jīng)系統(tǒng)的顱神經(jīng)，感覺、運動周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)等。但其中最常見的主要是周圍神經(jīng)病變和植物神經(jīng)病變兩類。

第3頁,共89頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制第4頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

多數(shù)認(rèn)為血糖過高是一個重要因素。起病初主要是與高血糖有關(guān)的代謝性神經(jīng)病，其次是血管性病變。但血糖的控制與神經(jīng)病情并不一致，說明存在其它因素。由于其臨床表現(xiàn)的多樣化，用單因素學(xué)說難以圓滿解釋。目前以多因素相互作用學(xué)說占優(yōu)勢。第5頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

Glucosecontrol

Durationofdiabetes

Damagetobloodvessels

Mechanicalinjurytonerves

Autoimmunefactors

Geneticsusceptibility

Lifestylefactors

Smoking、Diet

第6頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)在認(rèn)為主要與糖尿病引起的糖、脂肪、磷脂等代謝障礙及由于周圍神經(jīng)等的滋養(yǎng)血管的動脈硬化、中外膜肥厚、玻璃樣變性甚至閉塞等血管性障礙有關(guān)。致使神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘性變化，軸索膨脹變性、纖維化及運動終板腫瘤等。病變主要見于周圍神經(jīng)、后根，亦可見于興奮髓后索及肌肉。第7頁,共89頁，2024年2月25日，星期天可表現(xiàn)為節(jié)段性脫髓鞘的混合性損害，以軸索變性為主，細(xì)神經(jīng)纖維受累顯著。病程較久的慢性患者，有髓纖維明顯減少。神經(jīng)膜細(xì)胞內(nèi)類脂小體增多，其基底膜及神經(jīng)束膜增厚。可累及自主神經(jīng)，可見交感神經(jīng)鏈的節(jié)細(xì)胞增大、變性，有髓纖維數(shù)量減少，內(nèi)臟大神經(jīng)曾見節(jié)段性脫髓鞘。

第8頁,共89頁，2024年2月25日，星期天單神經(jīng)病或復(fù)發(fā)性單神經(jīng)病，包括近端糖尿病性神經(jīng)病、軀干神經(jīng)根病、上肢單神經(jīng)病、第Ⅲ腦神經(jīng)病等。為神經(jīng)的營養(yǎng)血管性病變，特別是小動脈和毛細(xì)血管的基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁內(nèi)有脂肪和多糖類沉積，致使管腔狹窄。第9頁,共89頁，2024年2月25日，星期天另外，血粘滯度增高，神經(jīng)的滋養(yǎng)血管易被纖維蛋白和血小板聚集物堵塞。尤其后一階段是髓磷脂纖維變性，與局部缺血有關(guān)。

糖尿病性肌萎縮主要為血管性因素?？赡苡捎诟腥?免疫性血管炎而致神經(jīng)纖維缺血后變性。

第10頁,共89頁，2024年2月25日，星期天慢性糖尿病產(chǎn)生神經(jīng)纖維、血管、間質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)膜鞘的結(jié)構(gòu)變化。軸突營養(yǎng)不良和變性、脫髓鞘，神經(jīng)纖維丟失嚴(yán)重，毛細(xì)血管病變，間質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)鞘膜囊增厚。多種因素相互作用下，在不同時期產(chǎn)生神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的紊亂。

第11頁,共89頁，2024年2月25日，星期天一般認(rèn)為，單神經(jīng)病變是由于神經(jīng)因缺血性梗塞所致。如曾在坐骨、股、閉孔神經(jīng)的近端發(fā)現(xiàn)有多發(fā)的微梗塞。近年來通過對糖尿病患者腓總神經(jīng)的研究，認(rèn)為多發(fā)性神經(jīng)病變亦是以缺血改變?yōu)椴±砘A(chǔ)的。缺血

第12頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

營養(yǎng)神經(jīng)的小血管改變：表現(xiàn)為毛細(xì)血管基底膜增厚，細(xì)小動脈硬化，血小板的聚集或纖維素的沉著物使微血管狹窄或閉塞，而致神經(jīng)發(fā)生缺血性病理改變。第13頁,共89頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)本身的改變：通常認(rèn)為雙側(cè)對稱性末梢神經(jīng)病變的病理特征為節(jié)段性脫髓鞘改變與雪旺細(xì)胞損害，而軸突損害較輕、較晚。多發(fā)性神經(jīng)病變的病理改變有瓦勒變性，局部的軸索腫脹。這些改變既影響粗的和細(xì)的有髓鞘纖維，也影響無髓鞘纖維。生化代謝異常第14頁,共89頁，2024年2月25日，星期天(1)ins↓→醛糖還原酶轉(zhuǎn)化葡萄糖為山梨醇和果糖大量堆積，滲透壓升高，神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘病變。

(2)肌醇缺乏。

(3)神經(jīng)脂質(zhì)代謝異常。

(4)低血糖。

(5)蛋白質(zhì)糖化(Glycosylationofprotein)等。

各假說現(xiàn)象并不互相排斥，除缺血性病變屬于糖尿病微血管病變外，其他現(xiàn)象多可由高血糖引起之一連串效應(yīng)解釋，統(tǒng)歸于代謝因素。

生化代謝異常第15頁,共89頁，2024年2月25日，星期天淋巴細(xì)胞對中樞和周圍神經(jīng)抗原敏感神經(jīng)細(xì)胞對外界壓迫異常敏感維生素缺乏第16頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

腦部缺乏特異的病變，主要是顱外血管和腦動脈，特別是基底動脈環(huán)發(fā)生動脈硬化。第17頁,共89頁，2024年2月25日，星期天■糖尿病性神經(jīng)病變分類及臨床表現(xiàn)第18頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共89頁，2024年2月25日，星期天疼痛覺植物神經(jīng)溫度覺運動振動位置覺觸覺/壓力第20頁,共89頁，2024年2月25日，星期天致病機制分類：則有以代謝異常為主之“多發(fā)性神經(jīng)病變”(Polyneuropathy)、以缺血為主之單一性神經(jīng)病變(Mononeuropathy)、以及以低血糖為主要機轉(zhuǎn)之運動神經(jīng)病變(Motorneurocpathy)。就組織病理分類：則又包括近端神經(jīng)軸病變、神經(jīng)原病變、遠(yuǎn)端神經(jīng)軸病變，以及髓鞘病變等。第21頁,共89頁，2024年2月25日，星期天(1)侵犯大纖維感覺神經(jīng)，會使病人手腳麻；而對震動的感覺會日漸不靈等。(2)侵犯小纖維感覺神經(jīng)。會使病人疼痛，尤其晚上癥狀會加??；對溫度的感覺會日漸喪失。(3)侵犯運動神經(jīng)，引起四肢小塊肌肉萎縮，屈、伸肌失衡，足部變形。(4)侵犯自律神經(jīng)，則使心跳加快，姿態(tài)性低血壓；腹脹、腹瀉、便秘、膀胱無力、陽萎，亦可使足部發(fā)生動靜脈分流，營養(yǎng)供應(yīng)不良而且汗腺失去功能，皮膚干裂容易感染。第22頁,共89頁，2024年2月25日，星期天另外臨床上尚可依有無癥狀分成四期(1)0期，無神經(jīng)病變；(2)1期，無癥狀神經(jīng)病變；(3)2期，有癥狀神經(jīng)病變；(4)3期，殘疾神經(jīng)病變(Disablingneuropathy)第23頁,共89頁，2024年2月25日，星期天糖尿病性神經(jīng)病變有多種分類方法?？蓮牟∽儾课?、神經(jīng)分布、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、解剖、病因、治療結(jié)果等方面來進(jìn)行分類。這些分類法雖無一致性，但大同小異，而分得太細(xì)似無必要。多數(shù)學(xué)者主張按病變部位和病變性質(zhì)分類較好。我們習(xí)慣于以下分類法：第24頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（1）對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：多為兩側(cè)對稱的遠(yuǎn)端感覺障礙，下肢比上肢明顯，是最常見的類型。

感覺性神經(jīng)病表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對稱的多發(fā)性神經(jīng)病，大多起病隱匿，自下向上進(jìn)展，下肢較重。周圍神經(jīng)系統(tǒng)：第25頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病理改變呈小纖維受累為主、大纖維受累為主或混合型3種型式。小纖維受累為主者，常有痛溫覺和自主神經(jīng)功能減弱，可在感覺障礙較嚴(yán)重的部位即趾骨、足跟、踝關(guān)節(jié)等處發(fā)生潰瘍，形成經(jīng)久難愈的“糖尿病足”，給患者造成極大的痛苦；有的患者趾關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變，形成Charcot關(guān)節(jié)。大纖維受累為主者，可表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、容易跌倒等感覺性共濟(jì)失調(diào)。

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○麻木型79.6%＞麻木—疼痛型14.8%＞疼痛型5.6%

○麻木型：麻、木、蟻走感、發(fā)冷燒灼樣、針刺癢

○疼痛型：自發(fā)性疼痛，閃電樣刀割樣疼痛，活動后加劇，夜間、撫摩加重

○體檢：手套襪子樣感覺障礙、四肢腱反射減弱、消失（尤踝反射）下肢震動覺障礙或消失，可有感覺性共濟(jì)失調(diào)（Romberg征陽性）

○受到高溫、低冷或刺傷等外界刺激時，反而沒有異常的感覺。下肢比上肢重，是最常見的類型。

★糖尿病感覺性多發(fā)性神經(jīng)?。旱?7頁,共89頁，2024年2月25日，星期天★糖尿病感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)?。焊杏X異常+四肢遠(yuǎn)端肌力減退及肌肉萎縮、腱反射消失或減弱、四肢震動覺和位置覺障礙?！锛毙曰騺喖毙赃\動型多發(fā)性神經(jīng)?。杭毙曰騺喖毙运闹h(yuǎn)端肌力減退及肌肉萎縮，感覺異常較輕第28頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

（2）非對稱性多發(fā)性單神經(jīng)病變：侵犯肢體近端，以運動障礙為主。一般較急，神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常突然疼痛、肌力減退，全身無力，肌肉萎縮多在6個月內(nèi)恢復(fù)下肢以坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)多見上肢以臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)為多見Dupuytren?。ㄊ植筷P(guān)節(jié)活動受累、屈肌腱鞘炎、腕管綜合征）顱神經(jīng)病變；單側(cè)動眼神經(jīng)最多，外展、面、三叉多見，可復(fù)發(fā)，視覺誘發(fā)電位潛伏期延遲發(fā)現(xiàn)隱匿視神經(jīng)病變第29頁,共89頁，2024年2月25日，星期天肌萎縮多見于手、足小肌肉和大腿肌第30頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

（3）顱神經(jīng)病變：臨床可見眼肌麻痹，發(fā)病急，預(yù)后較好。顱神經(jīng)病變，較為少見，臨床可見眼肌麻痹，其中動眼神經(jīng)不全麻痹最常見，一般在6~12周左右癥狀可逐漸減輕或緩解。有自發(fā)緩解趨向第31頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

（4）植物神經(jīng)病變（又稱自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變）：包括心血管系運動障礙、胃腸系功能紊亂、泌尿生殖系功能及皮膚組織排汗功能異常等。包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，出現(xiàn)的臨床癥狀很多，第32頁,共89頁，2024年2月25日，星期天*胃輕癱：表現(xiàn)進(jìn)食后食物不往下走，儲留在胃中的時間較長。迷走神經(jīng)對消化道的調(diào)節(jié)功能減弱，可引起食道蠕動和胃排空能力減弱，表現(xiàn)為上腹不適、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。由于膽囊收縮功能減弱，易發(fā)生膽石癥、膽囊炎；

胃腸系功能紊亂第33頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

*體位低血壓：表現(xiàn)從平臥、坐位或蹲位站立時，頭暈，此時測量血壓明顯降低，嚴(yán)重時可于站立時刻暈倒。由于交感縮血管神經(jīng)變性，站立時竇弓反射減弱，心率增加不明顯，不能調(diào)節(jié)動脈壓的明顯降低，發(fā)生體位性低血壓。嚴(yán)重者產(chǎn)生頭暈、黑朦、暈厥等癥狀。

*對冷刺激感受閾降低，血管持續(xù)痙攣。

*皮膚表面血管動靜脈分流使皮膚溫度升高，肢體遠(yuǎn)端缺血，增加跗骨骨質(zhì)吸收心血管系運動障礙第34頁,共89頁，2024年2月25日，星期天心臟植物神經(jīng)改變：心率調(diào)節(jié)反應(yīng)表現(xiàn)活動、深呼吸時對心率的調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱，甚至完全性心臟失神經(jīng)，心電圖的心率在平臥和站立時的明顯變化，以及心率在呼氣和吸氣時的明顯差異。靜息時持續(xù)心動過速、心搏間距延長等心血管植物神經(jīng)功能失常，患者在心率固定，故應(yīng)限制活動；

心血管系運動障礙第35頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

出汗異常：可有下肢無汗而頭、手、軀干大量出汗，吃飯時明顯，即所謂的“味覺性出汗”(gustatorysweating)；心血管系運動障礙第36頁,共89頁，2024年2月25日，星期天泌尿生殖系統(tǒng)的異常如尿意減弱、排尿次數(shù)減少、膀胱容量增大，形成低張力性膀胱，排尿困難，易發(fā)生尿路感染和腎功能障礙；男性患者常見陽痿、逆行射精等性功能障礙。*尿儲留：表現(xiàn)排尿困難，以至排尿能力的喪失。第37頁,共89頁，2024年2月25日，星期天瞳孔與淚腺分泌障礙：瞳孔面積變小、光反應(yīng)遲鈍、散大延遲、對光反應(yīng)潛伏期延長是糖尿病神經(jīng)病變的早期指標(biāo)。眼功能障礙第38頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（1）脊髓病變；包括脊髓性共濟(jì)失調(diào)、脊髓軟化、脊髓性肌肉萎縮等。糖尿病引起的脊髓病變較為少見。類似慢性脊髓灰質(zhì)炎的脊髓前角細(xì)胞損害，脊髓癆樣（稱假性脊髓癆）后根、后柱損害，及與亞急性脊髓聯(lián)合變性相似的后索及側(cè)索變性。這些改變多認(rèn)為系糖尿病性血管引起的持續(xù)性脊髓供血不足所致。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)第39頁,共89頁，2024年2月25日，星期天步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感、閉眼和黑暗中不敢走路糖尿病性肌萎縮側(cè)索硬化癥：上肢遠(yuǎn)端肌萎縮、全身肉跳、腱反射亢進(jìn)，病情進(jìn)展緩慢（與變性病中肌萎縮側(cè)索硬化癥區(qū)別），肌電圖檢查肌纖維顫動，巨大電位等肌肉失神經(jīng)支配等表現(xiàn)，H反射消失、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度延長，第40頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

（2）腦部病變：糖尿病性腦病與動脈硬化有密切關(guān)系；急性腦變多見于糖尿病昏迷（酮癥酸中毒、高滲昏迷、低血糖昏迷）慢性腦部病變大多伴有腦動脈硬化。缺血性腦血管病比出血性腦血管病更多見。基底節(jié)區(qū)、枕葉、橋腦

中樞神經(jīng)系統(tǒng)第41頁,共89頁，2024年2月25日，星期天糖尿病時引起腦病的原因甚多，可因血糖過高，血液高凝、高粘脂肪代謝障礙，加速血管的硬化，表現(xiàn)頭痛、無力、體力和腦力易疲勞、興奮、情緒不穩(wěn)等癥狀，長期未經(jīng)適當(dāng)治療可致記憶力減退、精神衰退，還可發(fā)生高滲性昏迷、酮中毒性昏迷及低血糖性昏迷。此外也可因糖尿病性血管病變，并發(fā)腦血栓形成，尤其是多發(fā)性腔隙性腦梗塞和癡呆。第42頁,共89頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病變是糖尿病足的重要原因，導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍（糖尿病神經(jīng)性失能評分）振動閾值（在第一趾頂端使用120Hz音叉）正常0

不正常1溫度覺正常0

不正常1針刺覺正常0

不正常1跟腱反射存在0

存在伴增強1

消失2雙足≥6分預(yù)示足潰瘍，年發(fā)生率6.3%，＜6分，年發(fā)生率1.1%第43頁,共89頁，2024年2月25日，星期天常見于40歲以上的血糖未能很好控制的病程較長的病人，但與血糖水平、病程長短、糖尿病治療等不一定平行，可能作為首發(fā)癥狀。周圍神經(jīng)病變＞中樞神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變中：多發(fā)＞單發(fā)第44頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

診斷第45頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

青少年和新診斷的糖尿病患者，其神經(jīng)并發(fā)癥少于久病者，病程＞25年者，約半數(shù)伴發(fā)周圍神經(jīng)病。DN的3年生存率約為53%。第46頁,共89頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)，臨床有糖尿病基礎(chǔ)，存在周圍神經(jīng)損害的癥狀、體征或電生理檢測的異常(即亞臨床DN)，并排除其它原因引起的肢體麻木、無力、疼痛。第47頁,共89頁，2024年2月25日，星期天WHOPNTF1、肯定有糖尿病，2、四肢至少在雙下肢有持續(xù)存在的疼痛和/或感覺障礙3、雙腳拇趾或至少有一腳拇趾的振動覺異常4、雙踝反射消失5、主側(cè)SSNC低于正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差。第48頁,共89頁，2024年2月25日，星期天診斷皮膚感覺神經(jīng)反射音叉震動感覺檢查(Vibrationperceptionthreshold，VPT)，代表大纖維感覺神經(jīng)，與糖尿病足部潰瘍發(fā)生率有密切關(guān)系。立臥位血壓變化植物神經(jīng)心電圖(Cardiovascularreflextest。CVR)，測量心跳變異與血壓改變?yōu)橹鳌?1)心臟血管反射試驗(2)表皮微循環(huán)反射試驗(Microvas_Cularreflextest，MVR)。重復(fù)性高簡單可靠肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定：感覺與運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NerveCon_ductionvelocity，NCV)，重復(fù)性最高，但與臨床相關(guān)性低。第49頁,共89頁，2024年2月25日，星期天溫差試驗(Thermaldiscriminationtest，TDT)，測試小纖維感受神經(jīng)，與痛感之神經(jīng)病變有關(guān)。最近利用復(fù)式動作電位反應(yīng)，尤其是內(nèi)側(cè)足部感覺動作電位(Medialplantarsen_soryactionpotential，MPSAP)極受重視，可能早期診斷糖尿病神經(jīng)病變，及做為治療之指標(biāo)腓腸神經(jīng)活檢：病理學(xué)檢查對臨床癥狀不典型的神經(jīng)病，有鑒別診斷意義血管彩超第50頁,共89頁，2024年2月25日，星期天DN的鑒別診斷第51頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

在惡性腫瘤的發(fā)病率為1％~5％，其中肺癌、淋巴瘤和胃癌的發(fā)病率分別為5.3％、3.9％和2.8％。臨床類型：a.運動神經(jīng)病：可有ESR增快，CSF蛋白>0.75g/L，常見于肺癌、腎癌和淋巴瘤；b.亞急性感覺神經(jīng)?。?0％以上為小細(xì)胞肺癌所致；c.自主神經(jīng)?。?8％的患者有各種自主神經(jīng)癥狀；d.感覺運動神經(jīng)?。杭s占癌性神經(jīng)病的1/5。慢性或復(fù)發(fā)性者見于肺癌所致軸索神經(jīng)病變，淋巴瘤所致脫髓鞘神經(jīng)病變，前列腺癌和胃癌所致的伴有血管炎的多發(fā)性神經(jīng)病。癌性周圍神經(jīng)病第53頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

曾稱為“良性淋巴肉芽腫病”或Boeck病，為多系統(tǒng)病變。83％的病灶發(fā)生于肺部和縱隔淋巴結(jié)。尸檢證實，累及周圍神經(jīng)者5％~15％。20％~40％的患者起病隱匿，神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者中50％出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)面癱，60％的患者有顱底腦膜受累所致的腦積水和多腦神經(jīng)損害的體征。CSF壓力增高，細(xì)胞數(shù)和蛋白定量均有增高。頭顱CT、MRI檢查、結(jié)節(jié)病抗原試驗（Kveim試驗）陽性、血管緊張素酶（ACE）增高，有助于確診。結(jié)節(jié)病第54頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

SLE是由于自身抗體和免疫復(fù)合物導(dǎo)致的多系統(tǒng)病變，90％為女性，多累及腎臟、皮膚、關(guān)節(jié)、心臟和肝臟，其中約50％累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹和多發(fā)性周圍神經(jīng)病等。CSF為淋巴細(xì)胞輕度增高，蛋白可輕度增高，50％的有寡克隆區(qū)帶陽性。SLE患者腦內(nèi)多有血管病變和損害周圍神經(jīng)。主要為小動脈和微動脈受累，光鏡下可見玻璃樣變性、血管周圍炎性侵潤以及內(nèi)膜增厚，血管壁壞死和纖維素沉積，血管腔內(nèi)有血小板和纖維蛋白血栓。一些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征有自發(fā)性緩解，提示血管病變所致的缺血是可逆性的，并非永久性的損害。免疫異常在發(fā)病機制中起著重要作用。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）第55頁,共89頁，2024年2月25日，星期天又稱干燥綜合征或干燥性角膜結(jié)膜炎。約有10％~20％的患者出現(xiàn)全身性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為中等程度受累的對稱性感覺或感覺運動神經(jīng)病，少數(shù)患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)受累，可伴有腕管綜合征和三叉感覺神經(jīng)病。

Sjogrens綜合征第56頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

系指一類由于供給周圍神經(jīng)的血管病變而導(dǎo)致的缺血性神經(jīng)病。通常供給周圍神經(jīng)的血管構(gòu)成網(wǎng)狀，血液供應(yīng)豐富，較中樞神經(jīng)具有更高的抗缺血能力。常見于結(jié)節(jié)性多動脈炎、TTP、SLE、伯格病（Buerger病或閉塞性血栓性脈管炎）、淀粉樣變性、動脈粥樣硬化、糖尿病、機械性壓迫等。50%～88%有感覺性周圍神經(jīng)病。由于病因、病程、病情嚴(yán)重程度、累及范圍不同，故臨床表現(xiàn)也有較大的差別。神經(jīng)活檢可見神經(jīng)纖維的丟失與血管灌流區(qū)有關(guān)。在慢性閉塞性血管病患者中，可累及單神經(jīng)、多發(fā)單神經(jīng)或多發(fā)性神經(jīng)病，可只累及脊神經(jīng)或（和）腦神經(jīng)；以遠(yuǎn)端或近端為主，可對稱或不對稱或某些肌群為主；多發(fā)性神經(jīng)病常伴自主神經(jīng)受累。其共同特點是臨床病情與神經(jīng)缺血嚴(yán)重程度、累及范圍具有平行關(guān)系。血管源性神經(jīng)病第57頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

主要特征為P-多發(fā)性神經(jīng)病，O-臟器腫大，E-內(nèi)分泌病、M-蛋白和S-皮膚改變，集英文首字母，稱為POEMS綜合征。病因尚未完全明了。可能是由漿細(xì)胞產(chǎn)生異常免疫球蛋白血癥導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。主要與首先以多發(fā)性周圍神經(jīng)病(PNP)發(fā)病者相鑒別。以感覺-運動型神經(jīng)病突出，下肢受累較上肢早且重，左右可不對稱。常有CFS壓力升高，視乳頭水腫，大部分有自主神經(jīng)功能受損。肌電圖呈神經(jīng)性損害，運動、感覺傳導(dǎo)速度早期可以減慢。腓腸神經(jīng)活檢，早期可見脫髓鞘，晚期軸索變性。若出現(xiàn)臟器腫大、內(nèi)分泌異常（高血糖也常見）、M蛋白和骨髓漿細(xì)胞增生、低熱、血沉快、體重下降、下肢水腫、杵狀指及白甲，以及滲出性胸腹水、心包積液（三腔積液），則診斷不難POEMS綜合征（Crow-Fukase綜合征）第58頁,共89頁，2024年2月25日，星期天治療第59頁,共89頁，2024年2月25日，星期天ManagementofNeuropathyOnceneuropathyisdiagnosed,therapycanthenbeinstitutedwiththegoalofbothamelioratingsymptomsandpreventingtheprogressionofneuropathy.Successfulmanagementofthesesyndromesmustbegearedtotheindividualpathogenicprocesses.第60頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共89頁，2024年2月25日，星期天是治療本癥的基本原則。近年國外運用胰島素泵嚴(yán)格控制血糖對神經(jīng)病變的防治已獲較好的療效。

TheDCCTresearchGroupreportedsignificanteffectsofintensiveinsulintherapyonpreventionofneuropathy.

(1)嚴(yán)格控制糖尿病第62頁,共89頁，2024年2月25日，星期天控制好糖尿病，延緩神經(jīng)病變的進(jìn)展

胰島素強化治療

血糖降低過快胰島素性神經(jīng)炎

第63頁,共89頁，2024年2月25日，星期天：Thiswasastepwise,progressivestudythatinvolvedtreatmentoftype2diabetespatients,withhypotensivedrugs,includingACEinhibitors,Ca2+channelantagonists,hypoglycemicagents,aspirin,hypolipidemicagents,andantioxidants.Thesefindingsarguestronglyforthemultifactorialnatureofneuropathyandfortheneedtoaddressthemultiplemetabolicabnormalities.（2）多因素綜合干預(yù)治療第64頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（3）改善血液循環(huán)抗凝劑藻酸雙酯鈉、尿激酶、蝮蛇抗栓酶

鈣拮抗劑尼莫地平、654-2、立其丁、凱時培達(dá)第65頁,共89頁，2024年2月25日，星期天以往多年試用大量多種B族維生素包括B1、B2、B6、B12及復(fù)合維生素B大都無效。

近年多選用下列藥物治療：

醛糖還原酶抑制劑、

肌醇2-3g/d、甲基B12

（4）代謝療法第66頁,共89頁，2024年2月25日，星期天使用蛋白質(zhì)糖化之抑制物，如Aminoguanidine氨基胍。

PKC之類似劑。

γ-Linolenicacid(GIA)亞油酸。

Alpha-lipoicacid

Humanintravenousimmunoglobulin(IVIg)

神經(jīng)鞘營養(yǎng)素。如Ganglioside第67頁,共89頁，2024年2月25日，星期天Aminoguanidine氨基胍Animalstudiesusingaminoguanidine,aninhibitoroftheformationofadvancedglycosylationendproducts(AGEs),showimprovementinnerveconductionvelocityinstreptozotocin-inducedDNinrats.Controlledclinicaltrialstodetermineitsefficacyinhumans(72;73)havebeendiscontinuedbecauseoftoxicity.Thereare,however,successorstoaminoguanidinethatholdpromiseforthisapproach(74).第68頁,共89頁，2024年2月25日，星期天①物理療法。針對麻木及疼痛，可采用溫水浴、溫?zé)岑煼?、按摩、針灸治療，可有一定療效?/p>

(5)對癥治療第69頁,共89頁，2024年2月25日，星期天②鎮(zhèn)痛劑。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英納、氟奮乃靜、阿密替林、卡馬西平等。第70頁,共89頁，2024年2月25日，星期天clonidinelidocaineTramadol

Gabapentin加巴噴丁dextromethorphan.右美沙芬phenytoin-Transcutaneousnervestimulation-calcitonin第71頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

☆Patientsmustbeinstructedonfootcarewithdailyfootinspection

☆Theymusthaveamirrorinthebathroomforinspectionofthesolesofthefeet

☆Providingpatientswithamonofilamentforself-testingreducesulcers

ManagementofSmallFiberNeuropathies第72頁,共89頁，2024年2月25日，星期天☆A(yù)lldiabeticpatientsshouldwearpaddedsocks

Shoesmustfitwellwithadequatesupportandmustbeinspectedforthepresenceofforeignbodies(e.g.nails,pins,teethetc)beforedonningi.e.examinethefeetandtheshoesdaily.

第73頁,共89頁，2024年2月25日，星期天☆Patientsmustexercisecarewithexposuretoheat(nofallingasleepinfrontoffires)

☆Emollientcreamsshouldbeusedforthedryingandcracking

☆A(yù)fterbathingfeetshouldbethoroughlydriedandpowderedbetweenthetoes.

☆Nailsshouldbecuttransversely,preferablybyapodiatrist

第74頁,共89頁，2024年2月25日，星期天☆Patientswithlargefiberneuropathiesareincoordinateandataxic.Asaresult,theyaremorelikelytofallthannon-neuropathicage-matchedpeople.Ithasrecentlybeendemonstratedthathighintensitystrengthtraininginolderpeopleincreasesmusclestrengthinavarietyofmuscles.Moreimportantly,thestrengthtrainingresultedinimprovedcoordinationandbalancequantifiablewithbackwardtandemwalking.Thusitisvitaltoembarkonaprogramofstrengthtrainingandimprovementofbalance.

ManagementofLargeFiberNeuropathies

第75頁,共89頁，2024年2月25日，星期天Orthoticsshouldbefittedwithpropershoesforthedeformities

TendonlengtheningforAchillestendonshortening

Bisphophonatesmaybegivenforosteopenia

Surgicalreconstructionandfulllengthcastingasnecessary

第76頁,共89頁，2024年2月25日，星期天③止瀉劑。鞣酸蛋白、次碳酸鉍、中藥健脾溫腎止瀉劑。針灸治療對糖尿病性腹瀉療效較好。第77頁,共89頁，2024年2月25日，星期天④神經(jīng)源性膀胱?？稍囉脨u骨上按摩，每3～4小時鼓勵自動小便；較重者給氨甲酰膽堿

0.25mg，皮下注射，有一定療效；必要時應(yīng)留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗。第78頁,共89頁，2024年2月25日，星期天⑤胃腸低張狀態(tài)可予胃復(fù)安5～10mg，每日3～4次。⑥體位性低血壓可予9α-氟氫化可的松0.1～0.3mg，每日一次，起床或起立時應(yīng)緩慢進(jìn)行。第79頁,共89頁，2024年2月25日，星期天⑦陽痿?？杉∽⒔q毛膜促性腺激素或睪酮，中藥補腎劑有一定療效。第80頁,共89頁，2024年2月25日，星期天注意糖尿病足的護(hù)理與預(yù)防！第81頁,共89頁，2024年2月25日，星期天醛糖還原酶抑制劑（如Sorbinil），神經(jīng)節(jié)苷酯類藥物（如康絡(luò)素），有利于神經(jīng)病變的恢復(fù)。第82頁,共89頁，2024年2月25日，星期天糖尿病性神經(jīng)病變的治療較為棘手，應(yīng)強調(diào)早期控制血糖消除病因。一些神經(jīng)癥狀可以通過治療逐步減輕，緩解，直至痊愈。第83頁,共89頁，2024年2月25日，星期天ClinicalstatusDrugDosageSideeffectsOrtho